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1、,移植,执教教师：XXX,概述,传说春秋战国名医扁鹊将两个阴盛和阳盛的病人互换了心脏，恢复了阴阳平衡1912年法国Carrel首创血管直接吻合技术并完成心脏移植动物试验，获诺贝尔奖。1954年美国Murray在同卵双生姐妹之间进行肾移植获得成功，获得了1990年诺贝尔医学奖。,2/48,概述,60年代第一代免疫抑制硫唑嘌呤、强的松和抗淋巴细胞血清问世。1967年12月4日，南非开普敦巴纳德医师，首次完成了人类异体心脏移植手术，使全世界都为之惊慌与兴奋。80年代后，新一代免疫抑制剂环孢素A，临床器官移植达到飞跃阶段。今天，各种器官移植，如肾、肝、心脏、肺、胰腺、小肠、骨髓移植、联合移植等已成为终
2、末期病变的重要手段。,3/48,定义,将一个体的细胞、组织或器官，用手术或其他方法移植到自体或另一个体的某一部位，便称为移植(transplantation)。 移植的细胞、组织或器官称为移植物。 提供移植物的个体称为供体或供者，接受移植物的个体称为受体、受者或宿主。外科由切除(Resection)，修复(Repair)走向置换(Replacement)时代。,4/48,器官移植对社会的影响,已远远超过了医学领域的范畴，带动了医学基础学科如免疫学、遗传学、分子生物学、病理生理学、生物工程学等相关学科的发展对传统的社会学、法律学(脑死亡)、伦理学观念提出了新的课题与挑战(克隆人利弊)。事实上，作
3、为现代医学的集合成果，器官移植水平已成为衡量一个国家、地区整体医学实力的重要标志。,5/48,我国器官移植,1960年，吴阶平率先在国内开展了临床肾移植，开辟了我国临床器官移植的先河。70年代末期，我国掀起器官移植高潮90年代，我国器官移植出现复苏2000年底，全国肾移植累积达34832例目前我国已开展了33种临床同种异体器官或组织移植。并在胚胎器官移植、脾移植、胰岛移植等方面形成了我国自己的特色或优势。,6/48,专家呼吁尽快制订器官移植法,如何解决移植供体供不应求的问题禁止人体器官买卖享受医疗保障的公民死亡后应自愿捐献器官呼吁实施“脑死亡”法，增加供体来源,7/48,脑死亡标准,自主呼吸停
4、止，需要不停地进行人工呼吸不可逆性深昏迷，无自主性的肌肉活动；对外界刺激毫无反应，但脊髓反射可以存在脑干反射消失(是临床判断脑死亡的关键)瞳孔对光反射消失角膜反射无瞬目垂直性眼球运动试验固定水平性眼球运动固定眼心反射(手指压迫眼球心率不减慢)阿托品试验:1mg静推5-10分钟内心率无变化(少于5次)脑电图呈平直线(1968年提出), 持续平直6小时以上脑死亡诊断持续12小时以上。,8/48,“国际显微外科之父”陈中伟,9/48,移植分类,按供体、受体是否为同一个体，分为自体移植和异体移植。按供、受体的遗传学关系(移植物来源)，分为同质移植、同种异体移植和异种移植。 同质移植:两者的基因完全相同
5、，如同卵双生间的异体移植。移植后不会发生排斥反应。 同种异体移植:种属相同，但基因不同，如人与人之间的移植。移植后会发生排斥反应。异种移植:不同种属之间的移植，如人与狒狒之间的移植。移植后会引起强烈的排斥反应。,10/48,移植分类,按移植物类型，分为细胞移植、组织移植和器官移植。 细胞移植:是将大量游离的某种具有活力的细胞，输注到受体的血管、体腔和组织器官内。例如输注全血或浓缩红细胞治疗失血或贫血，输注骨髓和造血干细胞治疗遗传性联合免疫缺陷病、再生障碍性贫血、白血病等。组织移植:是将某一组织如皮肤、筋膜、肌腱、软骨、骨、血管等，或整体联合的几种组织如肌皮瓣等，移植到受体的某一部位，以修复组织
6、的缺损。 器官移植:是将有活力、有功能的某一器官移植到受体，以治疗受体原有器官的致命性疾病。,11/48,移植分类,按移植方法游离移植:如皮肤、骨、血管。带蒂移植:如皮瓣移植。吻合移植:如肝、移植。输注移植:如输血、骨髓移植、胰岛移植、胎肝细胞移植、造血干细胞移植。按移植后功能:活体移植；结构移植(又叫支架移植，如冻干血管、骨库存骨，目的是提供机械性解剖结构，不发生排斥反应)。按移植物部位:原位、异位(辅助)、原位旁移植,12/48,器官移植的基本问题,要使移植的器官长期存活，必须具备三个先决条件:血管吻合技术移植器官保持着活性排斥反应的控制。,13/48,血管吻合技术,现代外科已经解决了血管
