慢病管理工作方案.docx

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1、慢病管理工作方案慢病管理工作方案1 依据现中心辖区人口数62408人(其中中心55093人，利民路服务站7315人)的基本状况，结合国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）的要求，为圆满完成四川省基本公共卫生服务基本项目绩效考核方法中慢病管理的目标任务，特拟定工作方案如下： 一、服务对象： 辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者。 二、慢病管理服务流程： （全科4、5诊室） 三、服务内容： （一）、高血压患者管理 对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。建议高危人群（本人注：直系亲属有原发性高血压）每半年至少测量1次血压，并接受医务人

2、员的生活方式指导（在门诊登记中反映）。 按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%5045人（中心4454人；服务站591人）。 （二）、随访评估 对原发性高血压患者，每年要供应至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危险状况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识转变、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险状况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、

3、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊状况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病状况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐状况等。 （5）了解患者服药状况。 （三）分类干预 （1）对血压掌握满足（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或

4、增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。

5、 （一）、糖尿病患者管理 对工作中发现的2型糖尿病高危人群（本人注：直系亲属有2型糖尿病）进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导（在门诊登记中反映）。 按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成糖尿病管理人数按所管辖人口比例分解， 62408*86%*9.7%*40% 20xx人（中心1838人；服务站244人） （二）随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 慢病管理工作方案2 房县20xx年慢性非传染性疾病防治工作方案 为进一步落实基本公共卫生服务均等化项目工作在我县全面开展

6、，遵循突出重点，分级管理的原则，以规范化建设管理为标准，以创建“慢病综合防治示范区”、“健康湖北”、“疾控工作强基工程”为契机，结合我县慢病防治实际状况，努力推动湖北省全民健康生活方式行动，逐步开展现范创建等健康促进活动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制订20xx年慢病综合防治工作方案。 一、工作目标 （一）全面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，以国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。20xx年常住人口居民健康档案建档率要达到100%（纸质和电子），65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性

7、精神病患者登记率达到60%及以上，规范化管理率达到60%及以上，血压、血糖掌握率达到45%及以上。 （二）重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撑，主动探究以人群分类管理为基础，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径。 （三）主动开展慢性病掌握工作。促进县级以上医疗机构死因监测、网络报告工作及肿瘤监测工作的进一步实施。督导乡镇卫生院城乡居民健康档案建档工作任务的落实，加强质量掌握，提高数据质量。 （四）主动推动全民健康生活方式行动，以示范创建工作为重心，指导全县开展形式多样的慢性非传染性疾病相关的健康宣扬、健康促进活动。 二、工作措施 （一

8、）全面落实居民健康档案、慢性非传染性疾病相关的基本公共卫生均等化项目服务工作。 1、以建立居民健康档案为基础，慢性病健康训练为重点，探究疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与模式。 2、做好业务指导与培训，推广国家基本公共卫生服务规范和湖北省慢病社区综合防治技术，举办慢性病综合防治培训班，加强慢病防治队伍力量建设。 3、每季度开展居民健康档案、慢病管理状况的督导、统计和评估，并在全县进行信息通报。每月准时上报、审核公共卫生信息报表。 （二）做好慢性非传染性疾病相关的死因监测、肿瘤监测工作。 （1）在县直医疗机构开展死因监测、肿瘤监测工作，做好常规死因网报审核及分析工作。 （2）加强死因、

9、肿瘤监测工作督导，提高死因、肿瘤监测工作质量。 （3）举办死因监测培训班，提高专业人员业务素养和工作力量。 （三） 慢性病人随访管理 1、通过居民健康体检对发觉的慢性病进行登记、管理，重点做好高血压、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，主动推广患者自我管理模式。 2、督促落实乡镇卫生院对辖区内的高血压病人、糖尿病病人进行一年不低于四次面对面随访工作，落实对老年人进行一年一次健康体检和重性精神病人的随访管理，按要求做好相关项目检查，做好随访记录、填写存档备查并保证信息的真实性、精准性。同时做好服务券的督导、管理工作。 （四 ）开展健康训练和健康促进活动 1、实行多种形式开展慢性非传染性疾病相关学

