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1、.12.14感染性疾病科护理查房 感染性疾病科护理查房 2022.12.14 一、基本资料 患者，黎冬冬，男，40岁，主诉：“腹胀尿黄6月，腹痛1周，呕血黑便1天”于2022.11.5入院。 病程中无返酸、嗳气，无心悸、胸闷、头晕，无牙龈及鼻出血，无皮肤瘙痒，无行为异样，近期体重稍减轻，睡眠一般。 查体：神志清晰，精神萎靡，慢肝面容，中度贫血貌。步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜、巩膜黄染，皮肤弹性可，浅表淋巴结未触及肿大，胸部多见多枚蜘蛛痣，腹部膨隆，全腹压痛，中上腹压痛明显。肠鸣音活跃，双下肢轻度水肿。 协助检查：入院后急查血常规：白细胞27.3*109/L，红细胞1.87*1012/L，血
2、红蛋白69g/L 肝功能：总胆红素78.7ummol/L，总蛋白55.1g/L，白蛋白20.8g/L，谷丙、谷草转氨酶116/168u/L 肾功能：肌酐220.2ummol/L，尿素氮27.6mmol/L,尿酸579.6ummol/L 电解质：钾5.9mmol/L，钠124mmol/L,氯91mmol/L,钙2.08mmol/L 凝血功能：凝血酶原时间43.9S，活化部分凝血活酶时间80.45S 大便：柏油样便，OB（3+） 个人史：有长期饮酒史，量不详。 既往史：有慢性乙型肝炎10余年，未正规随访及治疗。其母亲也有乙肝病史。 初步诊断：1.急性上消化道出血食管胃底静脉曲张裂开。2.慢加急肝衰
3、竭 3.乙肝肝硬化（失代偿期） 4.自发性腹膜炎 病情评估：患者为乙肝肝硬化（失代偿期），提示合并自发性腹膜炎、上消化道出血，病情重，预后极差。 整治安排：1.完善相关检查（肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能、腹水常规+生化等等） 2.禁食水 3.予以抑酸爱护胃黏膜、止血、抗感染、降门脉压、保肝降酶退黄、利尿输血等对症治疗（用药有奥美拉唑、天晴甘美、复达欣、生长抑素、促肝细胞生长素等 二、护理体检：体温36，脉搏96次/L，呼吸20次/L，血压120/60mmHg,神志清晰贫血貌，步入病房，全身皮肤黏膜、巩膜黄染，腹部膨隆，胸部见蜘蛛痣，双下肢水肿。 三、病情改变：11.6 呕暗红色液体伴血凝
4、块4次，量约580ml，黑色糊状便约150ml，伴全身乏力头晕。予以O型红细胞悬液2u、血浆200ml，自备人血白蛋白10g输入。 11.10 腹痛缓解，乏力减轻，无呕血黑便，大便褐色糊状。考虑出血停止，停生长抑素泵入，奥美拉唑减量。 11.15 患者出现轻度性格变更，欣快感，定向力差，回答不切题，扑翼样震颤（+），予以保留导尿吸氧抗肝昏迷降颅压治疗（用药有精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸、甘露醇）乳果糖灌肠 11.18 再次出现柏油样便，无心悸头晕症状，予以禁食水，生长抑素降门脉压力治疗 11.23 再次出现肝性脑病前驱症状，经抗肝昏迷治疗后症状未缓解，出现昏睡状态，双眼注视，光反射迟钝，脉搏细速律齐
5、110次/分，医嘱下病重，接着抗肝昏迷治疗 11.27 神志清晰，精神差，食欲睡眠腹胀乏力稍改善，停病重 12.8 再次出现肝性脑病前驱症状，予以抗肝昏迷治疗，复查肝功能:总胆红素337.2ummol/L，总蛋白56.26g，白蛋白31.13g，谷丙谷草转氨酶39/56u/L，肾功能肌酐108ummol/L,尿素氮13.54mmol/L，电解质钾5.46mmol/L，钠122.8mmol/L，氯95.6mmol/L,钙1.10mmol/L，血常规白细胞14.98*109/L，红细胞2.07*1012/L血小板146*109，血红蛋白67g/L，凝血功能，凝血酶原时间24.10S/L，活化部分凝
6、血活酶时间57.7S 12.12至今 神志清晰，精神差，反应迟钝，全身皮肤粘膜巩膜重度黄染，腹 部膨隆，遵医嘱接着保肝降酶退黄，抗肝昏迷治疗 四、护理诊断： 1.血容量不足：与上消化道大出血有关 2.养分失调：低于机体须要量，与肝功能减退，引起食欲减退，消化和汲取障碍有 关 3.舒适的变更(腹痛):：与腹腔感染自发性腹膜炎有关。 4.意识障碍：与血氨增高干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。 5.体液过多（腹水）：与肝功能减退，门脉高压引起钠水储留有关 6.活动无耐力：与肝功能减退大量腹水有关。 7.高热：与腹腔感染及反复插导尿管有关 8.有皮肤完整性受损的危急：与养分不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、
7、长期卧床有关 9.排尿障碍（尿失禁）：与肝性脑病有关 10.照看者角色惊慌，与病人意识障碍、经济负担过重有关 11.预感性悲伤：与病人知道疾病的预后有关 五、护理安排： 做好心理护理 保证病人平安，防止坠床，避开压疮 保证病人合理饮食 做好皮肤护理 严密视察病情改变，发觉问题及异样刚好通知医生协作抢救 六、护理目标 难受减轻，身体舒适感增加 焦虑减轻 腹水削减 保证养分 腹胀乏力症状改善 皮肤完整 七、相关护理措施 1.活动性出血时应禁食，病情好转后赐予清淡易消化软食。 2.马上建立静脉通路，协作医生精确实施输血、补液、止血治疗 。视察治疗效果 和不良反应。赐予静脉补充养分，长期输注血浆和人血