7、吻合技术，不存在困难。一般先吻合静脉，再吻合动脉。用5-0 Dexon无损伤缝线，采用两定点或三定点吻合法，其间再连续缝合，每一针都必须穿透血管内膜，均匀紧密对合，闭合吻合口之前用肝素生理盐水灌入腔内，排除血块和空气。吻合毕，先开放静脉，再开放动脉。,14/48,器官保存,器官移植要求移植一个活的器官。手术切取的、已没有血液供应的器官，在35-37的常温下(称为热缺血)短期内失活肾脏的热缺血时间只有30-60min，肝脏只有15-20min。低温保存原则:低温可以减少细胞对氧的需要，延长对缺血的耐受性，从37降至0可使细胞新陈代谢率下降1/12。表面降温不行，必须用器官保存液(Collins液
8、、UW液，0-4)快速灌洗器官，尽可能将血液冲洗干净。灌洗压力保持在60-100cmH2O。肝的灌注量约2-3L，肾灌注量约200-500ml。然后保存于2-4盛有保存液的容器中，直至移植(称为冷缺血)。,15/48,脏器保存,原则是“低温”，即由热缺血迅速转变为冷缺血。保存方法是冷贮存法，可采用单纯低温灌洗保存法或高压氧仓低温灌洗保存法，用特制的保存液（04）先短暂冲洗，使中心温度降至10以下，然后保存于24，直至移植。1969年Collins等创用“仿细胞内液型”溶液，国际通用有Collins C2液、Eur-Collins液、Ross-Collins液和我国上海的HC-A液、武汉的WMO
9、-1液等，但Collins保存肝不过10h，胰腺6h。1988年美国Wisconsin大学Belzer创制了UW液，可保存胰肾达72h、肝达2024h，现在UW液及其改良液已在国际上日益广泛通用。,16/48,UW冷保存液的组成,注:溶液在室温下用NaOH调至pH7.4，最后浓度:Na+,30mmol,K+,1205mmol,渗透量:3205mmol/L,17/48,排斥反应,排斥反应的发生机制排斥反应是由于供体和受体间组织相容性抗原(人类白细胞抗原)不同所引起，是免疫系统识别“自我”和“非我”的最典型例证。ABO血型抗原: 4个型:O、A、B和AB型。器官移植时血型必须相同，否则发生强烈的超
10、急性排斥反应。 人类白细胞抗原系统(human leucocyte antigen system, HLA系统):HLA存在于人的有核细胞膜上，控制它的一组基因位于人的第六号染色体短臂部分，现知有7个座位(或称位点)，相互紧靠，按HLA-A、C、B、DR、D、DQ、DP顺序排列，称为连锁座位，每个座位上有一个基因，在一条染色体上组合成单型，遗传时一起传递(连锁遗传)。,18/48,排斥反应,每个人各有一条分别来自父亲和母亲的半型，因此，共有两条半型。两条半型的相对座位上的基因称为等位基因。按照遗传规律，子代和亲代之间总有一条单型是相同的，同胞之间HLA有1/2机会半相同，1/4机会完全相同，1
11、/4机会完全不相同。,19/48,排斥反应,排斥反应的传入支免疫识别直接识别:受体免疫系统识别供体抗原提呈细胞提呈的供体抗原。间接识别:受体免疫系统识别自体抗原提呈细胞提呈的供体抗原。,20/48,排斥反应,排斥反应的效应支免疫排斥 细胞免疫 细胞毒性T细胞 辅助性T细胞 体液免疫超急排24小时，急性排斥1年，慢性数年,21/48,排斥反应,超急性排斥反应hyperacute rejection由于受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体。抗体抗原结合，通过激活补体而直接破坏靶细胞，致使移植器官的血管内皮细胞破坏，血管渗漏，血小板、中性粒细胞聚集和纤维蛋白沉着，造成广泛血栓、血管堵塞和组织坏死，移
12、植器官在血管吻合接通后立即、数分钟或数小时内破坏(24h)，表面发污发紫，切面严重的弥漫性出血。发生于受者供者血型不合、再次移植、反复输血、多次妊娠、长期血液透析的个体。临床表现移植器官功能迅速衰竭。,22/48,排斥反应,急性排斥反应acute rejectionT细胞的免疫反应所致，80-90%发生于移植后1个月内，几周乃至术后一年内。原因:移植物间质弥漫性水肿、细胞浸润，小动脉及毛细血管有纤维蛋白和血小板沉积引起梗死。主要症状:突然发生寒战、高烧，移植物肿大引起局部肿痛，一般情况变差，移植器官功能减退。,23/48,排斥反应,慢性排斥反应chronic rejection是移植物功能丧失
