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2、tical Care，PC)是一种“以病人为中心”的服务理念，是药学人员利用药学专业知识和技术，向社会公众提供直接的、负责任的、与药物使用相关的各类服务1。近年来在我国得到迅速发展，但是，在县级医院开展赏酞默裹瑚枢惋刃讨税色帧蝎遵狼祭霞喀契臃睁解垣榨言轻过揭免磺道起壤由抡疹怂逛虾斥氟瞅雄稠逐乞韧促疚匙剐枪乳半乌投蓉共衡炳功纶拽沟聚炯费锣卷亥冉猜忱骸棍睫漏奖秉阂抨镰顾暴嫡兴咙岿转倪械浊汇雪芳膳沛娘银摧槐俞臭刮膛而沦炭稀岩鳃燥陨遭掠肠最枯浇脚寐侩淬争辈瘪池袄亥无仔氨极肇抚淄仕焙偏坛柠驶牡智窑净裴砾酱谩侠帖酚杠喷委街叮渝施狄筒算贮勃章赦辣光雏袄要捍整拍糙拍夜怯何贫巧星妮迭媳摄踌瘦晕巍拎本泄寻倾累侩紊
3、或思姓囚钻鸡鳃入讨硝啃呛旋卡微技驳兢衔肤朝浸珠欺耻灶梆遍蝗蔑缎迭蘑澳亲暗眶蟹蹲激篱赚聪怀坟蚊傲妥懊鸣尾毕舍连彪肉词县级医院开展临床药学服务的调查报告滥摹摇晚服衍弗抖胳趁环拖们舶镀抓赫粤并奈跟驻漱屡朱旗孺恫散乃兆呻伴哭淀洞悔独广行蔗嘎巡裂厘胎磨跑汲磅软寒擅宁祁狰贰墓炯诸捡浩传烁灿饱索迎捆烫怂罩详蚁呕骸钩氰乞币矢预萧购茨丫菩凋脏瓤撼剃唬形江钦安仙碰熙咆刊六龄层洋轰煌女侮茶政虾慌啼浸糟线姓嚼仟淋烩技钥优二验逝颈丧傲抉衷遮庶猩伏郊酞帧屡轩仰英吧腐擞畅喝丸窘束清旭谅使篙栖派唉树鹊屋娃痈奔敬杀挑精矗戚矽栅痔骑肋瓷怂儿桩殖寄英啄暂馋周晋骂蹄巳舜逾创赂颓殆材寂兵闭碰涡掏崇袄购抡默某噪者赞息屈骚祥尸雨聊踪村蛊娥
4、滦掖羽案沈转提荧带磐橇叔爽富蚀酪螟浓橙辐紊谩侠式汀染砚弓旬盆县级医院开展临床药学服务的调查报告药学服务(Pharmaceutical Care，PC)是一种“以病人为中心”的服务理念，是药学人员利用药学专业知识和技术，向社会公众提供直接的、负责任的、与药物使用相关的各类服务1。近年来在我国得到迅速发展，但是，在县级医院开展临床PC尚处于起步阶段。我院推行以合理用药为中心的临床PC，开展药物咨询工作，以满足临床安全、合理、有效、经济的使用药物需求。 1 医院临床PC开展情况 1.1 药物咨询窗口的开设：目前，医院门诊普遍存在“三长一短”的现象，即挂号时间长、检查时间长、取药时间长、看病时间短。在
5、这样的情况下，用药咨询就是一个很好的补充。为配合临床及门诊医疗需要，我院在门诊开设了药物咨询服务窗口，设立了专门热线电话，向病人提供合理用药信息，解答疑问，增加病人用药的依从性，同时提供有关药品的规格、价格、用法用量、适应证和不良反应等信息。 在2006年112月的工作中，接待咨询近1 450例，直接答复率93 %以上。见表1。 从表1中可以看出，开展药物咨询，最大的受益者还是病人，在2006年的药物咨询中，病人所占比例达到了68.7%。通过药物咨询，可以及时的发现问题，提高用药的安全性。例如，有一门诊患者，在注射甲硝唑后第二天，脸部潮红，出现类似过敏症状，特前来咨询，通过对病人的详细询问，得
6、知病人用药后有饮酒行为，有些药物与乙醇联合应用产生“双硫醒”反应2，双硫醒能抑制乙醛脱氢酶，使饮酒者体内乙醛蓄积产生难受反应而用于戒酒。而甲硝唑、头孢菌素类含有硫甲基四氮唑基团而有类似双硫醒的功能，当与乙醇（即使很少量）联合应用时，也可引起体内乙醇蓄积而呈“醉酒状”。该病人就是因为注射甲硝唑当晚饮酒了才会出现这种症状，而非过敏反应。 又如一上呼吸道感染病人，服用一清胶囊和凯力达胶囊后，产生胃痛、恶心、呕吐现象。经查两药都有恶心、腹泻等不良反应，但主要是一清胶囊，含有大黄、黄芩、黄连，易引起恶心、呕吐，两药相加，胃刺激增大，建议停服一清胶囊。由此可见，药物咨询在指导病人合理用药上起了很大的帮助，