10、问的宣扬健康训练活动、充分利用广播电视进行宣扬慢性病防治学问。 2、组织专业技术人员对慢性病人进行慢性病防治学问讲座。 （五 ）主动推动全民健康生活方式行动。 1、根据省卫生厅湖北省全民健康生活方式行动实施方案的要求，帮助卫生行政部门在全市开展全民健康生活方式行动，重点开展全民健康生活方式示范创建活动，有方案地在全县建立 示范社区，示范单位、示范食堂、示范餐厅、示范超市等，进一步调动广阔居民的主动性，逐步提高居民健康素养。 2、在城关、红塔、军店、化龙等重点乡镇开展全民健康生活方式行动的健康训练和行为干预试点。规范和完善健康促进活动内容，为全面推动全民健康生活方式行动探究和阅历收集，并做好全民

11、健康生活方式行动信息上报工作。 三、工作进度 1、指导各乡镇制定本年度慢性病防治工作方案，制定完成每季度督导方案和方案 2、制定完成“5、31”世界无烟日、“9、20”全国爱牙日、“10、8”全国高血压日、“11、14”世界糖尿病日等相关慢性病宣扬日方案、方案，指导开展好宣扬活动，并完成宣扬总结工作。 3、全年开展“肿瘤监测”、“死因监测”、“全民健康行动”工作，并做好报表、年报分析、统计总结工作。 4、12月份整理资料，迎接上级有关部门的年终检查和考评工作。 慢病管理工作方案3 随着经济的进展，人们生活方式的转变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严峻

12、影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和.带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防 是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏挺直关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺当完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。依据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定瓦店卫生院院20xx年慢病管理工作方案： 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服

13、务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。 2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式， 早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。 4、以我院为基础，从群体防治动身，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。 5、加强健康训练和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座 及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各

14、种危急因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档目标 1、建立基层居民健康档案，服务人民。 2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康训练记录。 三、实施方案 建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防掌握工作，建立建全慢病管理综合防治机制。 1、对各村各组进行健康档案建立及体检。 2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发觉高血压、糖尿病患者。 3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 4、高血压、糖尿病患者的随

15、访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集具体的病史，关心患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群实行群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康训练以转变不良的生活方式，通过健康训练提高高危人群对高血压、糖尿病相 关学问及危急因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。 6、一般人群的健康促进：依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。 （

16、1）在我院及村卫生室建立慢病防治学问宣扬刊栏，每个季度更换一次内容。 （2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病学问讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。 （3）院内开展免费测量血压。 四、培训及评估 根据高血压防治基层有用规范、中国高血压、糖尿病防治指南全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 评估时根据慢病建档动态管理状况、随访管理开展状况、双向转诊执行状况、35岁首诊血压开展状况、就诊者的满足度等，慢病学问知晓率、相关危急行为的转变率及慢性病的药物规范治疗状况，综合评估。 慢病管理工作方案4 隋着经济的进展，人们生活方式的转变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病

17、率和患病率呈快速上升趋势，严峻影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和.带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏挺直关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺当完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。依据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定大足区妇幼保健院XX年慢病管理工作方案： 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统。利用计算机

18、管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。 2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病 文档来源为：从网络收集整理。word版本可编辑。欢迎下载支持。 的早诊率和早治率。 3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。 4、以我院为基础，从群体防治动身，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。 5、加强健康训练和健康促进，

19、定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档目标 1、建立基层居民健康档案，服务人民。 2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康训练记录。 三、实施方案 建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防掌握工作，建立建全慢病管理综合防治机制。 1、对各村各组进行健康档案建立及体检。 2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室 文档来源为：从网络收集整理。word版本可编辑。欢迎下载支持。 血

20、糖检测记录等多种方式发觉高血压、糖尿病患者。 3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集具体的病史，关心患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群实行群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康训练以转变不良的生活方式，通过健康训练提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。 6、一般人群的健康促进：依据基层人群的

21、健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。 （1）在我院及村卫生室建立慢病防治学问宣扬刊栏，每个季度更换一次内容。 （2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病学问讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。 文档来源为：从网络收集整理。word版本可编辑。欢迎下载支持。 （3）院内开展免费测量血压。 四、培训及评估 根据高血压防治基层有用规范、中国高血压、糖尿病防治指南全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 评估时根据慢病建档动态管理状况、随访管理开展状况、双向转诊执行状况、35

22、岁首诊血压开展状况、就诊者的满足度等，慢病学问知晓率、相关危急行为的转变率及慢性病的药物规范治疗状况，综合评估。 慢病管理工作方案5 随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和.带来沉重的负担。因此，慢性病的.防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏挺直关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢

