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1、新疆医科大学第五附属医院妇科自治区重点专科申报新疆医科大学第五附属医院妇科自治区重点专科申报20132013年年7 7月月HIFU联合药物治疗子宫腺肌症的临床应用联合药物治疗子宫腺肌症的临床应用Company Logo子宫腺肌症的概述子宫腺肌症的概述医学医学对对子宫子宫腺腺肌症肌症的的认识认识仍仍然不然不够够1 19 98 80 0年德年德国国病理学家病理学家首先首先发现子宫发现子宫腺肌腺肌症至症至今今100100年的历史年的历史 发病机制发病机制至至今不清今不清。子宫子宫腺腺肌症肌症已已是一是一种种发病发病率率不断不断上上升升的的 现代现代病病、也、也是是难治难治之之症症。新疆医科大学第五附
2、属医院妇科子子宫腺宫腺肌肌症的症的概概述述随随着影像着影像学学技术的技术的进进步，术步，术前前诊断准诊断准确确率大率大大大提提高高。子子宫腺肌宫腺肌症症的传统的传统治治疗尚不疗尚不理理想，还想，还有有诸多诸多不不足足，包括，包括期期待治疗待治疗、药物及药物及传传统的手统的手术术治疗治疗。找找寻寻更合更合理理、创伤、创伤更更小、疗小、疗效效更更好好的的治治疗方疗方法法 是是我们医我们医者者的不断的不断追追求求。新疆医科大学第五附属医院妇科Company LogoHIFU-JC200型妇科专科治疗机型妇科专科治疗机新疆医科大学第五附属医院妇科Company LogoHIFU治疗原理皮皮 肤肤靶区正
3、常组织在焦点前无在焦点前无 组织的损伤组织的损伤治疗头治疗头新疆医科大学第五附属医院妇科Treatment planningTreatment plan点线面体HIFUHIFU 适形治适形治疗疗计计划划Company LogoHIFUHIFU 适形治适形治疗疗计计划划H HIFIFU U在离体在离体牛牛肝组肝组织织内形内形成的成的线线- -面面- -体凝体凝固固性性坏坏死区死区新疆医科大学第五附属医院妇科Company Logo术中热凝固的判断方法术中术中监监控控：超超声声监监控控灰度灰度变变化化M MR RI I监控监控温温度变度变化化HIFU治疗前HIFU治疗后即刻新疆医科大学第五附属医院
4、妇科6例子宫肌例子宫肌瘤瘤患患者者HIFU治治疗疗前后肌瘤前后肌瘤径线径线和体积变和体积变化化（2002）项目项目治疗前治疗前治疗后治疗后7月月缩小率缩小率平均直平均直径径（cm）6.6 0.84.31.434.8%平均体平均体积积（cm3）156.351.246.231.069.2%治疗后子宫肌瘤相关症状均有改善.超声消融子宫肌瘤的临床应用超声消融子宫肌瘤的临床应用2002年第年第一一篇该技篇该技术术临床临床研研究论文究论文发表发表新疆医科大学第五附属医院妇科三期临床试验中华妇产科杂志2010年第12期超声消融子宫肌瘤的临床应用超声消融子宫肌瘤的临床应用超声消融治疗子宫肌瘤的安全性及有效性超
5、声消融治疗子宫肌瘤的安全性及有效性陈文直陈文直, 唐良唐良萏萏, 杨武威杨武威, 等等. 中华妇产科杂志中华妇产科杂志, 2010, 45（12）: 909-912.新疆医科大学第五附属医院妇科肠道声窗适配球声窗适配球的放置方法骶骨感兴趣区在在感兴趣感兴趣区区集中持集中持续续投放能投放能量量，直到，直到出出现立现立即即 的的团块状团块状灰灰度变度变化化HIFU治疗治疗新疆医科大学第五附属医院妇科HIFU消融治疗子宫腺肌病的原理选择性消融部分子宫内膜异位病灶。 使病灶范围减少。异位的子宫内膜功能丧失。优点：精准病灶定位。非侵入性治疗，消融病灶。HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用2002007 7年
