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1、学而不思则惘，思而不学则殆全国大学生护理技能大赛竞赛试题及答案（三）1. 章某，男性， 43 岁。因酗酒后头痛，鼻塞，次日清晨出现畏寒，高热，咳嗽，咳少量白色黏液痰，咳嗽与深吸气时左胸疼痛明显。查体：T39.5，P120次/ 分，R32次/ 分， Bp100/70 mmHg ，意识清楚，呼吸急促，口唇发绀，左下肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及病理性支气管呼吸音，心律齐，无杂音，肝脾未触及，腹平软。实验室检查：血WBC23 109/L ，中性粒细胞0.95，核左移。胸部X 线检查示左下肺野大片模糊阴影，呈肺段分布。以肺炎收入住院后，病情突然发生变化，T36.4 ，P120 次/ 分，BP72/
2、50mmHg，意识模糊，四肢厥冷。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3 个护理问题） 。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3 项。参考答案1. 主要护理问题（1）组织灌注量改变与中毒性肺炎有关。（2）气体交换受损与肺部炎症导致有效呼吸面积减少有关。（3）急性意识障碍与脑灌注不足引起脑功能失调有关。2. 首优护理：组织灌注量改变与中毒性肺炎有关。3. 护理措施（1）病人取平卧或仰卧中凹位，抬高头部20，抬高下肢 30，保温。（2）吸氧，氧流量为46L/min 。（3）迅速建立两条静脉通道。（4）遵医嘱进行抗休克与抗感染治疗。补
3、液扩容；纠正酸中毒；血学而不思则惘，思而不学则殆管活性药使用；抗感染治疗。（5）严密监测病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志的变化。2. 李某，女， 55 岁，下岗职工，小学文化。因乏力、消瘦、发热、咳嗽、痰中带血6 天，今日咯血加重，以“右上肺继发性肺结核，痰结核涂片检查（ +） ” 收 住 院 。 体 检 ： T 38.1 ， P 100 次 / 分 ， R 24 次 / 分 ，BP 105/75mmHg 。急性病容，神志清，右上肺呼吸音增粗，锁骨下区有湿啰音，心律齐，无杂音。遵医嘱给予抗结核化疗治疗，同时采取对症护理措施。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3 个护理
4、问题） 。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3 项（必须有针对病人首要护理问题的措施） 。参考答案1. 主要护理问题（1）体温过高与结核菌的毒素及其代谢产物刺激中枢神经系统，造成大脑皮质功能失调有关。（2）活动无耐力与结核毒性症状、机体消耗增加、营养不良、呼吸功能受损等有关。（3）有窒息的危险与肺结核大咯血阻塞气道有关。2. 首优护理：有窒息的危险与肺结核大咯血阻塞气道有关。3. 护理措施（1）休息与体位：小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧位。（2）饮食：大咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。（3）病情观察：注意有无窒息先兆。（4）窒
5、息的抢救配合：立即置头低足高俯卧位；及时清除呼吸道内血学而不思则惘，思而不学则殆凝块，作好气管插管准备；高流量给氧；建立静脉通道，遵医嘱用药；心理疏导，指导病人咯血时不屏气。3. 某男， 65 岁。有吸烟史 30 年，慢性咳嗽咳痰20 余年，近 2 年来明显加剧，伴有严重呼吸困难，且以冬春季节更甚。3 天前因受凉感冒，而致发热、剧咳、咳多量黄脓痰、气急、发绀，今天出现意识模糊，躁动不安故急送入院。体检： T39.2，P122次/ 分，R30次/ 分，Bp140/90mmHg 。半卧位，意识模糊，唇颊紫绀；球结膜充血，皮肤湿润，杵状指（趾）；桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊过清音，听诊可及湿罗音及少量
6、哮鸣音。心尖搏动不明显，心律尚齐。肝肋下 2cm ，质软，脾未触及。实验室检查：RBC 5.5 1012/L ， Hb 160g/L ； WBC 13 109/L ， N 92%；PaO250mmHg，PaCO2 65mmHg 。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3 个护理问题） 。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3 项（必须有针对病人首要护理问题的措施） 。参考答案1. 主要护理问题（1）清理呼吸道无效与呼吸道感染，分泌物过多等有关。（2）气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关。（3）潜在并发症
