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1、精选优质文档-倾情为你奉上一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点考评办法111医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。1111医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。【】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.301.40:300-500床位的按1:1.401.50：500床位以上的按1:1.601.70.（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床位至少配备0.4名护
2、士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比0.4:1.4.重症监护室护士与患者之比达到2.53:1.手术室护士与手术台之比3:1.5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师查阅资料1、卫生行政部门核定等级文件；2、在岗正式职工总数和各类人员（医、护、技等）名册及医院劳资报表；3、床位编制批准文件。现场核查1、抽查5%的上岗人员（医、护）的执业资格证原件；2、从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数；3、核查从事医疗执业活动的
3、时间。【】符合“”，并1卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%。2临床科主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3.护士具有大专及以上学历者20%4平均住院日10天。5保持适宜的床位使用率93%。6开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。查阅资料1、临床科室主任名单；2、在岗护士学历一览表；3、医院工作报表；4、卫生行政部门的批准文件。现场核查1、核对临床科室主任的技术职称证书原件；2、抽查1%在岗护士的学历原件；3、抽查2个病区，核查床位使用率、加床数；4、核对医院统计资料，结合卫生行政部门对医院的监控指标数据，测算平均住院日。【】符合“”，并1. 临床科室主任具
4、有副高及以上职称50%2. 护士中具有大专及以上学历者30%跟踪核实 抽查医技人员档案。112主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。1121主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。查阅资
5、料1、急诊科、重症医学科设置文件和床位编制报表；2、涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录；3、急诊科、重症医学科的在岗医护人员的学历、职称情况一览表。现场核查1、核查10台件涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施、设备；2、核查急诊科区域的分区布局；3、核查重症医学床位数（重症医学床位数为重症医学科与各科室重症监护床位数之和，下同）与医院总床位的比例；4、查看医学影像（普通放射、CT、MRI）、介入诊疗部门患者检查登记本（包括白、晚夜班）。【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。查阅资料1
6、、重症医学管理架构图；2、重症医学床位分布一览表；3、抽查重症医学科室医护人员排班表；4、医院出院患者分类统计报表。现场核查1、核查重症医学床位占医院总床位的比例；2、随机抽查重症医学20份出院病历，按照重症判断标准，符合标准的患者80%。【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。现场核查1、核查重症医学床位占医院总床位的比例；2、随机抽查重症医学20份出院病历，按照重症判断标准符合标准的患者40%。1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊
7、疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件 1）【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业
8、科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。查阅资料1、已开展的诊疗科目（含一、二级诊疗科目）的清单；2、临床学科带头人相关情况简介资料（一级学科和二级临床重点学科带头人为省级临床医学专业学术团队的副主任委员或市州级的主任委员）；3、查看医院提供的能开展的临床技术项目清单（电子版）。现场核查1、核查医院实际开设的诊疗科目（抽查一级科目5个，二级科目10个）是否取得省级卫生
9、行政部门的执业许可，符合率100%；2、核查医院临床重点专科（国家、省级）医生的学历、职称与诊疗技术项目，符合卫生行政部门规定的标准。【】符合“”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件查阅资料省级卫生行政部门临床重点专科建设项目批准文件，医院建设实施方案和所开展工作的情况报告。【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。查阅资料国家卫生行政管理部门临床重点专科建设项目批准
10、文件、医院建设实施方案和所开展工作的情况报告。1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件 2）【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。查阅资料1、医技科室设置一览表；2、各医技科室主要设备（50万元以上）、已开展技术项目一览表（电子版）；3、医技科室人员编制、技术职称一览表。现场核查1、核查医
11、技科室的设置是否符合卫生行政部门的相关规定；2、查看2个医技科室的人员排班表与设备清单，核对人员编制、设备设施，评估其技术能力是否达到省级卫生行政部门标准要求。【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。查阅资料1、医技科室主任名单与技术职称一览表；2、实验室项目管理架构的相关文件；3、省级（或市级）临床质控中心或省级医技重点专科确认文件；4、省级（或市级）临床质控中心、省级医技重点专科工作总结。现场核查1、抽查20%医技科室主任的技术职称原件；2、核查实验室项目管理是否符合有关规定要求与标准。【A】符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称30%。查阅资料查看医院提供的国家临床质控中心或医技重点专科的确认文件和中心（专科）的工作总结。专心-专注-专业