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1、精选优质文档-倾情为你奉上外科一般护理常规1. 按新入院护理常规。2. 按病情、医嘱实行分级护理。3. 病房保持整洁、舒适、安全、室内空气清新、光线适合。4. 在病情允许情况下给以易消化、高热量、高蛋白、多维生素饮食。5. 入院测量体重一次，以后每周测量一次，如卧床者在能下床时测量一次，以后每周测量一次。6. 入院第一天测量4次体温、脉搏、呼吸，如正常者，可每日测量一次，如体温在37.5以上者，按高热护理常规护理，凡38.5以上者，每4小时测量一次。凡物理降温后30分钟，要测量并记录体温。7. 入院测量血压入院测量体重一次，以后每周测量一次，或按医嘱执行。8. 按病情、医嘱准确记录出入量，并观
2、察患者头痛、呕吐、抽搐等情况。9. 新入院护理记录又护理组长在24小时内审核，护理组长的护理记录由护士长负责审核。BADL评分按病人实际情况评分，护理组长审核病历是审核BADL评分是否准确并给予指导。在病人病情发生变化时复评。10. 对自理能力重度依赖的病人给予适当的生活护理。11. 每周更换床单元被套等一次，污染时及时更换。12. 及时准确的执行医嘱，做好病重患者的基础护理，协助各种检验标本的收集和进行各种特殊检查的准备，备好各种抢救物品及药物。13. 经常与病人进行沟通，了解心理、思想、病情的动态，给予有效的心理护理。神经外科护理常规一、 神经外科一般护理常规【观察要点】1.病情观察：观察
3、病人神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等的变化，并注意有无恶心、呕吐、头痛、肢体活动及癫痫发作情况。2.体位：翻身及搬动病人时应避免动作粗暴，头颈部侧旋时应保持功能及舒适位。急诊外伤者注意保持头、颈、躯干直线状态。3.饮食护理：根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加机体抵抗力。4.安全护理：根据病情取合适卧位，保持呼吸道通畅。昏迷、肢体活动障碍、躁动、癫痫、年老及儿童应加床档。5.急救护理：急诊及病危做好急救准备，迅速建立静脉通道，备好气管切开用物、吸引装置、氧气等，以便随时进行抢救。6.尿潴留、尿失禁者可留置尿管，按保留导尿护理常规。7.药物护理：按时使用抗生素及脱水剂，颅内高压者
4、，输液速度宜慢，使用脱水剂时速度宜快，并观察用药后反应。【护理措施】（一）一般护理1.休息与卧位 一般病人应卧床休息，摇高床头15-300病情危重者要绝对卧床休息，意识障碍、呼吸道分泌物增多不易咳出者取头高脚低位或半卧位，头偏向一侧。2.饮食与营养 给与营养丰富的饮食，增加新鲜蔬菜及水果，以利大便通畅。因意识障碍或后组脑神经受损致吞咽困难者，进食时应防止舌咬伤或误吸导致肺部感染，患者进食前进行洼田饮水试验，评估患者有无吞咽障碍，轻度吞咽障碍者宜吃半流食，进食速度要慢，以防呛咳。意识障碍、吞咽困难者给鼻饲或中心静脉营养支持。高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。面瘫患者进食时食物易残留于麻痹侧口颊部，
5、需特别注意患侧颊部粘膜的清洁。病情允许的患者进食时摇高床头45-60度。3.观察病情 密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肢体活动变化及有无抽搐等，如有变化随时通知医生。4.危重病人 病情危重者做好重症护理及液体出入量的记录。备好有关的急救器械和药物，并保持性能良好，呈备用状态5.安全护理 意识障碍、偏瘫症状、癫痫发作者应加床档，防止坠床。对于视力障碍、瘫痪、认知障碍、年老者等应防止碰伤、烫伤、跌伤和走失，不要远离病房或单独外出。6.排泄护理 尿潴留者给予留置导尿，定期做膀胱功能训练。尿失禁者保持会阴部及尿道口清洁，勤换尿垫和床单。大便失禁者及时清除排泄物，保护肛周皮肤，保持大便通畅。
