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1、精选优质文档-倾情为你奉上新甲型H1N1流感重症与危重病人的护理一、H1N1的高危人群（一）以下人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视： 1.妊娠期妇女；2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；3.肥胖者（体重指数40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）；4.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）；5.年龄65岁的老年人。（二）出现以下情况之一者为重症病例：1.
2、持续高热3天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7. LDH、CK-MB等心肌酶水平迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。在重症病例中，病人一般在出现症状后3至5天内病情开始恶化。这种恶化的速度很快，许多病人24小时内出现呼吸困难，需要立即收入重症监护室。（三）出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。美国和墨西哥的资料：H1N1的病人需要住院0.3-0.6%，需要住入IC
3、U 0.05-0.1%（全国人口总数），中国人的比例可能会低一些，但由于我国人口基数大，所以我们要早做好准备，来应对重症和危重症病人的增加。目前许多医院都在扩大监护床位数，并配备监护和治疗设备，但要在短期内培养大量的监护护士却不容易，所以我们在提前做好准备，做好培训。在卫生部28日组织的全国甲型H1N1流感医疗救治培训班的讲座中，有关专家提到，重症甲流病人的护理和一般危重症病人的护理有一定的差别，主要是针对一甲流传染性强，交叉感染防护更应严格，呼吸道防护和手消毒更应严格。对参加医护工作的所有人员及密切接触过的病人应进行症状监测，以及时发现院内交叉感染者，以防止疫情在医院内爆发、蔓延。二是其救治
4、和护理尚需摸索经验，还需要进一步探索。二、重症与危重病人的护理护理病人时，护士需要24小时在病人身边监护，要注意四大重点：一要保证气道通畅;二要保证对呼吸功能的监护和支持;三要监护病人的循环功能并给予支持;四要注意药物的安全使用，要遵医嘱及时准确有效应用各种药物，并观察药物的疗效和不良反应。在进行气道的有创操作和吸痰时，护士要特别注意进行有效的防护，而且要减少对危重症病例的吸痰次数。更应该使用密闭式吸痰管，有条件的应开启负压病房，如果没有负压病房，则应保持良好通风。下面我也是主要从这几个方面介绍一下甲型H1N1流感重症与危重病人的护理。（一）给与特级护理，严密观察病情，生命体征尤其是体温的变化
5、，观察特殊要点例如：病人的神志，呼吸困难情况（浅快呼吸，三凹征等），重病记录完整准确，掌握重病人病情，掌握护理重点（氧疗和生命支持技术），病情变化、处理过程及结果记录，各种管道及插管的观察。（二）呼吸系统的监护与护理：由于流感病毒致死原因经常是肺炎所致，因此呼吸系统的监护就至关重要。重点要观察呼吸频率、缺氧的表象，有无呼吸窘迫、口唇紫绀，呼吸系统体检要注意肺部呼吸音、罗音以及实变体征。是否存在肺炎导致的胸水。痰液主要观察性状、颜色、量，注意有无细菌感染的证据。对重症病人，要及时送痰液进行痰白细胞分类、革兰染色、痰细菌培养，及时发现继发感染并确定其病原。由原发病毒或继发细菌感染引起的重症肺炎，或