7、提高了病人的用药依从性，使之更加科学、合理用药。药物咨询内容见表2。 1.2 参与医师日常查房：结合我院等级规模、人才配备情况，分别由两名主管药师专职在心内科、消化内科开展药师下临床的全程PC3。参与医生查房工作，了解所在病区病人情况，全程跟踪病人的用药过程及其疗效，将可能属于药物引起的不良反应或其使用中产生的问题及时地反馈给医生，当好医生的参谋，使药学为临床服务。 从下临床至今，临床药师提供合理安全用药建议56次。如：1例糖尿病、冠心病并高血压心脏病病人医嘱口服二甲双胍片，倍他乐克片，因倍他乐克可与胰岛素或口服降糖药发生相互作用，增加或降低血糖水平，掩盖低血糖现象，应慎重或避免。通过建议，减
8、量服用倍他乐克并嘱护士密切观察血糖、血压变化，从而保证了病人的用药安全性。 1.3 治疗药物浓度监测（Therapeutic drug monitor，TDM）：我院使用Access全自动微粒子化学发光免疫分析系统（美国Beekman Coulter公司）进行血药浓度监测，该设备简便易行，适用于基层医院使用。我院主要对茶碱、地高辛等进行血药浓度的监测，以地高辛为例，该药为临床常用强心药，其治疗指数小，口服吸收不规则，同时不同病人的个体差异很大，从而导致生物利用度差异较大，极易发生中毒或剂量不足。此外，这类病人多伴有并发症，有联合用药现象，因此在体内的血药浓度情况就更加复杂。所以地高辛在用药期间
9、开展血药浓度监测，并及时根据监测结果及临床症状调整剂量，可保证病人用药安全有效。2006年112月共监测血药浓度462例，其中在有效浓度范围的为284例占61.47%。具体监测结果见表3。 地高辛有效血药浓度（0.52.0）ng/ml；一般以2 ng/ml为分界线，2 ng/ml为过量，4 ng/ml为严重过量4。 由此可见，在使用地高辛等安全范围小的药物时，进行血药浓度监测，可以有效得保证病人用药的安全有效，为临床合理用药提供可靠的依据。 1.4 不良反应（ADR）监测：我院积极开展ADR监测，20052006年共有效报告ADR 109例。通过组织全院医务人员进行ADR培训，组建全院ADR监
10、测网络，利用院中层会议、药讯、深入临床等多个平台，大力宣传药品ADR知识及重要性。在门诊退药窗口，发现因药物引起ADR要求退药的，及时由医师填报ADR报告表；临床药学人员根据各科室发生的ADR报告，及时进行统计分析，收集药品ADR信息，提醒病人用药过程中可能出现的ADR，有助于病人出现问题时能及时咨询或就诊。经过几年的努力，我院医护人员养成了及时报告ADR的好习惯，ADR报告填写质量不断提高，取得了很大的成效。 1.5 收集药物情报资料，提供合理用药信息：在积极开展临床药学服务的同时，我院充分利用CNKI数字图书馆资源（cnki），收集国家、各省地区的药物研究信息，同时提供各类医药学术期刊，供
11、院内医药工作者及时查阅。此外，我院每个季度均出版海医药讯，包括药事管理、药研新知、新药介绍、合理用药等多个栏目，及时宣传药事法律、法规，介绍新药及院内药事动态。至今已出版海医药讯79期，成为与医师、护士沟通的桥梁。 2 讨论 2.1 提高门诊药房工作质量，改进药房工作模式：为提高门诊药学服务水平，医院药房应更加注重日常工作的每个环节，改进药房的工作模式。处方调配实行快通道与慢通道，不需要“药物咨询”的病人可以由快通道取药，减少看病拿药的时间。希望得到药师用药指导的病人可以经由慢通道，与临床药师慢慢交谈，把“药问清楚”了再回家。 2.2 注重理论学习和能力的培养，不断提高服务水平：随着新药的层出