6、7.基础护理 室内定时通风换气，温度适宜。注意口腔、皮肤、会阴部的清洁。协助病人饭前便后洗手，定时洗澡、剪指甲、洗脚、洗头、理发等。8.瘫痪护理 保持良好肢体位置，各个关节防止过伸或过展，定时进行体位变换，鼓励主动运动，预防肌肉萎缩及肢体挛缩畸形。9.心理护理 鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理。10.药物护理 正确、按时指导病人用药。 11.健康指导 向病人及家属介绍家庭护理技术和巩固疗效，预防复发的注意事项。（二）术前护理术前评估1.健康史：通过详细询问病史，初步判断发病原因。脑脓肿患者是否存在慢性中耳炎、乳突炎及其他部位感染；脑卒中患者有无高血压、动脉粥样硬化、创伤等病史。2
7、.身体状况：评估患者生命体征、意识、状态、瞳孔、肌力及肌张力，感觉功能、深浅反射及病理反射等。注意有无进行性颅内压增高及脑疝症状；有无神经系统功能障碍，是否影响患者自理能力，是否容易发生意外伤害；是否有水电解质及酸碱平衡失调；营养状况及重要脏器功能；了解手术方式及各项治疗措施后的效果。评估各项检查结果，包括X线平片、脑血管造影、CT、MRI。3.心理社会状况：评估患者及家属的心理状况、对疾病及其手术治疗的了解程度。【护理措施】1.按外科手术前护理（颅高压者禁忌灌肠）。2.心理护理：消除病人对手术的顾虑和恐惧，树立对手术治疗的信心。根据患者及家属的具体情况提供正确地通俗易懂的指导，告知疾病类型、
8、可能采用的治疗计划及如何配合，帮助家属学会对患者特殊照料方法和技巧。3. 手术前晚保持良好的睡眠，必要时按医嘱给予适当镇静剂。；保持大便通畅，以避免术后便秘，严重颅内压增高者禁忌肥皂水灌肠；4. 做好术前各项常规准备及备血。5.手术前若病人发生异常情况，如女性病人月经来潮，体温异常（超过37.5）及时与医师联系。6.病人送至手术室时应将病例、CT、MRI等摄片单以及术前用药与手术室护士交接。7.手术区皮肤准备范围：择期手术前1日洗头、沐浴；术前2小时剃去全部头发，洗净头部。（三） 术后护理术后评估1.评估手术方式麻醉方式及术中情况，了解引流管放置位置目的及引流情况。2.观察有无并发症发生。【护
9、理措施】1.术后交接：病人回病房时病房护士与手术室人员交接麻醉及手术情况。2.病情观察：观察神志瞳孔变化，监测血压、脉搏、呼吸及肢体活动、癫痫等情况。3.饮食：清醒着术后第一日可给予高热量、高蛋白、流质或半流质饮食。昏迷者可鼻饲。4.体位：全麻未清醒的患者取去枕侧卧位或去枕平卧位头偏一侧，以利于呼吸道管理。意识清醒、血压平稳后，抬高床头1530度，以利颅内静脉回流。如血压低于90/60mmHg予床头放平。昏迷病人取侧卧位。脊柱手术搬动病人或更换体位时，保持头、颈、躯干直线状态，应轻缓，稳妥轴式翻动，防止脊柱扭曲；桥小脑角肿瘤手术后，应防止脑干突然移位，24小时内保持健侧卧位。5.保持呼吸道通畅
10、：保持呼吸道通畅，注意患者是否有呼吸困难、烦躁不安等呼吸道梗阻的表现，定时协助患者翻身、拍背，必要时给予雾化吸入。及时清除呼吸道分泌物。呕吐时头转向一侧以免误吸，防止肺部感染。如有发生窒息可能时，应准备气管切开用物，及时通知医师。解除躁动因素并解释，适当应用约束带固定，防止跌伤等意外。6.引流管护理：观察伤口渗出及引流液情况，妥善固定引流管及引流袋。如伤口敷料被渗透时应予更换，渗出过多应及时汇报医师。7.止痛及镇静：颅脑手术后患者若述头痛，应了解和分析头痛的原因、性质和程度，然后对症处理。为防止颅内压增高及颅内再出血，必须保持术后患者安静，若发现患者躁动不安，在排除颅内压增高或膀胱充盈等因素后
11、，可遵医嘱使用镇静剂，如氯丙嗪、异丙嗪、地西泮或10水合氯醛等。8.病情观察及护理：常规观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动状况等。注意观察切口敷料及引流情况，及时更换敷料并保持清洁干燥，避免切口感染。观察有无脑脊液漏、颅内压增高症状。定期观察皮肤状况，预防压疮。避免引起颅内压增高的活动。9.急救护理：出现脑疝等突然变化时，除立即通知医师外需做好如下急救准备：（1）做好输液及输血准备，备血，急症术前准备等。（2）立即快速静滴20%甘露醇。（3）准备好抢救用药（4）准备好气管插管用物及加压呼吸面罩。（5）必要时准备好床边急救的脑室穿刺用物。10.亚低温治疗者按亚低温护理常规。11.脑室外引流者