8、白蛋白，以提高血浆胶体渗透压，补充白蛋白及凝血因子，促进腹水消退 3.腹痛明显时赐予心理劝慰分散留意力，必要时赐予止痛剂 4.肯定卧床休息，大量腹水时可实行半卧位，抬高下肢，减轻水肿 5.精确记录24小时尿量，定期测腹围、体重 6.亲密视察病情，监测生命体征及神志改变 7.遵医嘱赐予利尿剂并视察利尿效果 8.定期复查肝肾功能电解质，刚好发觉并订正水电解质酸碱平衡紊乱 9.保持大便通畅，赐予乳果糖口服及灌肠，以削减肠内毒物的生成和汲取，削减肝性脑病的发生 10.做好心理护理，与病人多沟通沟通，建立良好的护患关系，减轻患者恐惊焦虑心理。 八、护理评价： 出血基本停止 腹痛缓解 无坠床压疮 腹水削减
9、 九、健康指导 1.疾病学问指导：讲解疾病相关学问，分析和消退不利于个人和家庭应对的各种因素，把治疗安排落实到日常生活中，帮助病人及家属驾驭自我护理的有关学问。 2.一般学问指导：失代偿期出血病人，应肯定卧床休息，保证足够的睡眠，出血时应禁食，出血好转后赐予清淡易消化无渣饮食，避开干硬、刺激、粗糙食物，出现肝性脑病限制蛋白质摄入，选择植物蛋白，例如豆制品。保持大便通畅 3.皮肤护理：病人因皮肤干燥、水肿、黄胆加深，出现皮肤瘙痒，以及长期卧床等因素，易发生皮肤破损好继发感染。应勤擦洗避开水温过高，勿运用刺激性皂类和沐浴液。勤翻身，保证养分摄入，避开局部长期受压，削减压疮形成。 4.用药指导：按医
10、嘱用药，向病人具体介绍所用药物的名称、剂量、作用和方法，教会病人视察药物疗效和不良反应，勿私自滥用药物而加重肝脏负担，影响疗效。定期随访。 5.照看者指导：指导家属理解和关切病人，赐予精神支持和生活照看，细心视察，刚好识别病情变换，如出现肝性脑病前驱症状或消化道出血时，及早就医。 九、相关学问：肝衰竭 定义：肝衰竭是多种因素引起的严峻肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严峻障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 病因： 在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是 药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。在欧美
11、国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭 的主要缘由；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病 分类： 依据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15d26周内
12、出现肝衰竭症候群；慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿 分期 依据临床表现的严峻程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。 1早期 （1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严峻消化道症状。（2）黄疸进行性加深（血清总胆红素171mol/L或每日上升17.1mol/L）。（3）有出血倾向，30%凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）40%。（4）未出现肝性脑病或明显腹水。 2中期：在肝衰竭早
13、期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。 （1）出现度以下肝性脑病和(或)明显腹水。 （2）出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20%PTA30%。 3晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者。 （1）有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严峻感染和难以订正的电解质紊乱等。 （2）出现度以上肝性脑病。 内科综合治疗 目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因实行相应的综合治疗措施，并主动防治各种并发症。 1.一般支持治疗 （1）卧床休息，削减体力消耗，减轻肝脏负担。 （2）加强病情监护。 （3）高碳水化合物、低脂
14、、适量蛋白质饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6272千焦耳（1500千卡）以上总热量。 （4）主动订正低蛋白血症，补充白蛋白或簇新血浆，并酌情补充凝血因子。 （5）留意订正水电解质及酸碱平衡紊乱，特殊要留意订正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。 （6）留意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生。 2.针对病因和发病机制的治疗 （1）针对病因治疗或特异性治疗：对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情运用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等，但应留意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。 对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物；