7、：多器官功能衰竭。2. 首优护理气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关。3. 护理措施学而不思则惘，思而不学则殆（1）合理用氧：低流量持续给氧。（2）保持呼吸道通畅，采取各种护理措施，清除积痰。（3）病情观察：生命体征、神志、瞳孔、痰量及性状等。（4）作好气管插管或气管切开、机械通气等抢救准备工作。4. 王女士， 58 岁，既往有风心病病史20 余年。 2 周前受凉后出现发热、咳嗽，近 5 天来逐渐出现乏力、心慌、呼吸困难、伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢水肿。入院体检： T38.3，P115次/ 分，R24次/ 分，BP100/75mmHg。神志清楚，端坐位，两肺底闻及
8、湿啰音，心率115 次/ 分，律不齐。初步诊断：慢性心力衰竭。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3 个护理问题） 。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3 项（必须有针对病人首要护理问题的措施） 。参考答案1. 主要护理问题（1）气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。（2）体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水、钠潴留有关。（3）活动无耐力与心排血量下降有关。（3）体温过高与感染有关。2. 首优护理问题：气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。3. 护理措施（1）休息与体位：应卧床休息，以半卧位为宜。（2）心理疏导：安慰鼓励病人，帮助其
9、保持良好心态，避免情绪激动。（3）遵医嘱吸氧：采用鼻导管或鼻塞给氧，流量为24L/min 。（4）控制输液量和速度：防止输液过多过快诱发急性肺水肿，输液速度学而不思则惘，思而不学则殆2030 滴/ 分钟。（5）病情观察：密切观察咳嗽、咳痰及肺部湿啰音情况，监测血氧饱和度和血气分析。 5.张女士， 48 岁，慢性风湿性心瓣膜病15 年。拔牙后出现发热、关节肿痛收入院。体检： T39.1，心率130 次/ 分，心音低钝，心尖部闻及轻度收缩期杂音。皮肤可见环形红斑。扁桃体轻度肿大。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3 个护理问题） 。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该
10、病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3 项（必须有针对病人首要护理问题的措施） 。参考答案1. 主要护理问题（1）体温过高与风湿活动、并发感染有关。（2）疼痛：关节痛与风湿热侵犯关节引起炎症有关。（3）知识缺乏缺乏风湿性心脏病的预防保健知识。2. 首优护理体温过高与风湿活动、并发感染有关。3. 护理措施（1）环境与休息：保持室内清洁舒适，卧床休息，协助生活护理。（2）饮食：高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。（3）遵医嘱用药：阿司匹林应饭后服药并观察有无出血。苄星青霉素可长期甚至终身应用。（4）协助降温：遵医嘱给予药物降温并配合物理降温的方法，半小时后测量体温并记录降温效果。6. 王某
11、，男， 66 岁，反复发作劳累后胸骨后压榨性疼痛史1 年，约每 2 个月发作 1 次。每次发作时间35min，休息或舌下含服硝酸甘油后立即缓解。学而不思则惘，思而不学则殆2h 前饱餐后突感左前胸压榨性剧痛，向左前臂放射，有恐惧、濒死感，舌下含服硝酸甘油无效而入院。病人一向脾气急躁、易怒，每日饮白酒约200ml，吸烟 20 支，喜食荤，尤其爱吃猪肝、大肠等动物内脏。体检：T 37，P 100 次/ 分，R 20 次/ 分，BP 150/80mmHg ，身高 170cm ，体重 85kg，平卧位，意识清楚，表情痛苦，面色苍白，冷汗，烦躁不安。肺部未闻及干湿啰音。心率106次/ 分钟，心律不齐，可闻
12、及期前收缩，心音低钝。心电图示窦性心律。V1V5导联见宽而深的Q 波、S-T 段弓背向上抬高、 T 波倒置，见室性期前收缩68次/ 分钟。医疗诊断：急性广泛前壁心肌梗死。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3 个护理问题） 。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3 项（必须有针对病人首要护理问题的措施） 。参考答案1. 主要护理问题（1）疼痛 与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。（2）恐惧与疼痛产生濒死感、担忧预后、监护室环境及抢救中创伤有关。（3）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克。2. 首优护理：疼痛与心肌缺血、缺氧导