12、按脑室外引流护理常规。12.蛛网膜下腔引流者按蛛网膜下腔引流护理常规。13.去骨瓣减压者术后需密切观察骨窗压力,发现异常及时汇报,并注意骨窗创面的保护,避免撞击、受压防止意外。危重疾病护理常规一、密切观察病情变化1.每15-30分钟巡视一次，主要观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动等，及时发现病情变化，立即报告医生，配合抢救，并做好记录。2.持续应用监护仪监测，根据病情每0.5-1小时监测体征一次，病情平稳后1-2小时监测一次。3.观察伤口敷料是否干燥，若渗出过多通知医生及时更换。4.观察各种引流管是否通畅，固定是否妥善，防止受压、扭曲、脱出等，尤其是做各种医疗护理操作时。记录引流物的量、颜色、
13、性状。5.观察有无癫痫、恶心、呕吐、复视、等。二、正确安置体位1、全麻未清醒取平卧位、头偏向一侧，全麻清醒血压平稳后应采取头高位（可抬高床头15-30），去骨瓣减压窗处禁止受压。2、昏迷病人取平卧位或侧卧位。3、有脑脊液漏者，头部要垫无菌小巾或无菌棉垫。耳漏患者应平卧位或患侧卧位，禁忌向健侧卧位。4、颅内压增高时取头高脚低位，有利于颈静脉回流，降低颅内压；低颅压时取平卧位，以减轻头痛。5、幕上开颅术后，应卧向健侧，避免切口受压；幕下开颅术后，早期宜去枕侧卧；翻身时应有人托扶头部使头颈成直线，避免扭曲。6、有偏瘫的病人侧卧位时应尽量卧向健侧。三、呼吸道护理1、有气管插管（口咽通气道）的病人要注意
14、观察，病人出现咳嗽反射或麻醉清醒有吞咽反射后通知医生拔除。2、保持呼吸道通畅，及时清除口腔及上呼吸道的分泌物，加强吸痰，预防肺部并发症。根据病情决定吸痰频率，动作轻柔、迅速、有效，一次吸痰时间不能超过15秒，深度以引起病人咳漱反射为宜。3、注意保暖，加强翻身扣背，防止受凉和痰液坠积。4、加强湿化，若病人痰液粘稠，可行超声雾化吸入，根据医嘱每日2次或每6小时一次。5、注意观察呼吸的频率、幅度，有无呼吸困难、紫绀、痰鸣音等，发现异常及时通知医生，根据医嘱给予持续氧气吸入。6、行气管切开患者，按气管切开护理常规护理。四、消化道护理1、麻醉清醒后先给病人试喂少量温开水，如无呛咳，术后1-2日内可进食流
15、质饮食。以后逐渐改为半流饮食。2、吞咽困难者及昏迷者，给予鼻饲饮食，鼻饲时床头应抬高，并在每次鼻饲前抽吸胃内容物。3、观察有无应激性溃疡的迹象，一旦发现消化道出血，暂禁食，留置胃管，遵医嘱胃内注入冰盐水、正肾、云南白药等止血，必要时全身应用止血剂或给予输血等。4、记录24小时出入量，待病情平稳后停止。5、保持大便通畅。排便不畅者，可给予开塞露、人工通便或缓泻剂等。五、泌尿系护理留置导尿期间应采取各种措施避免泌尿系感染的发生。1、每日用0.5%的碘伏消毒尿道口2次。2、留置尿管每二周更换一次，集尿袋每周更换2次。3、观察尿液的量、颜色、性状，若出现浑浊、絮状物时应通知医生行检查以判断是否出现感染
16、。4、翻身或搬动病人时夹闭尿管，防止尿液逆流，发生感染。六、用药护理1、遵医嘱按时按量输入各种药物，并严格掌握各种药物的性能（作用、不良反应、配伍禁忌、注意事项等），密切观察用药后反应。2、特殊用药如20%甘露醇应快速在20-30分钟内输完；降压药硝普钠、缓解血管痉挛药尼莫地平等需限制输入速度的药物应尽量单开一路并使用输液泵，同时加强巡视。3、输液不畅时根据情况可先建立新的静脉通路，避免患者停止输液时间过长。七、安全护理1、对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具（床档、约束带等）。2、牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。3、正确执行医嘱，确保病人的医疗安全。八、预防并发
