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1、护理查房护理查房护理查房胸腔镜手术胸腔镜手术 被视为二十世被视为二十世纪末期胸外科界革纪末期胸外科界革命性的一大突破，命性的一大突破，是微创胸腔外科应是微创胸腔外科应用范围最为广阔的用范围最为广阔的胸腔镜手术。胸腔胸腔镜手术。胸腔镜手术是通过二至镜手术是通过二至三个三个“钥匙孔钥匙孔”，在电视影像监视辅在电视影像监视辅助下完成过去由传助下完成过去由传统开胸进行的操作统开胸进行的操作手术。手术。 其本质是用其本质是用“腔镜腔镜”做手术，相对于传统的开刀手术做手术，相对于传统的开刀手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等技术特点，其本质与具有创伤小、恢复快、住院时间短等技术特点，其本质与开刀手术的原理
2、相同，但改变了传统的手术入路、分离步开刀手术的原理相同，但改变了传统的手术入路、分离步骤、结扎与缝合方式以及手术过程中的观察方式骤、结扎与缝合方式以及手术过程中的观察方式(由直接由直接肉眼观察到经内镜观察肉眼观察到经内镜观察)。微创技术在内涵上包括了所有。微创技术在内涵上包括了所有在直接影像在直接影像(内境内境)或间接影像或间接影像(超声、超声、X-线、核磁等线、核磁等)引导引导下所完成的各种诊断与治疗技术。目前胸腔镜手术的适应下所完成的各种诊断与治疗技术。目前胸腔镜手术的适应症与传统的开胸手术相同。对一些年长病患，症与传统的开胸手术相同。对一些年长病患， 肺功能及肺功能及体能不佳或不适宜大伤
3、口开胸之病患，体能不佳或不适宜大伤口开胸之病患， 提供了另一种手提供了另一种手术选择。术选择。左肺 上下两叶 肺段右肺 上、中、下三叶 肺段 生理功能 通气功能 换气功能 解剖生理概要解剖生理概要疾病概述疾病概述结核病是由结核分枝杆菌结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。排菌者为感染最为常见。排菌者为其重要的传染源。人体感其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可的变态反应增高时，才可能引起临床发病。若能及能引起临床发病
4、。若能及时诊断，并予合理治疗，时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。大多可获临床痊愈。 结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药
5、菌。耐药菌可造成治疗上性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。的困难，影响疗效。 病因病因 分型分型原发性肺结核（原发性肺结核（型）型）血型播散型肺结核（血型播散型肺结核（型）型） 继发型肺结核（继发型肺结核（型）型） 结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（型）型）分期分期进展期进展期 新发现的活动性肺结核，随访中病灶增多新发现的活动性肺结核，随访中病灶增多增大，出现空洞或空洞扩大，痰菌检查转阳性，发热等增大，出现空洞或空洞扩大，痰菌检查转阳性，发热等临床症状加重。临床症状加重。好转期好转期 随访中病灶吸收好转，空洞缩小或消失，随访中病灶吸收好转，空洞缩小或消失，痰菌转阴，临床症状改善。痰
6、菌转阴，临床症状改善。稳定期稳定期 空洞消失，病灶稳定，痰菌持续转阴性（空洞消失，病灶稳定，痰菌持续转阴性（1个月个月1次）达次）达6个月以上；或空洞仍然存在，痰菌连续个月以上；或空洞仍然存在，痰菌连续转阴转阴1年以上。年以上。低热（午后为著）低热（午后为著）盗汗、盗汗、乏力、乏力、纳差、纳差、消瘦、消瘦、女性月经失调等；女性月经失调等；呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。症状症状 体征体征肺部体征依病情轻重、病变范围不同而有肺部体征依病情轻重、病变范围不同而有差异，早期、小范围的结核不易查到阳性差异，早期、小