13、的常见原因，可发生在移植术后数月至数年。病因:抗供者特异性循环抗体使移植物血管内皮细胞损伤，毛细血管有免疫球蛋白及补体沉积，间接使平滑肌增生导致血管阻塞，间质纤维化。可能是急性排斥的反复发作、药物毒性、反复感染、慢性梗阻。临床表现为移植器官功能缓慢减退，增加免疫抑制药物治疗常难奏效。,24/48,排斥反应,排斥反应的防治 选择几种免疫抑制药物联合应用。 硫唑嘌呤(azathioprine) 环磷酰胺(cyclophosphamide) 皮质激素类(corticosteroids) 环孢素A(cyclosporine A) 霉酚酸酯(MMF,骁悉) 他克莫司(FK506、普乐可复) 抗淋巴细胞球
14、蛋白(ALG)还有:Pred、RS-61443、CsA(山地明)、Aza。目前主要方案是FK506+MMFPred 。,25/48,排斥反应,排斥反应的防治供受者的选择供者不超过55岁，同卵双生异卵双生同胞兄弟姐妹父母子女血缘相近亲属无血缘。年龄已放宽：供肺胰55岁，供心60岁、肾65岁、肝70岁。脓毒症、血培阳性、全身感染、HIV、恶性肿留禁忌作供者。受者不超过5560岁。,26/48,移植前准备,血型检查:必须相同，或至少符合输血原则。HLA国际标准配型是测定供者与受者类抗原HLA-A、B和C及类抗原HLA-DR、DP和DQ共6个位点的相容程度。主要涉及HLA-A、B和DR。HLA-A、B
15、和DR完全相符合(共6个位点)，移植肾的1年存活率高达93%；但HLA-A、B相符，而HLA-DR不相符时，移植肾的1年存活率降至70%。血清学检查选用快速免疫磁珠技术，以缩短选配时间，或改采用多聚酶链反应PCR-DNA分型技术。,27/48,移植前准备,淋巴细胞毒试验:指受者的血清与供者的淋巴细胞之间的配合，是临床上必须做的。一般说来，淋巴细胞毒试验必须阴性或10%，才能实施器官移植，否则，会发生超急性排斥反应。混合淋巴细胞培养:将供者与受者的淋巴细胞放在一起培养，观察其转化率，是目前的组织配型试验中较可靠的一种。淋巴细胞转化率如超过20%30%，说明供、受者的淋巴抗原不同，即应放弃作器官移
16、植。,28/48,皮肤移植,又称植皮术，是将自体的一部分皮肤移植到另一部位，使创面愈合或为整形需要再造体表。供皮可取异体、异种或人工制品(组织工程)，但仅能一时性覆盖创面。,29/48,分 类,按供皮来源:自体植皮、同种异体植皮、异种异体植皮(猪皮鸡皮等)、人工皮、培养的上皮。按植皮方法:游离移植、带蒂移植、带血管蒂的游离植皮。按皮片厚度:表层皮片、中厚皮片、全厚皮片。按皮片大小和形状:有大张、小片、邮票、条状、网状、微粒等。,30/48,自体游离植皮,表层皮片移植:含表层和少许真皮乳头层，厚约0.20.25mm。易成活，但色素沉着明显、不耐磨、易挛缩、功能差。用于大面积烧伤创面和不易愈合的肉
17、芽创面；不适用于面部、手足掌面和关节处。,31/48,自体游离植皮,中厚皮片移植:含表皮和1/21/3的真皮，厚约0.30.7mm。色泽改变少、较耐磨、功能较好。用于功能部位度烧伤切痂植皮、新鲜创面皮肤缺损、肿瘤或疤痕切除后的无菌创面。全厚皮片移植:含皮肤全层，但不含皮下组织，厚约0.8mm。性能最好、耐受磨擦，但抗感染最差。用于面颈、手足掌部术后新鲜无菌小创面。,32/48,供皮区选择和准备,供皮区依次可取大腿内侧、腹部、胸部、背部、臀部及头部。头皮可每周取皮一次。供皮区术前日洗净、剃毛(小儿可不剃)。肉芽创面受皮区术前加强换药抗生素湿敷。,33/48,取皮,酒精消毒(不用碘酊)、普卡(加肾
18、上腺)局麻。取皮刀有滚皮刀、剃须刀、鼓式取皮机、电动(气动)取皮机等。取下皮片用冷生理盐水保存。供皮区取皮后立即用凡士林纱布覆盖，外加多层干纱并绷带加压包扎。取全厚皮片后应缝合创口。,34/48,植皮,取中厚大张游离皮，四周边缘丝线缝合固定，皮片上加敷料包扎。取邮票状植皮，一般皮片12cm2大小，皮片间隔0.51cm，皮片上贴网眼纱布，外加棉纱加压包扎固定。术后1824小时即有毛细血管生长，34日后建立循环。,35/48,术后处理,制动抬高患肢保持敷料清洁干燥观察创面:皮下积脓应引流，勿挤压皮片坏死应剪除换药:新鲜无菌创面810天换药，肉芽创面34天换药，供皮区14天换药。表层皮片45天、中厚