17、症的护理1、眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可滴眼药水、涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。2、口腔护理：应每日行口腔护理2次。口唇干裂者涂以石蜡油或润唇膏；张口呼吸者，应予以盐水纱布覆盖。3、皮肤护理：每1-2小时翻身一次 ，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁，保持床铺平整、清洁。脊髓损伤或术后的病人要采取轴线式翻身法。4、保持肢体良好的功能位，给予体位垫，以预防关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。应尽早协助病人进行被动运动，并按摩肌肉，以预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩，每日至少2-3次，每次15-20分钟。5、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，蛋白质分解加速，对
18、营养的需求增强，因此应注意补充营养，给予高热量、高蛋白、富含维生素易消化的饮食，因危重病人的消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者给予鼻饲或完全胃肠外营养。有的危重病人可并发应激性溃疡，表现为咖啡色胃液或柏油样便，应给予胃肠减压，禁食水，静脉滴注氨基酸、脂肪乳等，以维持机体的正常需要。对水分大量丢失者应注意补充足够的水分。6、做好高热的护理危重患者多伴有发热，为体温调节中枢异常而引起，体温可高达3840。高热可加速提内新陈代谢活动，加重脑缺氧和脑水肿，故应积极处理，每日测量体温4次，必要时每24小时测量一次，给予药物、物理降温，腋下、腹股沟等处放置冰块，或行温水
19、擦浴，亦可以应用颅脑降温仪。高热时要加强口腔护理和皮肤护理，对老年、小儿患者还应注意预防肺部并发症。十一、做好心理方面的护理。颅内压增高护理常规【颅内压增高的概念和原因】引起颅内压增高的原因可归纳为三类：一是颅内正常内容物体积的增加，如脑水肿、脑积水、脑血流增加等；二是颅腔占位性病变，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等；三是颅腔容积的缩小，如狭颅症、颅底陷入症等。通常以侧卧位腰穿测得的脑脊液压力来代表，成人正常值为70-200mmH2O.当颅内压持续高于正常值范围时，称为颅内压增高。【颅内压增高的临床表现 】1.头痛 尤以夜间、清晨较重，多见于前额及颞部，为持续性头痛，并阵法性加重。2.呕吐 喷射性
20、呕吐，常与剧烈头痛相伴发。3.视乳头水肿 是颅内压增高的重要客观指标。病人常有一过性的视力模糊。早期视力无明显下降，晚期可隐视神经萎缩而致失明。4.意识障碍 是急性颅内压增高的重要临床表现之一。主要由于脑血流量减少或脑移位压迫脑干所致。慢性颅内压增高的病人不一定出现昏迷，随着病情的发展，可出现淡漠和呆滞。5.生命体征变化 血压升高，尤以收缩压增高明显，脉压增大；脉搏缓慢，宏大有力；呼吸深慢等。【护理措施】1.一般护理 （1） 观察和记录意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及体温的变化。（2） 床头抬高15-30度：以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。（3） 给氧：持续或间断吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，
21、降低脑血流量。（4） 适当限制入液量：意识清醒者，给予普通饮食，但适当减少盐的摄入；不能进食者，给予静脉补液，但成人日补液两限制在2000毫升以内，保证尿量24小时不少于600毫升即可。2.症状护理 （1）高热者，采取降温措施。（2）躁动者，不可强行约束，应查找原因对因处理，必要时给予镇静剂。（3）呕吐者，即使清除呕吐物，防止误吸，并提供呕吐后清洁护理。（4）视力障碍或肢体活动障碍者，提供生活护理，以防意外受伤。（5）头痛严重者，给予镇静止痛剂。（6）意识不清者，定时翻身、拍背和口腔护理，防止肺部并发症。3.防止颅内压突然增高 （1）休息：避免情绪激动，以免血压骤升而增加颅内压。（2）保持呼吸