6、年重重庆庆医科大医科大学学Y Ya angng等等手手持持式式H HI IFUFU治治疗疗仪仪治治疗疗了了7 7例例接受子接受子宫宫切除的切除的子子宫腺肌宫腺肌症症患者患者。新疆医科大学第五附属医院妇科HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用结结论论:MRIgHIFU:MRIgHIFU 消消融融治疗子治疗子宫宫腺肌症腺肌症病病灶缓解灶缓解痛痛经经症状是症状是安安全和可全和可行行的的新疆医科大学第五附属医院妇科HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用新疆医科大学第五附属医院妇科HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用结结论论：H HI IF FU U是是一一种种安安全、有全、有效效的治疗的治疗子子宫腺肌宫腺肌病病的的方
7、式，方式，证证实可以实可以获获得长期得长期的的临床症临床症状状改善改善。新疆医科大学第五附属医院妇科HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用新疆医科大学第五附属医院妇科HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用新疆医科大学第五附属医院妇科HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用新疆医科大学第五附属医院妇科HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用新疆医科大学第五附属医院妇科HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用新疆医科大学第五附属医院妇科HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用新疆医科大学第五附属医院妇科临床临床诊诊断的断的子子宫腺宫腺肌病肌病 ( (临床表现临床表现+US/MRI)+US/MRI)排除排除盆盆腔内腔内子子宫内宫内膜膜异位异位
8、症症 (15%(15%40%40%共共 存存) )下腹下腹部部无明无明显显的瘢的瘢痕痕下腹下腹部部无放无放射射治疗治疗病史病史无镇无镇静静镇痛镇痛方方案的案的禁禁忌忌症症子宫子宫壁壁增增厚厚3 30 0mmmmHIFU治疗子宫腺肌症的适应症消融消融范范围围局限局限于于病灶内病灶内 对称对称弥漫弥漫型型：若：若前前壁和壁和后后壁的壁的厚厚度度超过超过30m30mm m，前前后壁后壁均均需要需要进进行消行消融融. . 非对非对称弥称弥漫漫型：型：仅仅消融消融厚厚度超过度超过3 30 0mmmm的子宫的子宫壁壁. . 局限局限型：型：仅仅消融消融局局部病部病灶灶. .治疗方案适应症适应症(indic
9、ation)(indication)年轻有年轻有生育要生育要求求(young(young patientpatient desiredesire child) child) 近绝经近绝经期期者者(near(near menopause)menopause)术后巩术后巩固治固治疗疗(postoperative(postoperative treatment)treatment)可试用药物可试用药物(drugs(drugs couldcould bebe used)used)GnRH-aGnRH-a （醋酸（醋酸亮丙瑞亮丙瑞林林缓释微缓释微球球、戈舍、戈舍瑞瑞林（诺林（诺雷德）雷德）等。等。达那唑
