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1、专业技术职务任职资格评审表单 位： 姓 名： 现任专业 技术职务： 评 审任职资格： 单位性质： 填表时间： 山西省人力资源和社会保障厅监制2填 表 说 明1、本表供评审专业技术职务任职资格者使用。17 页由申报者个人填写。810 页由本人工作单位及推荐部门填写。1112 页由评委会办事机构指定专人和人事（职称管理）部门填写。2、一律用钢笔和毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。3、学历情况栏内初始、最高、其他学历的“毕（肄、结）业时间”项中的“毕、肄、结”，在选择项上划。4、单位性质，请注明全民事业、国有企业、非全民事业、非国有企业、非公经济组织或社会组织等。5、申报高级专业技术职务
2、任职资格，推荐部门系指各市人事局、省直各部门（含省民营经济发展局、省人才交流服务中心）、各省直属企事业单位。6、本人所在工作单位及上级推荐部门，须对所填内容审核确认，并对其真实性负责。7、如 47 填写内容较多，可另加附页。8、此表需双面打印填写，左竖装订。装订须牢固，不得掉页（浆粘再加订，加订距左边缘不超过 10mm）。3基 本 情 况申报编号：现 名性 别民族姓 名曾用名出生年月出生地户籍所在地相 片毕（肄、结）业时间学校专业学制学位初始最高学 历 情 况其它何时何单位 参加工作人事档案管理 单位现单位工作名称单位性质现任专业技术职务及 聘任时间现从事何种专业技术工作现任专业技术职务任职资
3、格 （取得时间及审批机关）现（兼）任行政职务及 任职时间何时何地加入何党派 任何职务参加何种学术团体，任 何种职务，有何社会 兼职4主 要 学 习 及 培 训 经 历起止时间专业或主要内容学习地点证明人含普通中学毕业后经历的所有学历教育。5主 要 社 会 工 作 经 历起止时间单 位从事何专业技术工作职务6个 人 总 结任现职以来品德、知识、能力、业绩等表现7任现职前主要专业技术工作业绩起止时间专业、技术、工作名称 （项目、课题、成果等）工作内容，本人起何作 用（主持、骨干、参与）完成情况及效果 （获何奖励、效 益或专利）8任现职后主要专业技术工作业绩起止时间专业、技术、工作名称 （项目、课题
4、、成果等）工作内容，本人起何作 用（主持、骨干、参与）完成情况及效果 （获何奖励、效益 或专利）9任现职后著作、论文及重要技术报告登记著作论文题目何时何出版社何学术刊物出版登载（注明书号、刊号、第几期）出版、登载获奖或在学术会议上交流情况刊物主办单位合（独）著、翻译（合著、译排名）10考 试 成 绩日期考试类别考试科目等级及成绩组织考试单位备注11年度及任职期满考核结果年度考核结果年 度考 核 结 果任职期满考核结果何时何地何因受过何处分12单 位 推 荐 意 见工作（聘用）单位意见公 章 单位（法人）签名： 年 月 日人事档案管理单位意见公 章 单位（法人）签名： 年 月 日推荐部门意见公 章 部门负责人签名： 年 月 日13答 辩 情 况答辩主要内容：答辩结果：答辩专业组组长（签名）：14评 审 审 批 意 见专家评议组或同行专家意见负责人： 年 月 日评委总人数表决结果实际参加人数赞成人数反对人数弃权人数评审组织意见公 章评委会主任： 年 月 日人事或职称管理部门审批意见公 章负责人： 年 月 日15