13、致心肌坏死有关。3. 护理措施（1）解除疼痛护理：遵医嘱给予吗啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸异山梨酯等解除疼痛的药物，注意观察药物的不良反应，了解止痛效果。（2）监护：将病人安排于单人抢救室或冠心病监护室给予床边心电、呼吸、血压的监测35 天，除颤仪应随时处于备用状态。密切观察心率与心律、心功能及血流动力学变化，注意病人的意识、尿量等变化，对于严重泵衰竭者学而不思则惘，思而不学则殆还需监测肺毛细血管楔压和中心静脉压。（3）一般护理：休息：绝对卧床休息13 天，若 3 天后无并发症可鼓励病人在床上作肢体活动，防止下肢血栓形成，1 周后扶病人坐起，逐步离床，室内缓慢走动；吸氧：一般为24L/min持续
14、吸入；饮食、排便护理：暂禁食，病情稳定后给予低钠、低脂、低胆固醇、无刺激、易消化的清淡饮食，少量多餐，避免进食过快、过饱而加重心脏负荷。严禁用力排便，急性心肌梗死病人急性期常规给缓泻剂。但不能用硫酸镁等作用较强的泻药。（4）配合治疗：配合医生进行心肌再灌注，如经皮冠状动脉成形术、溶栓治疗等，并注意观察其疗效及不良反应。7. 张先生， 57 岁，2 年前诊断为原发性高血压。血压控制一直不理想，最近一次测量血压值为165/105mmHg 。病人自述高血压病并未给他带来很多不适。当头痛，心悸等症状出现时，他会服用医生开的降压药。随着症状好转，他常常熬夜加班工作。没有运动锻炼的习惯，嗜烟，偶饮酒。体检
15、：体温36.8 ，脉搏 80 次/ 分钟，呼吸 17 次/ 分钟，血压 150/95mmHg ，肥胖，两肺正常，心界正常，心音有力，心尖区可闻3/6级收缩期杂音，腹软，肝脾触及，双下肢不浮肿。实验室检查：血糖7.5mmol/L. 血胆固醇 8.0mmol/L。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3 个护理问题） 。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3 项（必须有针对病人首要护理问题的措施） 。参考答案1. 主要护理问题（1）知识缺乏缺乏高血压病防治知识。（2）执行治疗方案无效与有关高血压疾病防治知识缺乏有关。（3）急性疼痛：头
16、痛与血压升高有关。学而不思则惘，思而不学则殆2. 首优护理：知识缺乏缺乏高血压病防治知识。3. 护理措施（1）评估病人对高血压病的认知程度及相关知识背景。（2）制定针对病人情况的综合治疗护理计划。改善生活行为，限制钠盐，减轻体重，适当运动，戒烟限酒，补充钾、钙，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量。保持心态平和，缓解压力；坚持合理用药；自我监测血压。（3）教会病人及家属监控计划执行情况。（4）定期复诊，调整治疗护理计划。8. 某男， 48 岁，有“慢性乙肝”病史多年，近1 月来尿量逐渐减少，食欲不佳，腹部膨胀不适日渐加重，于2 周前开始出现下肢水肿，因水肿加重而入院。身体评估： T36.5，P
17、96 次/ 分，R28 次/ 分，Bp128/72mmHg 。肝病面容，神志清楚，半卧位，巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，心肺检查无异常，腹部膨隆呈蛙状，腹壁紧张并见腹壁静脉曲张，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性；膝以下凹陷性水肿，神经系统检查无异常。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3 个护理问题） 。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3 项（必须有针对病人首要护理问题的措施） 。参考答案1. 主要护理问题（1）体液过多与肝功能减退致低蛋白血症、门脉高压、继发性醛固酮增多引起水钠潴留有关。（2）有皮肤完整性受损的危险与营养不
18、良、下肢水肿、长期卧床等有学而不思则惘，思而不学则殆关。（3）营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、食欲缺乏、门脉高血致胃肠道消化吸收障碍降有关。（4）焦虑：与病情反复、担心疾病预后不佳、经济负担压力有关。（6）潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病、电解质和酸碱紊乱等。2. 首优护理体液过多与肝功能减退致低蛋白血症、门脉高压、继发性醛固酮增多引起水钠潴留有关。3. 护理措施（1）一般护理：包括多休息（取高枕位或半卧位），限制水、钠的摄入，予以高热量、高蛋白、高维生素及易消化饮食。（2）病情观察：监测生命体征，计24 小时出入液量，每日测量体重与腹围等；监测电解质情况，观察有无肝性脑病先兆表
19、现等并发症征象。（3）用药护理：遵医嘱合理使用利尿剂，正确输注白蛋白与血浆，注意观察其疗效与副作用。（4）特殊治疗术的护理：正确配合腹腔穿刺放腹水的术前、术中和术后护理，避免不良反应的发生。（5）心理护理：加强解释、开导工作，真正关心、安慰、体谅病人，缓解其焦虑心理，积极配合治疗与护理。9. 某女， 38 岁。今日午宴后突发中上腹剧烈疼痛入院。疼痛呈持续性并阵发性加剧，伴恶心、呕吐及腹胀，既往有胆囊结石史多年。身体评估： T37.9，P96 次/ 分，R28 次/ 分，Bp100/66mmHg 。急性面容，身体屈曲，巩膜轻度黄疸，心肺听诊无异常，上腹部腹肌紧张，有压痛与反跳痛，肝脾未触及，肠鸣