22、道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，防止误吸；安置合适卧位，防止颈部过屈或过伸；有舌后坠者，及时安置口咽通气道；不能有效排痰者，协助医生行气管切开。（3）防止用力、剧咳和便秘；告知病人勿突然用力提取重物；进食时防止呛咳，并注意保暖，防止受凉；鼓励摄入粗纤维类食物，如2日不解大便应给予缓泻剂，已出现便秘者应先手法掏出干硬粪便，再给予缓泻剂或低压、小量灌肠。（4）及时控制癫痫发作：癫痫发作可加重脑水肿，遵医嘱给予抗癫痫药物，癫痫发作过或给予脱水药物。4.药物治疗的护理（1）脱水治疗：是降低颅内压的主要方法。急性颅内压增高，常用25%甘露醇，成人125-250毫升静脉滴注（15-30分钟内滴完），
23、2-4次；速尿20-40毫克静脉注射，每日2-4次。慢性颅内压增高者，可口服速尿20-40毫克，每日3次。进行脱水治疗时，应严格按时定量给药，注意输液的速度，记录出入量，观察颅内压增高症状的改善情况，注意药物的不良反应，如电介质紊乱、药物外渗等。（2）糖皮质激素治疗：糖皮质激素治疗期间应注意观察药物的不良反应，如消化道出血；也会使感染机会增加，故应采取预防措施，如必要的隔离、保持皮肤清洁等。（3）辅助过度换气：遵医嘱给予肌松剂，调节呼吸机的各种参数，定时抽血做血气分析，维持动脉血氧分压在12-13kPa，动脉二氧化碳分压在3.33-4.0kPa为宜。（4）冬眠低温疗法。（详见冬眠低温护理）脑室
24、引流的护理脑室引流术是经颅骨钻孔或锥孔行脑室穿刺后,将带有数个侧孔的引流管前端置于脑室内, 将脑脊液或血性液经引流管流出，以缓解颅内压增高的急救手术。 【目的】通常是抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态，如枕骨大孔疝；治疗脑室内出血；脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，术后早期起到控制颅内压的作用等。【适应证】1.任何原因造成的脑积水并发颅内压增高，尤其是急性颅内压增高。2.抢救急性枕骨大空疝垂危患者时的首选措施。3.中线和颅后窝占位性病变、脑干损伤、小脑损伤等出现急性颅内压增高患者。4.丘脑脑干出血、原发性与继发性脑室出血、外伤性脑出血、蛛网膜下腔出血等。5.
25、第三脑室、颅后窝肿瘤和枕骨大孔区术后并发出血或/和急性脑积水的抢救，以缓解症状，为进一步治疗赢得时间。6.脑积水分流术后分流管梗阻。7.需要做脑室体外引流，并向脑室内注入药物者。【护理措施】1. 妥善固定：在无菌条件下接引流袋，并将其悬挂于床头，引流管的开口（平卧：眼外眦与外耳道连线的中点；侧卧:正中矢状面）应高出侧脑室平面10-15厘米以维持正常的颅内压；适当限制病人头部的活动范围，护理操作时，应避免牵拉引流管。需要搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。2. 控制引流速度及量：脑室引流早期要特别注意引流速度，切忌过多过快。伴有脑积水者，可因快速引出大量脑脊液，使脑室塌陷，
26、在硬脑膜与脑或颅骨内板之间产生负压吸附力，引起硬脑膜下或硬脑膜外血肿；脑室系统肿瘤者，可因一侧脑室的突然减压，使脑室系统压力的不平衡，引起肿瘤内出血；后颅窝占位性病变者，可因幕上压力的突然减低，诱发小脑中央叶向上疝入小脑幕切迹。因此，引流量应控制在每日500毫升以内，若有引起脑脊液分泌增多的因素（如颅内感染），引流量可适当增加，同时注意预防水、电介质失衡。3.保持引流通畅：引流管不可折叠、成角、扭曲、受压。同时引流管的长度应适宜，使患者的头部有适当的活动空间，适当限制患者头部活动的范围。完全畅通的引流管随呼吸上下波动的液面，波动幅度为10mm左右，如波动幅度减小，则可能为部分畅通；如波动停止，