10、达那唑、孕三烯酮（内美通）、孕三烯酮（内美通）O OC C、非甾体类的抗炎药非甾体类的抗炎药 孕激素孕激素类、曼月乐类、曼月乐其他其他：复方醋酸棉：复方醋酸棉酚酚子子宫腺宫腺肌肌病的病的药药物治物治疗疗选选择择促性腺激素促性腺激素释释放激素激放激素激动剂动剂（GnRHGnRHa a）-目前公目前公认认的的治治疗疗内异症最有效的内异症最有效的药药物物GnRH-a为人工合成的十为人工合成的十肽肽类化类化合物合物 与天然GnRH相似，因其与垂体GnRH 受体的亲和力强，且对肽酶分解的感受 性低，故其活性较天然的GnRH 高数十倍至数百倍 若长期连续应用则垂体的GnRH 受体被耗尽，造成体内低雌激素状
11、态，出现暂 时性绝经，故一般称此疗法为“ 药物性垂体切除”或“ 药物性卵巢切除GnRHa治治疗疗EMs的疗效已的疗效已得得到公到公认认 常用的有亮丙瑞林缓释微球、戈舍瑞林、曲普瑞林等 据报道，GnRHa治疗EMs的症状改善率为85-90，腹腔镜下病灶改善率为50-80，停药后妊娠率为4260，复发率为16-59副反应为低雌激素引起的类副反应为低雌激素引起的类似似更年更年期期症状症状 如潮热、出汗、性情急躁、头痛、失眠、阴道干涩、性欲改变、抑郁、乳房缩小等；长期用药可引起骨质丢失 由于副作用，单用GnRHa一般疗程局限在6个月之内GnRHa:促性腺激素释放激素激动剂; GnRH: 促性腺激素释放
12、激素1.GnRH-a醋酸亮丙瑞林缓释微球(北京博恩特) 连续用药4个月(use 3 or 4 months)闭经(amenorrhea)腹痛消失(relieve of abdominal pain)子宫体积缩小65(reduction in uterine volume)国内外不断有治疗后妊娠的个案报道(successful pregnancies were reported time by time by literature)子子宫宫腺肌腺肌病病的药的药物物治疗治疗选择选择 蓝莹, 肖慧莲. 醋酸亮丙瑞林缓释微球联合曼月乐环治疗子宫腺肌症42例临床观察J. 中国民族民间医药,2015(22
13、):86-86. 阿依古丽克坦.亮丙瑞林联合曼月乐治疗子宫腺肌症的临床疗效分析J.中国保健营养,2016,26(22):60. 李巧云,刘秀荣,冯玉珍. 亮丙瑞林联合曼月乐治疗子宫腺肌病49例J. 中国药业,2015,(05):85-86.缩小子宫体积缩小子宫体积减少副作用减少副作用治疗效果更佳治疗效果更佳子子宫宫腺肌病的腺肌病的药药物物治治疗选择疗选择GnRH-aGnRH-a是是子子宫宫内内膜膜异异位位症症术术后后用用药药的的优选优选现代妇产科进展 2005; 14(6):492-494.中国的一个临床研究: 对225例中重度子宫内膜异位症患者施行腹腔镜下保守性手术, 完成 随访的189例。
14、其中45例术后不用药，58例加用达那唑，47例加用孕三烯酮，39例用诺 雷得得治疗，疗程均为6个月。诺雷得对比其他三组，显著降低2年复发率，P值有统计学意义。P0.012年复发率 (%)诺雷得显著降低术后2年复发率，效果更优药物不良反应转氨酶 升高体重 增加声音 低钝痤疮更年 期症 状诺雷得诺雷得000082.1%达那唑32.8%51.7%8.6%25.9%20.7%孕三烯酮10.6%6.4%4.3%12.8%19.1%诺雷得不良反应可控，有助提高依从性期待治疗组期待治疗组(n=37)3个月组个月组(n=28)4个月组个月组(n=21)6个月组个月组(n=23)P年龄，岁35.532.034.