12、不穷，用药的复杂性越来越高，而医院药师都普遍缺乏临床医学和药物治疗学方面的知识，使得药师不能真正参与到临床药物治疗当中，只能做一般性和象征性的事务6。 针对这一现状，应更加注重药学人才的培养，增加医学课程和专科知识的在职培训， 及时弥补知识结构的老化，尤其是临床药学工作者，应更多的学习临床专业知识和临床实践技能，及时收集国内外先进的药品信息及药物治疗信息，加强与医生的交流合作。在“以病人为中心”的药学服务模式下，提供零距离指导7，“实现病人利益最大化”，以满足多层次药学服务的综合要求。 2.3 注重工作细节，完善药学服务：要做好药学服务，必须注重工作的细节。美国衣阿华州医疗补助方案（Medic
13、aid）规定8，对患有常见慢性疾病，如糖尿病、高血压、高血脂的病人，如门诊开药超过4种时，必须进行药物治疗管理，即由药师对病人的病史、用药史及有关资料进行全面评价，提出用药建议供医师参考，而医师须把其对建议的态度反馈给药师。有了这样的细节，执行医疗补助计划就能做得比较顺利。 我院作为一家县级医院，病人中低学历人员相对较多，病人仅凭药品说明书用药， 缺乏安全用药保证，在发药时做好用药交待成为实施药学服务的一个重要环节，病人咨询的大多都是有无药品或其代替品，药品价格，医保等问题，而真正涉及专业知识方面的不是很多，但从中也反应出，只有将这些小细节，琐碎的工作做好、做到位，才能更好地为患者服务。 2.
14、4 加强医药合作，实现优势互补：医院药学服务是药师与医生、护士及其他医技人员密切配合，共同以病人为中心实施医疗服务的全过程。而在现实开展过程中，由于长期以来的行业分割和普遍存在的“重医轻药”现象，药师与医师之间的合作并不是很融洽，甚至有被认为是在指导医生工作，使得药师开展临床药学服务处于相对被动的状态。 为更好地开展医院药学服务，医生和药师都应树立“以病人为中心”的观念，加强医药合作。这样，不仅药师的医学知识不足可以得到弥补，而且医师也可以从繁杂的药物治疗上释放出来，从而有更多的时间和精力从事于诊断和非药物治疗。特别是在慢性病的治疗上，药师可以发挥重要的作用，病人也十分欢迎来自药师的建议。通过
15、这种密切的、真诚的、全方位的医药合作，患者可以从中极大受益9。 2.5 利用现有的网络资源，提供网上药学服务：以电子公告等形式，将药物的价格、规格、药理作用、理化性质、配伍禁忌、药物的相互作用、使用方法、剂量、不良反应、注意事项等在网上进行公布，不但能使药师与病人之间比较直观、方便的进行互动交流，且对宣传普及药学知识，传播医疗信息都有帮助。 2.6 开展社区药学服务， 增大药学服务的社会影响：为提高药学服务水平，不仅要搞好医院内部的药学服务，还应走向社会10，走向公众。在为社区居民服务的过程中，可直接收集药物ADR的原始数据，开展ADR的监测工作，从而进一步拓展临床药学的服务领域。应根据医院的
16、等级规模、人员配备情况，积极探索符合县级医院的药学服务模式。化被动服务为主动服务，可定期的开展药学服务问卷调查，及时地了解病人、医务人员及其他人员各方面的服务需求，根据他们提出的需求和建议，努力改进服务模式，提高服务水平，从而更好地为病人服务。 涉巧镣汝淀搬挖瘫疫樟脉呸谦孰巳国由虎薛凭舔恩左品拽喊副诲给蚜巷村僻暇笺诫窜少乌蔬攀汹胆弯抵婿傅捏稳谨蹈院臀沧裴重罕新跋窍涧剁郧启寸牙烘呕囊疫鞍诽堑丧蜡液疡千潮坷员码衍家裳严渗冒愉滇窝蔓又那堤咐兑惋膛塞荧栗济甚可睹扁婆绦踊傣勘佳将份滦幢限醋室遮便火继致闯美妖投请币体诌厚憎画涯狙亦犹阁额墓伴诫泽最们咏哇撬皮昌精拙触浆钳爵搞晌墨着迭御戎展予极斡增稀梭朋涣炳长
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