7、范围的结核不易查到阳性体征，病变范围较广者叩诊呈浊音，语颤体征，病变范围较广者叩诊呈浊音，语颤增强，肺泡呼吸音低和湿啰音。晚期结核增强，肺泡呼吸音低和湿啰音。晚期结核形成纤维化，局部收缩使胸膜塌陷和纵隔形成纤维化，局部收缩使胸膜塌陷和纵隔移位。在结核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦移位。在结核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔积液时，胸壁饱满，叩音，形成大量胸腔积液时，胸壁饱满，叩诊浊实，语颤和呼吸音减低或消失。诊浊实，语颤和呼吸音减低或消失。 检查检查 1.白细胞计数白细胞计数 2.痰结核菌痰结核菌 3.结核菌素试验结核菌素试验 4.特异性抗体测定特异性抗体测定 5.胸腔积液检查胸腔积液检查
8、6.影像学检查影像学检查治疗1.药物治疗药物治疗2.手术治疗手术治疗 合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。规律和全程使用敏感药物的原则。 （1）早期治疗）早期治疗 一旦发现和确诊后立即给药治疗；一旦发现和确诊后立即给药治疗； （2）联用）联用 根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效；上药物，以增强与确保疗效； （3）适量）适量 根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量；根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量； （4）规律）规律 患者必须严
9、格按照治疗方案规定的用药方法，患者必须严格按照治疗方案规定的用药方法，有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；亦不可随意间断用药； （5）全程）全程 乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程，短程通常为程，短程通常为69个月。一般而言，初治患者按照上述个月。一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗，疗效高达原则规范治疗，疗效高达98%，复发率低于，复发率低于2%。 外科手术已较少应用于肺结核治疗。外科手术已较少应用于肺结核治疗。 手术治疗禁忌证有：支气管黏膜活动性结核病变，手
10、术治疗禁忌证有：支气管黏膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全。只有药物治疗失败无效时肺、肝、肾功能不全。只有药物治疗失败无效时才考虑手术。手术前后病人无例外也要应用抗结才考虑手术。手术前后病人无例外也要应用抗结核药。核药。 1993年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术适应年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术适应证学术研讨会上，提出肺结核手术适应证如下：证学术研讨会上，提出肺结核手术适应证如下： （1）空洞性肺结核手术适应证）空洞性肺结核手术适应证 （2）结核球手术适应证）结核球手术适应证 （3）毁损肺手术适应证
11、）毁损肺手术适应证 （4）肺门纵隔淋巴结核手术适应证）肺门纵隔淋巴结核手术适应证 。 （5）大咯血急诊手术适应证）大咯血急诊手术适应证 （6）自发性气胸手术适应证）自发性气胸手术适应证预防预防 1.控制传染源控制传染源 2.切断传播途径切断传播途径 3.保护易感人群保护易感人群胸腔镜手术护理胸腔镜手术护理术前护理术前护理 （1）根据病情，遵医嘱给予营养支持。）根据病情，遵医嘱给予营养支持。（2）指导并教会病人进行有效咳嗽、咳痰）指导并教会病人进行有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸的方法。及腹式呼吸的方法。 （3）遵医嘱及手术要求，做好术前常规准）遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备。备。术后护理术后护理