19、68天、全厚810天换药。,36/48,常见的器官移植,脏器移植:包括供受者的选择和准备，移植手术的适应证和禁忌证，脏器的保存，移植手术技术，移植术后的处理等。肾脏、肝脏、心脏移植已成为先进国家的常规手术。,37/48,肾移植(renal transplantation),开展最早、例数最多、技术最成熟。1998年国际第17届器官移植会议统计，总数40万余例。1年有功能存活率80%，病人存活率超过90%。适应证:慢性肾功能衰竭终末阶段，如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病性肾小球硬化等手术:供肾的摘除和受者的肾移植术。10分钟内摘除供肾，首选左肾，移植部位首选右髂窝。,38/48,肝
20、移植(liver transplantation),同济医科大学夏穗生教授为我国肝移植先驱者。1993年，中山医大附属第一医院施行了国内首例小儿背驮式肝移植。1998年底，全国已施行肝移植129例次。还开展了亚洲首例成功的肝肾联合移植。适用于儿童先天胆道闭锁、某些先天肝代谢障碍(肝豆状核黄素变性、-1抗胰蛋白酶缺乏)、成人终末期肝病、非酒精性肝硬化、急性肝衰竭及肝肿瘤。主要采用原位肝移植。为节约供肝，有减体积性肝移植、劈离式肝移植、活体部分肝移植、背驮式原位肝移植等术式。肝移植外科技术包括切取供肝、灌洗供肝和肝移植手术三部分。手术先吻合血管，后行胆道重建。,39/48,40/48,心脏移植(c
21、adiac transplantation),1978年上海瑞金医院开展了国内首例成功的心脏移植，患者术后存活了109 天。1998年底，全国已累计施行29例心脏移植。哈尔滨医科大学附属第二医院创造了国内心脏移植的最长存活纪录，存活已超过6年。适用于终末期心脏病，如原发性或缺血性心肌病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、病毒性心肌病等。植入心脏冠脉硬化影响病人长期存活。,41/48,胰腺移植(pancreas transplanlation),适用于药物治疗无效的胰岛素依赖型糖尿病(型)；年轻糖尿病肾衰竭应作胰肾联合移植。多采用全胰带十二指肠段膀胱吻合术。,42/48,背驮式肝移植A.胆总管 B.下腔
22、静脉 C.门静脉 D.十二指肠,全胰带十二指肠段膀胱吻合术式A.供胰 B.十二指肠 C.膀胱,43/48,肺移植(lung transplantation),我国起步于1979年。国内首例成功的肺移植系1995年首都医科大学安贞医院为1例肺终末期结节病患者施行的左半肺移植，现已术后4年，仍存活。该院1998年1月开展了国内首例双肺移植，患者目前已存活1年余。目前国内共施行9例肺脏移植，但长期存活者仅上述2 例。用于不宜药物及终末期肺病。1年存活率仅70%，肺移植3个月内死亡原因是感染和阻塞性支气管炎。,44/48,胰肾联合移植,全国共施行12例。浙江医科大学附属第一医院共施行5例，是国内开展
23、最多的单位，其中1例目前已存活4年多，胰肾功能均良好，已完全停用胰岛素。首都医科大学泌尿外科研究所已作3例，其中1例已存活8个月，胰肾功能正常。,45/48,脾脏移植,同济医科大学器官移植研究所从1986年起开展同种脾移植，现已施行9例， 其中尸体供脾3例，亲属活体供脾6例，最长有功能存活已超过8年，患者自发出血停止，已上学，属全球最长记录。,46/48,小肠移植small intestinal transplantation,南京军区总医院黎介寿等开展了4例小肠移植。适用于短肠综合征。并发肝衰竭可行肝-小肠移植。我国还对心肺联合移植、腹部多器官移植进行了临床尝试，然而目前尚无长期存活的报道。,47/48,移植基础研究,各种器官移植动物模型的建立器官保存液的研制免疫抑制剂的引进及开发组织配型技术的建立术后免疫抑制剂药物动力学的监测免疫耐受、异种移植的研究,48/48,谢谢观看,请指导,