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1、麻醉科 孙强2016.02 丙泊酚静脉注射痛的发生率在成人为28%90%，儿童为28%85%，这种疼痛可以立刻发生或延后发生。目前发生机制尚未明了，丙泊酚与所有的酚类药物一样可以强烈刺激皮肤、黏膜和血管内膜而产生疼痛。静脉注射丙泊酚引起的疼痛并不是非常严重的并发症，但疼痛可能成为患者手术期间过度应激的一个重要来源，并成为理想麻醉的重要限制因素。 面对丙泊酚的频发注射痛国内外研究者已提出多种有效的防治策略，诸如：应用降低注药速度、选用粗大静脉或中心静脉给药、给予载液进行丙泊酚冲洗以减少其在血管内皮存留时间、稀释丙泊酚浓度、降低丙泊酚温度、改变溶媒、使用止血带延长镇痛药物血管停留时间、有关镇痛药物
2、与丙泊酚混合注射、预先给予麻醉性镇痛药或用小剂量局部麻醉药行静脉封闭等 目前最为经济而常用的方法是在注射丙泊酚之前预先注射小量的利多卡因液或将丙泊酚与适量利多卡因混合使用，但研究发现丙泊酚与利多卡因液混用时注射痛防治作用要明显优于仅仅采用小量利多卡因预先注射的效果。因此，在临床实践中宜采用适量利多卡因液与丙泊酚混用为佳。此外，据报道经静脉预先注射少量的芬太尼、瑞芬太尼、咪唑安定、5-HT3受体拮抗剂（托烷司琼、昂丹司琼、格拉司琼等）等药物也可以有效的减轻丙泊酚静脉注射痛。 丙泊酚作为麻醉诱导药物，引起过敏反应时有报道。丙泊酚引起过敏反应可能与患者具有遗传性过敏史、存在药物及其它物质过敏史及丙泊
3、酚引起机体组胺释放等有一定的关系。丙泊酚引起过敏反应时临床表现可以为胸前区出现大片红色斑块或丘疹，多发生在丙泊酚静脉诱导后数分钟。极少患者可出现过敏性休克，表现为胸闷、呼吸困难、荨麻疹、血压下降，更为严重者可发生喉头水肿、支气管痉挛，严重危及患者生命。 针对丙泊酚引起的过敏反应的防治策略，：大部分患者在密切观察病情变化情况下，不用任何药物患者症状可很快自行消退，少数患者采取静脉推注地塞米松5-10mg，过敏症状也可以很快消失。如果患者出现过敏性休克症状，则宜立即停用丙泊酚，保持呼吸道通畅，吸入纯氧；立即静脉注射地塞米松、肾上腺素等抗过敏、抗休克药物，快速输入晶体或胶体液；若出现喉头水肿、气道痉
4、挛、通气严重不足时立即采取气管插管措施，明视下气管插管失败后则不应拖延时间，即刻行气管切开，迅速保持患者气道通畅。当确诊为丙泊酚过敏时，临床麻醉的维持宜考虑用其它麻醉药物替代丙泊酚。 丙泊酚具有心血管的抑制作用，引起低血压的原因与外周血管阻力降低，心脏前负荷减少，交感神经活性和心肌收缩力下降有关。运用丙泊酚做单次诱导即可致动脉压一过性下降, 对于术前使用阿片类和受体阻滞剂治疗的高血压患者其程度尤为严重 , 即使是左心功能良好的患者, 丙泊酚仍可使平均动脉压(MAP) 、心率(HR) 、心脏指数( CI) 、全身血管阻力( SVR)短暂下降。研究证实，丙泊酚引起的低血压还与其注射速度、注射剂量和
5、对中枢神经系统的影响有关。丙泊酚引起的血压下降一般持续较短时间，其引起持续性低血压的情况多见于老年、女性、一般情况差或同时使用吗啡类药物的患者 目前针对应用丙泊酚引起血压下降的防治策略，：麻醉诱导前适当的扩充心脏前负荷可防止低血压的出现，即在诱导前10-15min内输入乳酸盐林格液10-12ml/kg进行适量的扩容。使用阈下剂量的氯胺酮（0.3-1mg/kg）与丙泊酚合用，亦可以减少和对抗丙泊酚的心血管副作用。预先静脉注射小剂量麻黄碱(0.1mg/kg或0.2mg/kg)能够显著减轻丙泊酚诱导时的低血压。有研究结果显示，麻醉诱导时采用间歇注药的方法使用丙泊酚不仅对循环的扰乱较少，而且又能满足气