23、性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院

24、帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康训练和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康训练记录。 三、实施方案 建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 、高血压、糖尿病的检出 利用建

25、立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层有用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写基层高血压患者管理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层有用规范中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗、随访。关心患者制定自我管理方案，对高血压患者进

26、行自我管理的技术支持。 、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗和随访。关心糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。 高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 、高血压、糖尿病高危人群

27、健康指导和干预 对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康训练以转变不良的生活方式，通过健康训练提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 基层一般人群的健康促进 依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。 、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。 、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、

28、义诊等活动。 、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。 四、培训 根据高血压防治基层有用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 五、评估 、过程评估 高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。 、效果评估 高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物规范治疗状况。 六、督导和考核 、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。 、各村卫生室（

29、站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量掌握等规章制度，加强自我检查。 慢病管理工作方案6 为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，依据国家基本公共卫生服务管理规范结合我中心的实际状况，特制定20xx年慢病工作方案。 一、工作目标 扎实绽开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，掌握率30%以上；建立自我管理小组并规范绽开自我管理活动掩盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压掩盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心

30、指标监测掩盖率100%。 （一）高血压工作目标 1、发觉并登记高血压患者800余名； 2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压掌握率60%； 3、发觉并最少登记高危人群100名； 4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%； 5、高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%； 7、居民高血压防治学问知晓率达60%。 （二）糖尿病工作目标 1、发觉并最少登记糖尿病患者240名； 2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖掌握率达60%； 3、发觉并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%； 4、高危人群防治学问知晓率

31、达60%； 5、对高危人群和一般人群进行健康训练有记录和效果评价； 6、居民糖尿病防治学问知晓率达50%。 二、主要内容和工作任务 1、高危人群发觉和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压掩盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，准时发觉高血压和糖尿病患者，早管理、早掌握。 2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，仔细做好已建档慢病患者的常规管理，每一年供应许多于4次随访服务，随访服务信

32、息真实；连续绽开慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范绽开自我管理活动辖区掩盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖掌握率达30%以上。 社区慢病管理工作方案： 1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站居委会防治网络。 2、依据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作方案和工作总结。 3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，

33、定期入户访视，并有具体的记录。有条件的可实行微机管理。 4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣扬场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。 5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治学问讲座；针对不同人群开展行为危急因素干预活动；要有具体的记录；定期发放慢性病宣扬材料。 6、社区卫生服务站应开设慢性病询问电话热线。 7、社区内应有体育熬炼场所，针对不同居民制定相应的体育熬炼方案，组织慢性病人开展相关的健身活动。 8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。 慢病管理工作方案7 慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等

34、日常性工作，同时还有很多疾控中心布置的临时性工作。 (一)、加强对慢性病、健康档案的管理： 主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干估计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案依据区域划分进行安排，对负责的辖区居民进行主动搜寻，提高健康档案的利用率，主动主动利用电子健康档案。 1.规范化管理工作：依据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，掌握率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，掌握率为25%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开

35、展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊询问，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强掌握质量，每个月进行一次考核。 2.宣扬询问讲座和培训工作：在4月7日世界卫生日9月1日健康生活方式日9月20日爱牙日，10月8日高血压日10月10日精神卫生日(6)10月29日脑卒中日宣扬，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普学问宣扬等开展宣扬活动。同时与健康训练活相结合，充分利用健康训练与健康促进活动广泛开展慢病宣扬工作。 3.居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站

36、连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。 4.连续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。 (二)居家养老工作： 1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，20xx年将连续为辖区老人进行免费健康体检。发觉疾病准时转诊，发觉可疑病情建议到大医院做进一步的检查。 2、20xx年连续收集完善和更新老年人群基础资料:争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的主动协作，收集60岁以上老人.，六种特别老年人低保人员.，残疾人.，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人.。 3、老

37、年人慢病健康训练工作：20xx年连续与社区健康训练相结合，仔细完成果效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康训练大课堂活动。 (三)家庭医生式服务 依据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。准时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣扬。 (四)、高血压自我管理工作 依据去年卫疾控统一部署，在XX年*创示范区，连续完成高血压自我管理工作。 慢病管理工作方案8 为仔细实行慢性病防治工作总体要求，主动参加创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校训练的特点，