15、 （2）免疫调整治疗：目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同看法。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（严峻酒精性肝炎）等是其适应证。其他缘由所致的肝衰竭早期，若病情发展快速且无严峻感染、出血等并发症者，可酌情运用。为调整肝衰竭患者机体的免疫功能、削减感染等并发症，可酌情运用胸腺素1等免疫调整剂。 （3）促肝细胞生长治疗：为削减肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情运用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物，但疗效尚需进一步确认。 （4）其他治疗：可应用肠道微生态调整剂、乳果糖或拉克替醇，以削减肠道细菌易位或内毒素血症；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和还原
16、型谷胱甘肽等治疗。 3.防治并发症 （1）肝性脑病： 去除诱因，如严峻感染、出血及电解质紊乱等。 限制蛋白质饮食。 应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，削减肠源性毒素汲取 。 视患者的电解质和酸碱平衡状况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物。 酌情运用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以订正氨基酸失衡。 人工肝支持治疗。 （2）脑水肿： 有颅内压增高者，赐予高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用； 襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替运用； 人工肝支持治疗。 （3）肝肾综合征：大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入；限制液体
17、入量，24h总入量不超过尿量加500700ml；肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素（terliprein）等药物，但急性肝衰竭患者慎用特利加压素，以免因脑血流量增加而加重脑水肿；人工肝支持治疗。 （4）感染：肝衰竭患者简单合并感染，常见缘由是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等。肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等。感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。一旦出现感染，应首先依据阅历用药，选用强效抗菌素或联合应用抗菌素，同时可加服微生态调整剂。尽可能在应用抗菌素前
18、进行病原体分别及药敏试验，并依据药敏试验结果调整用药。同时留意防治二重感染。 （5）出血：对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可运用垂体后叶素（或联合应用硝酸酯类药物）；可用三腔管压迫止血；或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗止血。内科保守治疗无效时，可急诊手术治疗。对充满性血管内凝血患者，可赐予簇新血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著削减者可输注血小板，可酌情赐予小剂量低分子肝素或一般肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。 4.人工肝支持治疗 人工肝是指通过体外的机械、物理化学或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改
19、善内环境，短暂替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法 5.肝移植 肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段。肝移植有多种手术方式，本指南指的是同种异体原位肝移植。 .12.14感染性疾病科护理查房 感染性疾病科医院感染管理 感染性疾病科相关制度 感染性疾病科培训小结 感染性疾病科 述 职 感染性疾病科科岗位职责 感染性疾病科消毒隔离制度 感染性疾病科消毒隔离制度 感染性疾病科终末消毒制度 感染性疾病科工作总结 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第15页 共15页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页