15、031.10.116中重度痛经152011140.089不能生育40220.379术前CA-125 (IU/mL)47.062.363.761.60.071术前血红蛋白 (g/dL)12.112.312.512.30.754III/IV期28/916/129/1214/90.093累及双侧卵巢45340.848术术后后GnRHGnRHa a辅辅助助治治疗疗不同不同治治疗疗疗疗程程的的回回顾顾性性研研究究Jee BC, et al. Fertil and Steril 2009; 91:40-45. 接受保守腹腔镜手 术的绝经前III/IV期 子宫内膜异位症患者 总共入组135例期待治疗 (n=
16、37)诺雷得6个月 (n=23)诺雷得4个月 (n=21)诺雷得3个月 (n=28)随访疾 病 复 发 率 单独单独HIFUHIFU治疗：病灶消融满意，无生育要求，不适宜或治疗：病灶消融满意，无生育要求，不适宜或 不愿接受药物治疗者。不愿接受药物治疗者。 GnRH_GnRH_a aHIFUHIFU：T2T2等高信号，血供丰富。等高信号，血供丰富。 HIFUHIFUGnRH_aGnRH_a：症状明：症状明显显；腺肌病灶大；有生育要求。；腺肌病灶大；有生育要求。 HIFU+GnRH_a+HIFU+GnRH_a+曼月乐曼月乐：症状明显；腺肌病灶大，无生育症状明显；腺肌病灶大，无生育要求。要求。 HI
17、FU+HIFU+其他药物（孕三烯其他药物（孕三烯酮酮oror复方醋酸棉酚复方醋酸棉酚片片) )：不能接：不能接受受GnRH-aGnRH-a药物的患者。药物的患者。治疗方案新疆医科大学第五附属医院妇科选取我选取我院院20201 16 6年年1 1月月- -2012016 6年年1212月，我院子宫腺肌月，我院子宫腺肌病病7 72 2例，例，随机分随机分为组。为组。对照组对照组4 43 3例例患患者采用者采用H HI IF FU U治疗，研究组治疗，研究组2 29 9例患者采用例患者采用H HIFIFU U联合联合GnRGnRH H- -a a治疗。治疗。对比对比两组间治疗前两组间治疗前后后3 3
18、月、月、6 6月患者的血清肿瘤标记物、月患者的血清肿瘤标记物、 细胞细胞因子水平、子宫体积、痛经评分和月经量。因子水平、子宫体积、痛经评分和月经量。我院我院H HIFIFU U治疗临床应用治疗临床应用我我我院我院H HIFIFU U治疗临床应用治疗临床应用研究研究对对象基本象基本资资料料Value例数例数7272年年龄龄（岁岁）42.142.15.15.1 (29-52)(29-52)病灶位置病灶位置前壁前壁2828后壁后壁4040前、后壁前、后壁3 3宫宫底底2 2子子宫宫壁厚度壁厚度(mm)(mm)46.1546.1511.6111.612012016 6. .1-201-201 16 6
19、. .1212，复，复查查至至20172017. .5 5我院我院H HIFIFU U治疗临床应用治疗临床应用 凝固性坏死凝固性坏死发生发生率率 ；97.297.2 (70/72)(70/72) 表明：超声表明：超声治疗子宫腺治疗子宫腺肌肌病为消融治病为消融治疗疗无灌注区无灌注区相对于病灶相对于病灶大小大小例数例数n n发生率发生率(%)(%)0 02 22.82.85050141419.419.45050565677.877.8症状随症状随访结访结果果(n=64)(n=64)月月经经量量评评分分痛痛经评经评分分治治疗疗前前1.91.90.80.84.14.10.90.9治治疗疗后后1.11.
20、10.70.72.32.31.11.1注：注：随随访时访时间间：11.311.33.53.5（5 51717）月）月； 8 8例病人例病人失失访访。我院我院H HIFIFU U治疗临床应用治疗临床应用痛经症状随痛经症状随访结果访结果N=68N=68例数和例数和百分比百分比完全消失完全消失2222（32.332.3）明显改善明显改善3131（45.645.6）轻度改善轻度改善1010（14.714.7）无变化无变化5 5 （7.47.4）加重加重0 0注：有注：有痛经症状痛经症状者者6868例，有效率例，有效率9 93. 3.6 6. .我院我院H HIFIFU U治疗临床应用治疗临床应用S S