6、伴有的基础病加重，最终可导致病人出现ARDS，呼吸衰竭，需要进行氧疗和机械通气。氧疗时建议选择面罩吸氧，既可以保证氧浓度，又可以防止病人咳嗽时飞沫外喷。轻型病人早期可以使用无创机械通气，减轻肺脏的水肿和渗出、减轻肺泡的不张、减少肺损伤和感染机会。无创通气是指经鼻/口鼻面罩，而不需要经有创性人工气道进行的气道正压机械通气。在SARS流行期间，发挥了很大的作用，同样在H1N1流行期间我们也可以使用无创通气。要取得良好的通气效果，正确的护理是很重要的。三、无创呼吸机的使用和护理无创通气适用于清醒、合作、耐受性好的病人。护理主要包括以下几个方面。（1）病人方面：病人初次接受面罩无创呼吸机治疗时，病情危
7、急容易产生不适应感觉，认为面罩罩住鼻腔，气闷，不知道怎样呼吸为好，易产生紧张情绪。做好心理上的护理。在应用BiPAP无创通气前详细介绍其对病人的益处，告诉病人在治疗期间如何配合，放松平静地呼吸就能引发BiPAP呼吸机按自己的呼吸节律进行辅助呼吸。对病人和家属做好解释工作，使其树立信心。（2）意识清醒且能合作的病人，取仰卧位或坐位，嗜睡病人为避免舌根后坠而取侧卧位。使用BiPAP呼吸机不需要建立人工气道，是经病人的呼吸道进行通气，所以保持气道通畅。（3）确保通气回路密闭性：根据病人脸形选择密闭程度好的鼻罩或全面罩。鼻罩适用于神志清醒，能闭嘴呼吸的病人。对需要高压力支持或张口呼吸者，应使用全面罩。
8、用尼龙头带密闭固定于病人面部，并随时调整面罩位置及尼龙带的松紧度，以防漏气，各输气管道应连接紧密，防止脱落，设置好报警,确保呼吸机运转正常。（4）在通气治疗期间，要严密注意病人血气、SPO2、意识及呼吸情况，保证使病人得到足够的通气和氧合。保持呼吸道通畅。在治疗过程中，经常给病人翻身拍背，鼓励其咳嗽，清除积痰。保持呼气口通畅,出气孔不要对着医护人员，避免感染。（5）给予心理支持，减轻病人的焦虑 :许多病人因病情危重，又被隔离，而易产生悲观情绪，再加上不适应面罩通气，幽闭恐惧症，很易产生焦虑而导致病情加重。所以护士应关心、安慰病人，提供心理支持，包括陪伴病人，提供指导等，增加病人的安全感，使病人
9、与呼吸机更好的同步。（6）合并症的护理：在BiPAP治疗期间，护士应密切观察可能发生的危及病人生命的合并症，主要包括误吸、心肺并发症、通气不足导致的意识改变等。在使用全面罩时,护士尤其应该注意病人是否存在误吸的危险,注意观察病人的表情、SPO2、BP等。无创治疗期间，尽量减少病人经口进食，或在进食一小时后再进行无创治疗。对于应用过高IPAP、EPAP的病人，护士要注意观察血液动力学指标的改变。若病人在治疗期间出现不能耐受面罩、病情恶化、意识水平下降、呼吸窘迫、紫绀等情况时，应立即停止无创通气，进行气管内插管进行有创通气。（7）减少无创通气带给病人的身体不适。主要包括：鼻摩擦压力，刺激性角膜炎、
10、胃肠胀气、粘膜干燥等。措施包括：面罩大小合适，配带时松紧度适宜，面罩与皮肤接触部分垫三角型泡沫垫或给病人贴上贴膜。护士要经常观察鼻梁和鼻翼两侧的皮肤是否发红，有无破损，必要时调整面罩位置。防止刺激性角膜炎的关键是无创通气时严防鼻梁根部漏气，如出现角膜炎，可滴用抗生素眼药水。胃肠胀气一般可以通过胃肠减压来解决。无创通气需要我们投入更大的护理人力。四、有创机械通气的使用和护理如果病人不能耐受无创通气或病情恶化，无创通气效果不好应及时进行气管插管，使用有创机械通气。这时的护理主要是：（1）基础护理：病室要自然通风或有条件的话安置在负压病房，根据病情选择漱口液每天进行两次口腔护理，尿管护理，皮肤护理，
11、翻身拍背，预防压疮。无负压病房要通风良好。（2）人工气道的管理。首先是气管插管的安全性评价，这是病人的生命线，每班检查插管的深度，气管插管(ETT)深度：成人经口：门齿22土2cm；儿童: 口唇12土(年龄/2)。随时判断插管的位置，可以通过看两侧的胸廓起伏是否一致，听诊呼吸音，或是通过X-ray等方法。气囊的管理：每班监测气囊压2025cmH2O。采用最小闭合容量技术(MOV)为进行气囊充气，不需要常规放气囊。气道湿化：气道温度保持320C-370C，气道湿度：100%，短期的可用HME，时间长的建议采用恒温湿化器，湿化量250ml/天。气道净化：主要是吸痰， 要求无菌原则；负压大小根据痰液