27、则表示完全不通，护士应随时检查并保持引流管位置正确，高度为1015cm，尤其在翻身或进行各项护理操作后均应仔细检查，如发现扭曲，受压应及时纠正。防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处理。若引流管无脑脊液流出，可能的原因有：颅内压低于（120-150mmH2O）若将引流瓶放低，有脑脊液流出则可证实，仍将引流瓶放回原位即可。关口吸附于脑室壁：试将引流管轻轻旋转，即可有脑脊液流出。小血块或挫碎的脑组织堵塞：可在应该消毒后试用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理盐水冲洗，以防管内堵塞物冲入脑
28、室系统狭窄处，导致脑脊液循环受阻。引流管位置不当，引流管放入脑室过深过长，在脑室中盘曲成角，应请医生确认（摄X线片），调整引流管的位置，直到有脑脊液流出后重新固定。4. 观察并记录脑脊液的颜色、量、形状：正常脑脊液无色透明、无沉淀，术后12天脑脊液可略带血性，以后转为橙黄色，若术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内出血，应报告医生紧急处理，护士应做好手术准备。脑室引流管引流时间一般不宜超过5-7天，时间过长有可能发生颅内感染，感染后的脑脊液浑浊，呈毛玻璃状或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。每日分泌400500ml，特殊情况如颅内感染患者因脑脊液分泌过多，引流量可适量增加。5. 严格遵守
29、无菌操作原则：每日更换引流袋时，应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室。 6.拔管前1天夹闭引流管并密切观察，如患者出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，立即报告医生开放引流管。拔管时应先夹闭引流管，以免脑脊液逆流入脑室；拔管后，如切口处有脑脊液漏，应通知医生及时缝合，以免引起颅内感染。昏迷病人护理常规1.按外科护理常规及危重病人护理常规护理。2.密切观察病情发展，了解引起昏迷的原因，订出护理计划及抢救措施。3.观察记录病人神志、瞳孔、肢体活动变化，每1-2小时测量生命体征一次，24小时病情稳定后改每4小时一次，或按医嘱执行。4.病人宜取侧卧位，或平卧头偏向一侧，保持病入呼吸道通畅，有分泌物及时清除，防
30、止窒息。5.预防意外损伤：躁动不安者，须加床栏，必要时应用保护带，以防坠床。用热水袋时严防烫伤，有痉挛抽搐时，应用牙垫垫开牙齿咬合面，以防舌咬伤；有活动假牙，应予取出，以防误入气管；舌后坠者，及时用舌钳牵出；经常修剪指甲，以防抓伤。6.预防肺炎：2小时翻身一次，无肋骨并骨折者给予拍背排痰，刺激患者咳痰或经予吸痰。患者平卧时，应将头转向一侧，口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出；注意保暖，避免受凉。7.预防口腔炎：每日早晨及饭后，用生理盐水清洗口腔，口唇干裂时，涂喷以湿润剂。8.预防角膜损伤：患者眼睑不能闭合时，应涂以抗生素眼膏，加盖湿纱布，经常保持湿润及清洁。9.预防褥疮：每隔2小时更换体位，按
31、摩受压部位，必要时加用海绵垫或水垫；病人有大小便失禁时，需及时更换尿布床单，注意不要拖拉病人，以免皮肤破损而形成褥疮。10.预防泌尿系感染：长期留置导尿管者，定时作膀胱冲洗，每日更换无菌引流管及贮尿瓶；定时清洗外阴及肛门。11.预防肢体畸形、挛缩：长期昏迷者应协助作肢体被动活动，保持肢体在功能位置。12.根据医嘱给予鼻饲高营养饮食，3天未解大便者，可按医嘱给缓泻剂或小量不保留灌肠。13.室内备好各种抢救用物及药品，做好抢救准备。14.每班详细记录病情及出入量，并床旁交接班。高热病人护理常规1.按外科护理常规护理。2.卧床休息。3.体温在38C以上每4小时测量体温、脉搏、呼吸一次，体温在38C以