6、管插管条件，较单次给药更安全、合理，尤其适合于老年患者、高血压及心功能不全的患者6。如果运用丙泊酚过程中出现持续低血压，应减浅麻醉，并根据中心静脉压加速输液，必要时用麻黄碱、去氧肾上腺素等药物升高血压。 丙泊酚可以抑制引起心率增加的压力反射，对交感神经的抑制作用大于副交感神经，从而导致运用丙泊酚后有些患者出现心率过缓，甚至心率小于50次/分。相反，有时候丙泊酚也可导致患者发生窦性心动过速、室性期前收缩、ST段下降等情况。运用丙泊酚期间医务人员应严密观察患者心电图变化情况和及时处理异常情况。 目前针对丙泊酚上述不良反应的防治策略，笔者认为有：丙泊酚麻醉前常规准备阿托品，当心率低于55次/min时
7、，应及时用药，即注射阿托品0.5-1mg使心率恢复正常。发生心动过速时一般为丙泊酚麻醉药量不足所致，如心率大于100次/min时，可追加丙泊酚剂量（1-2mg/kg）。若出现频发性室性期前收缩则要使用利多卡因（1-2mg/kg）静脉注射，或运用其它抗心律失常药物。 丙泊酚临床运用过程中极易导致患者发生呼吸抑制，即使诱导剂量的丙泊酚也可引起患者呼吸频率减慢和潮气量降低，甚至可引起呼吸暂停，其程度和发生频率大于同类的其他静脉麻醉药。 目前针对运用丙泊酚易导致患者呼吸抑制的防治策略：静脉推注丙泊酚后患者出现不同程度呼吸减慢，但大多数情况都在正常范围，患者在面罩吸氧的情况下血氧饱和度均可维持平稳，不需
8、处理。若患者出现吸气时痰鸣，血氧饱和度下降至90%以下，呼吸浅慢，口唇发干，应托起下颌，加大氧流量面罩吸氧，视病情给予辅助呼吸。经上述处理后血氧饱和度可恢复正常，一般不需要气管插管。适宜控制丙泊酚注射给药的速度。丙泊酚随着注药速度的增加，麻醉起效时间明显缩短，但对呼吸、循环的抑制却加重，故临床上静脉推注丙泊酚时速度不宜过快，以3mg/s为佳，可在30-60s内注入诱导剂量。在与吗啡类药物同时使用时应减少丙泊酚的用量，以减轻药物之间不良的相互作用。 PRIS为丙泊酚运用过程中最大的风险，一旦发生PRIS，其治疗成功率低，故在临床上以预防为主。目前认为，输注速率超过5 mg/kg /h 的长时间丙
9、泊酚输注可能导致丙泊酚输注综合征。其主要表现为不明原因的心律失常、代谢性酸中毒、高血钾和心肌细胞溶解，最终发展成严重的心力衰竭，甚至导致患者死亡。PRIS诱因有低龄、严重中枢神经系统疾病、糖皮质激素或外源性儿茶酚胺过多摄入、碳水化合物摄入不足等。发生PRIS患者的共同特点为：丙泊酚输注时间较长（48h）和使用丙泊酚剂量较大（5 mg/kg/h）。此外，有研究认为发生PRIS是由于游离脂肪酸进入线粒体受抑制以及线粒体呼吸链功能衰竭所导致的游离脂肪酸代谢障碍所致。 针对如何有效防治PRIS，许多研究人员进行了大量的科研工作。研究表明PRIS与丙泊酚使用剂量呈现相关性，故在临床上应慎重长时间大剂量使