12、的粘稠度决定，一般为0.020.04MPa，吸痰前给高浓度氧气，手法轻柔，时间15秒，不可带着负压进入ETT。一定要注意观察氧饱和度，低于90%要马上停止吸引，孕妇要求SpO2在95%以上，重症H1N1病人的SpO2下降很快。这种病人机械通气时，PEEP值比较高，吸痰可能中断通气和PEEP，也会引起氧饱和度快速下降，所以一定要注意吸痰的时间不可太长，同时管路的开口不要对着医护人员。另外，建议这种病人最好使用密闭式吸痰管，吸痰时既可以保证通气不中断，也可以防治吸痰时形成的飞沫和气溶胶造成医务人员的感染。（3）设好报警上下限，保证病人机械通气的安全。在治疗过程中要尽量避免引起呼吸机相关的肺损伤，对
13、于ARDS的病人可实施保护性肺通气策略，小潮气量通气、高PEEP，必要时实施肺复张策略和俯卧位通气，这是要注意监测气道压的变化。此外还要预防VAP：病人没有禁忌症时要保证半卧位:床头抬高3045度；正确清除气囊上滞留物，防治反流；采用无菌吸痰技术；及时倒弃呼吸机管道内的冷凝水，防止返流入病人气道；有效的气道湿化；每日进行唤醒实验，评估病人的自主呼吸能力，尽早拔除气管插管，或实施有创无创序贯治疗。3.另外在呼吸支持方面，对于危重症病人，有条件时也可以实施体外膜氧和技术，来挽救病人的生命，提高生存率。五、循环系统的监护和护理重症H1N1病人也可出现循环系统衰竭，我们也要加强监护，观察并评估病人的中
14、心静脉压，必要时放置漂浮导管或PICCO进行血流动力学的监测。评估外周循环和灌注时注意观看：外周四肢是否溫暖 ，毛細血管充盈时间 0.5 ml/kg/hour。保持静脉通路的开放，遵医嘱给与补液和升压药，合并休克时给予相应抗休克治疗。维持出入量平衡，避免加重肺水肿。六、其他脏器的监护肾功能：包括肌酐、尿素氮测定、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时尿量的监测等。重症者肾功能急剧恶化时可进行持续肾脏替代治疗。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。保持水电解质的平衡：根据研究重症甲流病人在治疗中常可出现低钾血症，原因不清楚，或许与抗病毒药物有关，我们要注意钾的测定，及时准确的进行补钾。注意由
15、此引起的心律失常。之前我们提到重症与危重症甲型H1N1流感病人护理的不同之处就是要加强病人和医务人员的防护：这类病人最好单间或同类病人放置一起治疗，床单位之间距离一米以上。要求有自然通风或有机械通风。医护人员在接触病人时保持一米以上的距离，戴外科口罩，方法要正确，光滑面朝外，密合良好，湿了或超过四小时更换。为防止H1N1通过气溶胶传播的可能，专家建议在进行气管插管、气管镜检查或吸痰时尽量戴N95口罩和护目镜。严格实施手卫生规范，操作前后要洗手或进行快速手消毒，必要时穿隔离衣。吸痰时可使用一次性密闭式吸痰管，呼吸机呼出气端加装过滤器，呼吸机排气口应放置在出风口附近，减少病毒的污染。实施分组护理，甲型H1N1流感病人专人看护，减少人员交叉流动，限制探视。病人出院后按照感染管理规范做好终末消毒工作，包括房间空气、物品表面等。以上从呼吸、循环，多脏器和防护几个方面介绍了重症与危重症新甲型H1N1流感病人的护理，可以看出对于这类病人，要求我们在常规重症病人护理的基础上，每一个环节都要加强对病人和医护人员的保护。只要我们认真做好了安全防护工作，就有信心护理好重症与危重症甲型H1N1流感病人。专心-专注-专业