20、音弱，双下肢无水肿。实验室检查示白细胞增高以中性粒细胞为主，血淀粉酶明显升高。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3 个护理问学而不思则惘，思而不学则殆题） 。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3 项（必须有针对病人首要护理问题的措施） 。参考答案1. 主要护理问题（1）疼痛：腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿、坏死有关。（2）有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压或出血有关。（3）体温过高与胰腺炎症、坏死，或继发感染有关。（4）营养失调：低于机体需要量与消耗过多及禁食、胃肠减压致摄入不足有关。（5）潜在并发症：脓肿、囊肿、败血
21、症、心衰、肾衰、呼衰等。2. 首优护理疼痛：腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿、坏死有关。3. 护理措施（1）一般护理：绝对卧床，取弯腰曲膝侧卧位，一般流量吸氧，禁食与胃肠减压并做好口腔护理；立即建立静脉通路及时有效补液。（2）病情观察：监测生命体征及意识、出入液量情况，注意腹部体征变化，监测血淀粉酶及电解质；观察有无局部及全身并发症的症象。（3）用药及对症护理：遵医嘱使用镇痛药度冷丁，但忌单用吗啡。正确使用抑酸剂、生长抑素、抗菌药等，并注意观察疗效与副作用。（4）特殊治疗护理：正确配合ERCP 术前、术中与术后的护理。（5）心理护理：解释病情，安慰、开导、关心病人，消除其恐惧心理，以良好的心态
22、配合治疗与护理操作。10. 张某，男， 35 岁。有慢性乙肝史多年，于今晨6 时起解黑便2 次，呈柏油样、糊状，约500 克。上午7 时，病人感恶心并呕吐咖啡色胃内容物1次，约 800 毫升，伴口干、心慌、乏力、出冷汗，拟诊消化道出血急诊入院。学而不思则惘，思而不学则殆查体： T37.8，P118 次/ 分，Bp80/52mmHg ，神志清楚，口唇苍白，肝质地较硬，移动性浊音（ -） 。1. 请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3 个护理问题）。2. 提出本例的首优护理问题。3. 针对该病人的首优护理问题，列出主要护理措施不少于3 项（必须有针对病人首要护理问题的措施） 。参考答案1
23、. 主要护理问题（1）组织灌注不足与消化道大出血致有效循环血量减少有关。（2）有受伤的危险：创伤、窒息、误吸与气囊压迫时间过长、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。（3）潜在并发症：肝性脑病。（4）活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。（5）恐惧与突然发生呕血、黑便及病情危重有关。2. 首优护理组织灌注不足与消化道大出血致有效循环血量减少有关。3. 护理措施（1）一般护理：取平卧位，头偏向一侧，嘱暂禁食，待出血停止，病情好转，可进食适量冷流质；予一般流量吸氧。（2）补液护理：迅速建立静脉通道补充血容量，必要时建立多条静脉通道，并配血、备血作好输血准备。（3）病情观察：密切观察生命体征、意识
24、、尿量、肠鸣音及大便颜色的变化，记录呕血量和便血量。（4）特殊治疗的护理：积极正确配合内镜下止血术的护理或三腔二囊管压迫术的护理。（5）用药护理：遵医嘱胃管内滴入冷生理盐水并加适量去甲肾上腺素；遵医嘱静脉使用抑酸剂、垂体后叶素、生长抑素等止血药并观察其副作用。学而不思则惘，思而不学则殆（6）心理护理：做好病人心理护理，安慰病人，消除恐惧心理，必要时适当使用镇静剂。11. 涂某，女， 58 岁，退休小学教师，大专文化。近3 个月来觉乏力、口渴、多尿伴有外阴瘙痒，以2 型糖尿病收住院。体检： T 36.8，P 76 次/ 分，R 16 次/ 分，BP 136/86mmHg，身高 160cm，体重
25、70kg。实验室检查：空腹血糖 9.1mmol/L，餐后 2 小时血糖 13.8mmol/L。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3 个护理问题） 。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3 项（必须有针对病人首要护理问题的措施） 。参考答案1. 主要护理问题（1）有感染的危险与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素关。（2）知识缺乏缺乏糖尿病饮食、运动、用药和自我护理方面的知识。（3）营养失调：高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起物质代谢紊乱有关。2. 首优护理有感染的危险与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素关。3. 护理措施（1）指导病人注意个人卫生，加强口腔、皮肤、阴部的清洁，勤洗澡、更衣；避免皮肤、黏膜破损。（2）注意保暖，避免接触上呼吸道感染者。（3）注意观察病人体温、脉搏等变化以及时发现感染，一经发现及时报告医生并配合处理。