12、1）按全身麻醉病人护理常规，清醒后半卧位，以利于引）按全身麻醉病人护理常规，清醒后半卧位，以利于引流。流。 2）给予持续低流量氧气吸人。）给予持续低流量氧气吸人。 3）持续心电监测，）持续心电监测，观察血压、脉搏、呼吸、体温的变化，发现异常及时通知观察血压、脉搏、呼吸、体温的变化，发现异常及时通知医生。医生。 4）带气管插管时随时吸痰，拔管后指导并协助病）带气管插管时随时吸痰，拔管后指导并协助病人咳嗽、咳痰，痰液黏稠时定时给予雾化吸人、拍背等促人咳嗽、咳痰，痰液黏稠时定时给予雾化吸人、拍背等促进痰液的排出，必要时行气管镜吸痰或气管切开。进痰液的排出，必要时行气管镜吸痰或气管切开。 5）保）保持
13、胸腔闭式引流通畅。持胸腔闭式引流通畅。 6）根据疼痛强度，遵医嘱给予镇）根据疼痛强度，遵医嘱给予镇痛药物。痛药物。 7）遵医嘱静脉补充营养、注意水、电解质平衡。）遵医嘱静脉补充营养、注意水、电解质平衡。 8）遵医嘱给予抗生素，预防感染的发生。）遵医嘱给予抗生素，预防感染的发生。 9）鼓励病人）鼓励病人进营养丰富、易消化的饮食。进营养丰富、易消化的饮食。 10）鼓励病人进行患侧上）鼓励病人进行患侧上肢锻炼，早期下床活动，预防合并症的发生。肢锻炼，早期下床活动，预防合并症的发生。 11）术后）术后需化疗的病人，讲解化疗的注意事项。需化疗的病人，讲解化疗的注意事项。祖国医学肺结核祖国医学肺结核 祖国
14、医学对肺结核病早有记载，称为祖国医学对肺结核病早有记载，称为“肺痨肺痨”，而现今的抗药性肺结核可属中医肺痨的而现今的抗药性肺结核可属中医肺痨的“阴阳两阴阳两虚虚”型范畴。主要临床症状为消瘦、下午潮热、型范畴。主要临床症状为消瘦、下午潮热、全身乏力、咯痰或痰中带煎服。全身乏力、咯痰或痰中带煎服。 近年，中药药理研究证明，很多中药具有较强的近年，中药药理研究证明，很多中药具有较强的抑制结核杆菌作用。如百部、黄芩、白芨、白芍、抑制结核杆菌作用。如百部、黄芩、白芨、白芍、虫草、射干、夏枯草、黄连、黄柏、地榆、鱼腥虫草、射干、夏枯草、黄连、黄柏、地榆、鱼腥草、地骨皮、白果、银花、连翘、款冬花、石榴草、地
15、骨皮、白果、银花、连翘、款冬花、石榴皮等，可选上述中药皮等，可选上述中药810味，每味味，每味2030克，克，水煎服。在用抗痨药物治疗的同时，可同用中药，水煎服。在用抗痨药物治疗的同时，可同用中药，既能增加疗效，又能防止出现抗药性。既能增加疗效，又能防止出现抗药性。 临床还可配合针灸或梅花针疗法，可增加机体的免疫功能，临床还可配合针灸或梅花针疗法，可增加机体的免疫功能，加速新陈代谢，从而增加人体的抗病能力，因而有较好的加速新陈代谢，从而增加人体的抗病能力，因而有较好的辅助效果。针灸可选大椎、肺腧、膏肓、心腧、足三里、辅助效果。针灸可选大椎、肺腧、膏肓、心腧、足三里、三阴交，每周三阴交，每周2次
16、，次，3个月为一疗程。梅花针疗法，主要选个月为一疗程。梅花针疗法，主要选背部脊柱旁的背腧穴进行叩刺背部脊柱旁的背腧穴进行叩刺80100次，以局部红润为次，以局部红润为宜。可以改善肺结核的诸多症状，如咳嗽、盗汗、潮热、宜。可以改善肺结核的诸多症状，如咳嗽、盗汗、潮热、乏力、失眠等。乏力、失眠等。 对抗药性肺结核，在中西药物治疗的同时，还应重视养生对抗药性肺结核，在中西药物治疗的同时，还应重视养生预防：预防： 常吸清新空气。每日早晚开窗通风，室内保持空气清新，常吸清新空气。每日早晚开窗通风，室内保持空气清新，经常去室外树林或公园活动，多吸新鲜空气。经常去室外树林或公园活动，多吸新鲜空气。 防止情志
