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1、编号：动物防疫条件合格证动物防疫条件合格证申请表申请表申申请请人（人（签签章）章） 申申 请请 日日 期期 中中华华人民共和国人民共和国农业农业部部监监制制填填 写写 说说 明明1 “编号”由审核机关填写。编号格式：年份+四位数字顺序号（“”不用填写，下同）。2 “申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。3 “经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、 “生猪屠宰”等。4 “经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“”中划“”。6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写
2、。编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。7本申请表一式两份，用 A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。申请人名称姓名联系电话 法定代表人（负责人） 身份证号经营范围设计生产规模经营场所地址场所类别1.动物养殖场 2.动物养殖小区 3.种畜禽养殖场（养殖小区） 4.动物屠宰场（厂） 5.动物屠宰加工场（厂） 6.动物隔离场 7.动物无害化处理场 所附材料清单1.场所地理位置图、各功能区布局平面图2.设施设备清单3.管理制度材料4.动物防疫条件自查表5.环评报告6.土地性质使用证明审核人意见合格。不合格。原因：审核人签字（1）：审核人签字（2）：年 月 日审核单位意见（盖章） 年 月 日动物防疫条件合格证编号( )动防合字第（ ）号发证日期年 月 日经办人令发证人