21、I IR R分类分类例数例数不良不良反应反应描描述述发生发生率率( () )A A2525下腹下腹部痛部痛( (1111) )15.315.3阴道阴道分泌分泌异异常常( (1212) )20.820.8骶尾骶尾部胀部胀痛痛( (3 3) )4.14.1B B、C C0 0D D1 1声通声通道皮道皮肤肤烫伤烫伤（1 1）1.31.3E E、F F0 0注：36%的患者发生不良反应，9696属属SIRSIR A A类类不良不良反反应发应发生生率和率和分类分类我院我院H HIFIFU U治疗临床应用治疗临床应用病例分享一46Y，经量增多伴痛经7年，加重2年病例分享二38Y38Y，进行性痛经伴经量增
22、，进行性痛经伴经量增多多2 2年年病例分享三37Y，原发性痛经24年，加重5年病例分享四42Y，进行性痛经伴经量增多1年不良反应不良反应 治疗治疗区轻微皮肤损区轻微皮肤损伤伤(4.(4.4 4%). ). 神经神经损损伤伤(2.(2.2 2%)%). .（予以口服扶他（予以口服扶他林林+ + 维生维生素素B6B6、B12B12，9 9天后下天后下肢肢不舒适不舒适 症状症状消失）消失） 盆腔盆腔其他脏器损伤其他脏器损伤（0 0）. .不良反应-皮肤损伤以下为我院出现的皮肤损伤，图左为术后即刻出现皮肤红斑（ 烧伤 ），图中为该患者术后第一天治疗区皮肤情况，红斑基本消退。图右为术后6小时出现皮肤水泡
23、（浅 烧伤），保持皮肤清洁干燥，未行其它治疗，约4天后水泡消退。不良反应-皮肤损伤术后一周术后即刻结果：结果：治疗后两组治疗后两组患者的血患者的血清清C CA A1 12 25 5水平较治疗水平较治疗前前均显著均显著降低，且研降低，且研究组究组低低于对于对照照组，组，差差异有异有统统计学计学意意义（义（P P 0 0.05.05) )。治疗后两组治疗后两组患者患者的的子宫子宫体体积、积、病病灶体灶体积积较治较治疗疗前均前均 显著降低，显著降低，治疗治疗后后3 3、6 6个月个月研研究组究组缩缩小率小率大大于对照于对照 组，差异有组，差异有统计学意义统计学意义（PP0 0.0 .05 5) ).
24、 .治疗后两组治疗后两组患者患者的的痛经痛经评评分、分、月月经量经量较较治疗治疗前前均均 显著降低，显著降低，治疗治疗后后3 3、6 6个月个月研研究组究组均均低于低于对对照组，照组， 差异有统计差异有统计学意学意义义（PP0 0.05).05).结论结论HIFU治疗子宫腺肌病的优势无创无创无需无需麻醉麻醉无治无治疗疗中失中失血血 安全安全：并发并发症少症少 保留保留子宫子宫可可重重复治疗复治疗新疆医科大学第五附属医院妇科病人的病人的选择选择：最好最好选择选择不合并不合并盆腔盆腔子子宫宫内内膜异膜异位症位症的病的病 人人. .鉴别鉴别要点：要点：常常规妇规妇科科检查检查：子子宫宫后后倾倾固定，
25、固定，直直肠肠子子 宫宫陷凹、陷凹、宫宫骶骶韧韧带带或子或子宫宫后壁后壁下下段段等部等部 位位可可扪扪及触痛及触痛性性结节结节。常常规规直直肠肠指指检检：了解子了解子宫宫直直肠肠陷陷凹凹处处是是否否有有结节结节和是否与和是否与直直肠肠粘粘连连固固定定。讨论讨论需需要要注意：注意：因为病灶的因为病灶的边边界界不清不清，很难很难确确定病定病灶灶的边的边缘缘. .子宫腺肌病子宫腺肌病可波及到可波及到子子宫的浆膜宫的浆膜面面. .治疗时对内治疗时对内膜膜的的保护保护，对生对生育育功能功能的的影响？影响？良性病变，良性病变，治疗的安治疗的安全全性是第一要性是第一要素素. .讨论结论超声消融子宫腺肌病是安全的、有效的，症状可获得持续缓解。 合并盆腔子宫内膜异位症的患者有可能影响治疗效果。 联合药物治疗可显著提高症状改善率及降低复发机率。展望展望新疆医科大学第五附属医院妇科Company Logo子宫腺肌病的概述子宫腺肌病的概述医医学学发展发展方方向：向：大大创创- -微微创创- -无创无创治疗治疗方方案选案选择择：无：无创创- -微创微创- -大创大创H HI IF FU U- - - -腹腔腹腔镜镜/ /宫腔宫腔镜镜- - - -开腹手术开腹手术新疆医科大学第五附属医院妇科Company Logo新疆医科大学第五附属医院妇科