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1、制表日期：2016.11.25编号：编号： 中山大学南方学院中山大学南方学院学生换宿申请登记表学生换宿申请登记表姓名 学号 年级专业 原住宿舍号 床号 目标宿舍栋及房号 床号 联系电话申请入住时间换宿申请事由欲调入宿舍意见系学工办意见学工部意见（A1-109）原住宿舍退宿设施设备检查情况原住宿舍退宿设施设备检查情况公物退还情况钥匙 水卡 床(床架、蚊帐架、床板） 衣柜（柜筒、柜门） 书桌(书架、抽屉、键盘托、机箱)椅子 原宿舍设施、设备检查 水表读数原住宿舍管理员确认签名上月读数本月读数免费用量缴费用量单价金额缴费人确认签名 原住宿舍 水费结算 （校园服 务中心A2-101)收款人签名确认校管
2、部确认签名（A1-106）物业确认签名（A2-105）目标宿舍入住设施设备检查情况目标宿舍入住设施设备检查情况公物发放情况钥匙水卡床(床架、蚊帐架、床板） 衣柜（柜筒、柜门）书桌(书架、抽屉、键盘托、机箱)椅子目标宿舍设施、设备检查水表读数目标宿舍管理员确认签名此表最后交目标宿舍管理员处1 欲调入宿舍意见签名时需确认该宿舍可入住；2 钥匙、水卡等须填写“已归还”或“未归还” ， “已发放” ；2 宿舍设备、设施等填写“完好”或“已损坏需维修”3 如目标宿舍所住为其他系学生，需增加该系学生工作办公室签字；备注：4 如同宿舍多人换去同一宿舍，可填写在同一张申请登记表上；制表日期：2016.11.255 结算完水费后凭此表入住，目标宿舍楼管协助办理入住并登记目标宿舍设施检查情况。