32、上者，应予物理降温，降温处理：控制室温，必要时撤减被褥。冰敷，头部置冰帽或冰枕的同时，于腋下、腹股沟等大血管处置冰袋；并用棉布套包冰袋后使用，每30分钟更换一次部位，防止局部冻伤，注意观察有无皮肿变色，感觉麻木等。擦浴:用32-34。C温水以加快蒸发散热；擦浴时应密切观察病人的反应，禁擦胸前、腹部、后项、足心等处；当病人出现寒战，面色苍白、脉搏及呼吸快时应立即停止擦浴并保暖。降温毯持续降温。冰盐水灌肠或灌胃。4.鼓励病人多饮水，每日液体摄入量不少于2500-3000毫升，必要时记录出入水量。5.加强全身营养，进食高热量流质或半流质。6.注意口腔护理。7.保持病人皮肤清洁，及时擦汗，更换衣服及被
33、单。8.观察发热规律、特点及其伴随症状，在患者大量出汗或退热时，应注意有无虚脱现象。不要随便使用退热药物。9.高热抽搐有紫绀者，立即供给氧气，针刺人中，合谷或经予镇静剂，并报告医师。10.保持室内空气清新，注意防止病人受凉。外科休克病人护理常规1、迅速补充血容量，维持体液平衡（1）建立静脉通路：迅速建立2条以上静脉输液通道，大量快速补液（除心源性休克外）。若周围血管萎缩或肥胖病人静脉穿刺困难，应立即行中心静脉穿刺管，并同时监测CVP。（2）合理补液：临床上可根据动脉血压和中心静脉压2个参数综合分析，判断其异常的原因并作相应处理。若血压及中心静脉压均低，提示血容量严重不足，应予以快速大量补液；若
34、血压降低而中心静脉压升高，则提示有心功能不全或血容量超负荷，应减慢补液速度，限制补液量，以防肺水肿及心功能衰竭。（3）观察病情变化：定时监测脉搏、血压及CVP变化，观察病人的意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色及温度。病人意识变化可反映脑组织灌流情况，皮肤色泽、温度可反映体表灌流情况。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如，口唇红润、肢体转暖，提示休克好转。2.改善组织灌流，促进气体正常交换（1）取休克体位：休克体位有利于膈肌下移，促进肺扩张；增加肢体回心血量，改善重要器官血供。（2）使用抗休克裤：抗休克裤充气后能在腹部和腿部加压，通过局部压迫作用不仅可以控制腹部和下肢出血；还可以促进血液回流，改
35、善重要器官供血。抗休克纠正后，为避免气囊放气过快引起低血压，应由腹部开始缓慢放气，每15分钟测量血压一次，若发现血压下降超过5mmHg，应停止放气并重新注气。（3）用药护理浓度和速度：使用血管活性药物应从低浓度、慢速度开始，并用心电监护仪每5-10分钟测一次血压，血压平稳后每15-30分钟测1次。根据血压调整药物浓度和泵注速度，以防血压骤升或骤降。严防药液外渗：若发现注射部位红肿、疼痛，应立即更换注射部位，并用0.25%普鲁卡因行局部封闭，以免皮下组织坏死。停药护理：血压平稳后，应逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。其他：有心功能不全的病人，遵医嘱给予毛花苷丙等增强心肌
36、功能的药物。用药过程中，注意观察病人心律、心率及药物副作用。（4）维持有效的气体交换改善缺氧：经鼻导管给氧，氧浓度为40%-50%，氧流量为6-8L/min，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，协助医师行气管插管或气管切开，尽早用呼吸机辅助呼吸。监测呼吸功能：密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及唇色泽变化，动态监测动脉血气，了解缺氧程度及呼吸功能。若病人出现进行性呼吸困难、发绀、氧分压50mmHg，pH7.30。应给予机械通气维持呼吸直至呼吸功能完全恢复；必要时遵医嘱给予拮抗药物。4.低氧血症 病人吸空气时，SpO290%，PaO260mmHg或吸纯氧时PaO290mmHg，即可诊断为低氧