38、落实与加强慢性病防治学问的普及，关心师生树立正确的健康观，实行健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，仔细组织实施慢性病干预项目，特制定20xx年工作方案。 一、建立组织、完善网络、落实责任 为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校特地成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成特地科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作详细支配、业务指导、人员培训、质量掌握、检查考核等。将慢性病防治、健康训练等工作纳入学校工作方案，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯穿、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。 二、摸清底数、建档

39、建卡、实施干预管理。 为了实现对慢性病患者的干预与管理，实行多种途径发觉慢病患者。通过每年一次的师生体检，准时统 统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院准时建档管理。之后，协作镇人民医院医生严格根据防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。 我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预慢病管理小组工作方案-工作方案措施主要有以下方面： 一是发放健康训练处方； 二是要求患者定期随访指导，了解患者病情改变及用药状况，复查或了解患者血压或血糖掌握水平，督促其坚持用药，并依据治疗效果赐予相应指导，同时填写慢病管理

40、手册和管理卡； 三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的详细用法方法等；四是开展防治学问讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治学问讲座，讲解相关防治学问并接受询问。 三、广泛宣扬，开展训练活动，提高自我防病意识。 为提高广阔师生特殊是慢病高危人群的自我防病力量，依据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康训练，普及慢性病防治学问，提倡合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，削减危急因素。全面落实健康训练课，保证每学期8-9学时，结合地方及

41、学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有老师、有考核。 四、主动争创示范食堂、示范单位活动。 对比江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案（试行），主动争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品养分成分标签”。根据职责分工加大食品平安监管力度，普及食品平安学问，提高大众自我防范和保健力量。 五、开展“小手拉大手”慢性病防控学问宣扬活动。 以“走家庭、走社区”宣扬训练活动为载体，以校内网、宣扬展板、家长会等为宣扬平台，让同学及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的熟悉，形成学校、家长、社区的三方全力，建立长久、和谐的健康互动关系。 六、改善师生教学、学习条

42、件，常常督促同学学习习惯。 努力改善同学学习，老师教学的硬件条件，保证空气清爽，无噪音，完线充分，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求老师常常性督促同学良好学习习惯的养成。如留意书写要求，坐姿正确等。 七、深化开展全民健身运动。 仔细组织好阳完体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术2 1项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。 八、做好同学常见病、多发病的防治工作。 对同学中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、养分不良等，加强监测，努力实施矫治方案。 慢病管理工作方案9 慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和死亡率高，

43、严峻耗费.资源，危害人民群众身体健康的疾病。区创建慢病综合防控示范区工作是今年工作的重中之重，也是国家卫生城市必备的条件之一。为了落实区创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。结合我院实际状况，特制定本方案： 一、严格执行35岁以上社区居民首诊测血压制度。门诊各科诊室配备血压计，首诊医师需对区35岁以上的首诊病人进行血压测量，并将血压值记录在门诊病历的“备注栏”内，对血压异样的门诊病人进行必要的健康宣教。门诊部负责对门诊各诊室血压监测状况及门诊病历、门诊日志登记状况进行日常督导，发觉问题，制定措施整改，确保该项工作有序开展。 二、设

44、立健康小屋便利门诊就诊病人进行健康自测在医院门诊大厅设立健康自测点（健康小屋），配备电子血压计、身高体重计、体质指数模板、腰围尺、血糖仪，便利就诊群众进行健康自测，并专人负责对自测结果进行登记。健康小屋的搭建由门诊部及后勤保障部负责。健康小屋设施的配备、检测结果登记及日常管理由门诊部负责。 三、切实落实好心脑血管、恶性肿瘤等慢性病报告制度门急诊、住院辖区内的初诊病人，如确诊为： 1、心肌梗死和心脏性猝死、脑卒中（包括原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血） 2、恶性肿瘤病例。由首诊医生负责填写报告卡，为分析评价心脑血管疾病、恶性肿瘤等疾病的发生、流行、掌握、预后和预防掌握效果、卫生决策、科学讨论供应数据支持。 四、加强死亡报卡的管理 要求临床医生对发生我院院内的全部死亡病人均填写死亡报卡，并在死亡一周内上报预防保健科进行网络直报。死亡报告率要求100%。 五、加强就诊患者的宣教 切实做好5月31日世界无烟日庆祝活动及10月8日全国高血压宣扬日、11月14日国际糖尿病宣扬日等健康宣扬活动。每月定期举办高血压、糖尿病等慢病的预防学问健康讲座，向广阔居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治学问，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了爱护伞。