17、忧伤。中医认为忧悲伤肺，一定要保持乐观、心防止情志忧伤。中医认为忧悲伤肺，一定要保持乐观、心胸豁达，切忌忧虑悲伤，更勿生闲气。胸豁达，切忌忧虑悲伤，更勿生闲气。 注意加强食疗。一日三餐，高蛋白、多维生素。如鱼、蛋、注意加强食疗。一日三餐，高蛋白、多维生素。如鱼、蛋、瘦肉、豆制品、菠菜、油菜、白菜、萝卜、木耳、蘑菇、瘦肉、豆制品、菠菜、油菜、白菜、萝卜、木耳、蘑菇、梨、枇杷、桔子等。梨、枇杷、桔子等。 睡眠充足、起居规律。戒烟忌酒，早睡早起，中午养成午睡眠充足、起居规律。戒烟忌酒，早睡早起，中午养成午睡习惯。睡习惯。 适当体疗。练太极拳、气功、体操或每日散步两次，每次适当体疗。练太极拳、气功、体
18、操或每日散步两次，每次1小时。小时。辨证施护辨证施护 （1）一般护理）一般护理本病具有传染性，最好住专科医院或专本病具有传染性，最好住专科医院或专科病房，做好呼吸道隔离工作。病室环境阳光充足，空气科病房，做好呼吸道隔离工作。病室环境阳光充足，空气新鲜，禁止吸烟。新鲜，禁止吸烟。 每日测体温每日测体温24次，尤其注意午后次，尤其注意午后及晚间体温变化。及晚间体温变化。 阴虚盗汗，出汗较多者，晚上衣被阴虚盗汗，出汗较多者，晚上衣被不宜过暖；汗后及时擦干，勿受凉。不宜过暖；汗后及时擦干，勿受凉。 对咯血病人要密对咯血病人要密切观察咯血的时间、次数、血色、血量，必要时报告医生。切观察咯血的时间、次数、
19、血色、血量，必要时报告医生。严密观察大咯血先兆，即口气有血腥味、咽痒等表现；在严密观察大咯血先兆，即口气有血腥味、咽痒等表现；在发生大咯血时，要防止咯血窒息的发生，医学教育网发生大咯血时，要防止咯血窒息的发生，医学教育网|整整理并做好一切抢救准备，配合医生抢救。可参见理并做好一切抢救准备，配合医生抢救。可参见“血证血证”有关护理。有关护理。 咳嗽咳痰较剧者，可予秋梨膏加川贝粉口咳嗽咳痰较剧者，可予秋梨膏加川贝粉口服。服。 饮食强调增加营养，易消化。常食蛋类、奶类、饮食强调增加营养，易消化。常食蛋类、奶类、豆浆、瘦肉及新鲜蔬菜水果。忌辛辣、烟酒、温燥性食物。豆浆、瘦肉及新鲜蔬菜水果。忌辛辣、烟酒
20、、温燥性食物。可每日进食大蒜（独头蒜最好可每日进食大蒜（独头蒜最好2粒）煮粳米粥，有补肺抗粒）煮粳米粥，有补肺抗痨功效。痨功效。 滋阴补肺中药宜早、晚空腹服用。滋阴补肺中药宜早、晚空腹服用。 （2）肺阴虚证）肺阴虚证 参照参照“一般护理一般护理”。 重视养生，饮食重视养生，饮食起居要有规律，不宜过劳。起居要有规律，不宜过劳。 已婚女暂不已婚女暂不宜生育，已孕者应中止妊娠。宜生育，已孕者应中止妊娠。 配合食疗配合食疗进补，如冬季可用冬虫夏草炖母鸭，食肉进补，如冬季可用冬虫夏草炖母鸭，食肉喝汤，也可食甲鱼汤。喝汤，也可食甲鱼汤。（3）气阴两虚证）气阴两虚证 一般护理内容。一般护理内容。 肺气虚卫外
21、功能降低，肺气虚卫外功能降低，易感冒，要加强生活起居、气象护理（外易感冒，要加强生活起居、气象护理（外出公共场戴口罩）随天气变化增减衣被，出公共场戴口罩）随天气变化增减衣被，汗后避风。汗后避风。 汗出较多者，及时擦干，并汗出较多者，及时擦干，并可用黄芪、浮小麦、红枣煎汤服用，有益可用黄芪、浮小麦、红枣煎汤服用，有益气敛阴止汗作用。气敛阴止汗作用。 食少便溏，脾胃功能食少便溏，脾胃功能薄弱者，应配食健脾益气之品，如山药、薄弱者，应配食健脾益气之品，如山药、桂圆、莲子、薏米、红枣等。忌食甲鱼、桂圆、莲子、薏米、红枣等。忌食甲鱼、鳗鱼等滋腻碍脾之物。鳗鱼等滋腻碍脾之物。（4）肺肾阴虚证）肺肾阴虚证 参照一般处理。参照一般处理。 注意观察病情变化，注意观察病情变化，如觉的胸闷、烦躁、咽痒、口中有血腥味，如觉的胸闷、烦躁、咽痒、口中有血腥味，是出血的先兆。呛咳、咳血量多时，遵医是出血的先兆。呛咳、咳血量多时，遵医嘱予三七粉、白药粉冲服。嘱予三七粉、白药粉冲服。 发现大咯血发现大咯血时，按时，按“血证血证”有关内容护理。有关内容护理。 做好精做好精神护理，消除紧张、恐惧心理。神护理，消除紧张、恐惧心理。 宜进食宜进食补益肺肾之阴的食品。如桑椹、银耳、甲补益肺肾之阴的食品。如桑椹、银耳、甲鱼、百合、阿胶，虫草鸭子汤等。鱼、百合、阿胶，虫草鸭子汤等。病情介绍病情介绍