37、血症。常见原因有吸入氧浓度过低、气道梗阻、弥散性缺氧、肺不张、肺水肿、误吸等。表现为呼吸急促、发绀、躁动不安、心动过速、心律失常、血压升高等。一旦发生，即使给氧，必要时行机械通气。5.低血压 指麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg。主要原因有麻醉过深、失血过多、过敏反应、肾上腺皮质功能低下、术中牵拉内脏等。长时间严重的低血压可致重要器官低灌注，并发代谢性酸中毒等。一旦发生，首先减浅麻醉，补充血容量，必要时暂停手术操作，给予血管收缩药，待麻醉深度调整适宜、血压平稳后再继续手术。6.高血压 指麻醉期间收缩压高于基础值的30%或高于160mmHg。除原发性高血压者外，多与麻醉
38、浅、镇痛药用量不足、未能及时控制手术刺激引起的应激反应有关。有高血压病史者，应在全麻诱导前静脉注射芬太尼，以减轻气管插管引起的心血管反应。术中根据手术刺激程度调节麻醉深度，必要时行控制性降压。7.心律失常 以窦性心动过速和房性期前收缩多见。可因麻醉过浅、心肺疾病、麻醉药对心脏起搏系统的抑制、麻醉和手术造成的全身缺氧、心肌缺血而诱发。应保持麻醉深度适宜，维持血流动力学稳定，维持心肌氧供应平衡，处理相关诱因。8.高热、抽搐和惊厥 可能与全身麻醉药引起中枢性体温调节失调有关，或与脑组织细胞代谢紊乱、病人体质有关。婴幼儿由于体温调节中枢尚未完全发育成熟，体温易受环境稳定的影响，若高热处理不及时，可引起
39、抽搐和惊厥。一旦发现体温升高，应积极进行物理降温，特别是头部降温，以防脑水肿。9.苏醒延迟或不醒 若全身麻醉后超过2小时意识仍不恢复，在排除昏迷后，即可认为是麻醉苏醒延迟。可能与麻醉药用量过量、循环或呼吸功能恶化、严重水、电解质失调或糖代谢异常等有关。（三）麻醉期间的监护1.呼吸功能的监护 主要监测指标为：呼吸的频率、节律、幅度及呼吸运动的类型等；皮肤、口唇、指（趾）甲的颜色；脉搏血氧饱和度；PaO2、PaCO2和PH；潮气量、每分钟通气量;呼吸末二氧化碳。2.循环功能的监测 主要监测指标为: 脉搏；血压；CVP;肺毛细血管楔压（PCWP）;心电图；尿量；失血量。3.其他 全身情况：注意表情、
40、神志的变化,严重低血压和缺氧可使病人表情淡漠和意识丧失；体温的监测：特别是小儿。体温过高可致代谢性酸中毒和高热惊厥，体温过低易发生麻醉过深而引起循环抑制，麻醉后苏醒时间延长。（四） 麻醉恢复期的监护1.生命体征和病情的观察 苏醒前有专人护理，常规监测心电图、血压、呼吸频率和SpO2,每15-30分钟测量1次，直至病人完全清醒，呼吸循环功能稳定。2.呼吸功能的维护 常规给氧。保持呼吸道通畅，注意病人呼吸、皮肤、口唇色泽及周围毛细血管床的反应，及时清除口咽部分泌物。呕吐和误吸是引起全麻病人呼吸道阻塞、窒息的常见原因，为防止呕吐物误吸，病人术前应禁食、禁饮，术后去枕平卧，头偏向一侧。有关反流、误吸及
41、呼吸道梗阻的护理措施见本节的并发症观察与护理。对于痰液粘稠、量多的病人，应鼓励有效咳痰，并使用抗生素、氨茶碱、皮质醇及雾化吸入等，帮助排痰和预防感染。手术结束后，除意识障碍病人需带气管插管会病房外，一般应待病人意识恢复、拔除导管后再送回病房。此阶段工作可在手术室或在麻醉复苏室完成，某些危重病人则需直接送入重症监护室。气管插管的拔管条件为：意识及肌力恢复，根据指令可睁眼、开口、舌外伸、握手等，上肢可抬高10秒以上。自主呼吸恢复良好，无呼吸困难表现。潮气量 5ml/kg;肺活量15ml/kg；呼吸频率15次/分钟左右；最大吸气负压-25cmH2O;PaCO245mmHg(6kPa);PaO260m
42、mHg(8kPa)(吸空气时)；PaO2300mmHg(40kPa)(吸纯氧时)。咽喉反射恢复。鼻腔、口腔及气管内无分泌物。3.维持循环功能稳定 在麻醉恢复期，血压容易波动，体位变化也可影响循环功能。低血压的主要原因包括低血容量、静脉血回流障碍、血管张力降低等；高血压常见原因有术后疼痛、尿潴留、低氧血症、高碳酸血症、颅内压增高等。应严密监测血压变化，出现异常时查明原因，对症处理。4.其他监护 注意保暖，提高室温。保持静脉输液及各引流管通畅，记录苏醒期用药及引流量。严密观察有无术后出血，协助做某些项目的监测并记录。5.明确麻醉苏醒进展情况（1） 采用麻醉后评分法评定病人苏醒进展：活动：四肢均能活动记2分；能活动2个肢体记1分；