10、用丙泊酚。在ICU中，患者应当尽量避免长时间大剂量应用丙泊酚进行镇静治疗，确实需要应用时应当特别谨慎小心，严密监测患者肌酸激酶、乳酸、电解质及血气分析结果。乳酸尿是丙泊酚输注综合症的早期症状，故一旦发现乳酸尿应该立即停止输注丙泊酚。早期补充碳水化合物可以有效预防PRIS的发生，成年人碳水化合物储备较儿童多，故发生PRIS的几率较儿童低。迄今为止，PRIS的发生机制并没有完全研究清楚，它的不确定因素有很多，但有一点是确定的，那就是PRIS的发生与丙泊酚输注的速度、剂量和持续时间密切相关。因此临床上应避免速度大于5mg/kg/h和持续时间超过48h输注丙泊酚。 目前对PRIS的治疗措施主要是心肺支
11、持和血液过滤。一旦发生PRIS，首先宜停止丙泊酚的输注，然后马上心肺联合治疗维持血流动力学稳定，纠正酸中毒，通过血透或血液过滤增加丙泊酚及其代谢产物的排泄。 丙泊酚既有抗惊厥作用，又有神经兴奋性，但其神经兴奋性少见，多发生在麻醉恢复过程中，通常为一过性。临床实践中发现，部分既往无癫痫病史的患者在用丙泊酚诱导或维持时出现了一系列惊厥样兴奋反应，临床表现包括抽搐、躯体战栗、肌张力增加、肌阵挛、角弓反张和癫痫大发作等。丙泊酚的抗惊厥作用是通过-氨基丁酸介导，而其惊厥样神经兴奋性的原因目前还不十分清楚。 针对丙泊酚惊厥样反应，其防治策略如下：惊厥样神经兴奋反应发生后立即停止用药，首先要保证患者呼吸道通
12、畅，充分吸氧。静脉或肌内注射镇静药物，如地西泮（1-2mg/kg）或咪达唑仑（0.06-0.08mg/kg），也可用氟哌利多（2.5-5.0mg）静脉注射，必要时重复给药。患者病情稳定后要留院观察1-2小时，防止再次发作，并做好术后随访。 通过激活氨基丁酸受体A（GABAA），丙泊酚可以使机体产生生理和精神上的欣快感，故存在潜在的成瘾及滥用问题。大量药理学和临床报告描述了由于丙泊酚的生物化学作用及药代动力学特点而使其不当的被用作娱乐药品，以致引起药物耐受、依赖、撤药现象、滥用以及死亡。丙泊酚作为麻醉药品患者初次使用时即存在潜在的滥用，即使患者没有药物滥用史，而重复多次使用丙泊酚更是增加了发生滥
13、用及成瘾的可能性。 针对丙泊酚潜在的上述现象，医务人员务必高度警惕而加以防治。对于重复使用丙泊酚的患者，我们应当加强对其可能发生成瘾及滥用的警觉性，同时应当科学合理的运用丙泊酚用于麻醉和镇静，加强对丙泊酚的管制 丙泊酚溶液含有甘油、纯化卵磷脂、豆油和水等成分，适宜于多数细菌和真菌生长。美国食品与药物管理局于1989年9月批准在美国使用丙泊酚，1990年56月美国疾病控制中心就收到来自4个州关于术后出血、手术部位和非手术部位感染突然增多的报告。随后，美国疾病控制中心通过对其中2 所医院进行追踪调查，并且对各种因素进行分析，结果表明：丙泊酚的使用是导致术后感染增多的唯一相关因素，并且推测麻醉人员在
14、抽取丙泊酚药液时忽视无菌技术可能是增加术后感染的原因。 针对与丙泊酚运用相关的感染，认为：抽取丙泊酚药液时应该严格无菌操作，药液应在手术间内抽取并尽快使用，药瓶开启后药液应在生产厂家说明书规定的时间内用完，过时不应再用。 有报道显示，单次静注丙泊酚对血糖影响不大，但可使血钾轻度下降，7min时最明显，下降幅度达0.340.06mol/L。因此，对术前存在低血钾的患者应用丙泊酚时应注意血钾的监测，必要时补钾。 丙泊酚主要是以乳剂为载体，长时间输注就会伴随着血脂水平升高。乳剂中的长链甘油三脂是引起血脂水平升高的主要因素。此外，机体在应激状态下可能导致与血脂清除和代谢有关的酶系统改变，使机体代谢和清除脂肪的能力下降，这时输入丙泊酚加重了机体的脂肪负荷和代谢紊乱，可能导致高脂血症。针对应用丙泊酚的患者，医务人员是否需要检测患者血脂变化，还是一个值得思考的问题。