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1、心电图危急值简介新都区人民医院心内科 邓诗武心电图危急值：一、心脏停搏二、急性心肌缺血三、急性心肌损伤四、急性心肌梗死五、致命性心律失常1.心室扑动、颤动2.室性心动过速心电图危急值：3.多源性、R on T型室性早搏4.频发室性早搏伴Q-T间期延长5.预激综合征伴快速心室率心房颤动6.心室率大于180次/分的心动过速7.二度二型及二度二型以上的房室传导阻滞8.心室率小于40次/分的心动过缓9.大于2秒的心室停搏10.心室逸搏一、心室停搏处理：CPR二、急性心肌缺血 急性心肌损伤 急性心肌梗死STEMI患者典型心电图表现为除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高0.1m
2、V；V2、V3导联ST段，女性抬高0.15mV，40岁男性抬高0.2mV，40岁男性抬高0.25mV考虑诊断STEMI。STEMI患者典型心电图表现为除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高0.1mV；V2、V3导联ST段，女性抬高0.15mV，40岁男性抬高0.2mV，40岁男性抬高0.25mV考虑诊断STEMI。新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低0.1mV或
3、者T波改变，并呈动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。胸痛诊断流程五、致命性心律失常快速性心律失常：1.心室扑动、颤动2.室性心动过速5.预激综合征伴快速心室率心房颤动6.心室率大于180次/分的心动过速缓慢性心律失常：7.二度二型及二度二型以上的房室传导阻滞8.心室率小于40次/分的心动过缓9.大于2秒的心室停搏10.心室逸搏过早搏动：3.多源性、R on T型室性早搏4.频发室性早搏伴Q-T间期延长1.心室扑动、颤动心室扑动处理：直流电除颤+CPR2.室性心动过速尖端扭转性室性心动过速多形性室性心动过速： 常见于器质性心脏病。持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室
4、扑动或心室颤动。不同类型多形室性心动过速的抢救治疗措施完全不同。诊治总原则:血液动力学不稳定的多形室性心动过速应按心室颤动处理。血液动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，分为QT间期延长的多形性室性心动过速（尖端扭转性室性心动过速，TdP）、QT间期正常的多形性室性心动过速和短QT间期多形性室性心动过速，给予相应治疗。多形性室性心动过速去除诱因， 纠正病因，胺碘酮，利多卡因，受体阻滞剂去除诱因，硫酸镁，补钾置入临时起搏器受体阻滞剂，利多卡因，置入式心律转复除颤器（ICD）QT间期正常多形性室性心动过速QT间期延长（尖端扭转性室性心动过速）先天性获得性多源性室性早搏R on T室性早
5、搏室性期前收缩 是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者。诊治建议：首先要明确有否基础心脏病及诱发因素。应治疗基础疾病，纠正内环境紊乱等诱因，尤其是低血钾。判断室性期前收缩是否可诱发其他严重心律失常。如室性期前收缩可诱发室性心动过速或心室颤动，可按照室性心动过速、心室颤动处理。合并器质性心脏病（包括ACS）的室性期前收缩，如不诱发其他严重心律失常，在处理基础疾病和诱因的前提下可考虑口服受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，不建议常规应用抗心律失常药物。不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。恰当的解释，打消顾虑
6、，减轻其心理压力，有助于症状缓解。对精神紧张和焦虑的患者可使用镇静剂或小剂量受体阻滞剂口服。症状明显者，治疗仅以消除症状为目的，可用美西律、普罗帕酮或莫雷西嗪。不应使用胺碘酮。5.预激综合征伴快速心室率心房颤动 预激合并心房颤动时可造成极快的心室率，出现严重症状，少数患者还可诱发严重室性心律失常。心电图可见经旁路下传的快速宽QRS波。诊治要点预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并在宽QRS波中寻找波，有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴心房颤动。由于预激合并心房颤动或心房扑动血液动力学常不稳定，若短时
7、间内不能自行终止，应首选同步电复律。其方法与前述心房颤动电复律相同。预激合并心房颤动或心房扑动时药物治疗效果一般不理想。可以使用胺碘酮或普罗帕酮（方法同心房颤动）。药物效果不好时应尽早电复律。禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。复律后建议患者接受射频消融治疗。宽QRS波心动过速以室性心动过速最为常见，也可见于快速室上性心律失常伴有束支或室内传导阻滞、房室旁路前传。诊治要点:首先判断血液动力学状态。若不稳定，直接同步电复律。血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QR
8、S波心动过速，极可能为室性心动过速。通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。7.二度二型及二度二型以上的房室传导阻滞8.心室率小于40次/分的心动过缓三度房室传导阻滞9.大于2秒的心室停搏10.心室逸搏缓慢性心律失常缓慢性心律失常 是指窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞（主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。轻者可无症状，严重的心动过缓可造成低血压，心绞痛，心力衰竭加重，晕厥前兆或
9、晕厥等血液动力学障碍。有些心动过缓（如III度房室阻滞）可继发QT间期延长而发生TdP，产生心源性脑缺血症状。诊治建议积极寻找并治疗可逆性诱因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、张力性气胸、酸中毒、药物过量、体温过低和高钾血症等。轻度的心动过缓（如心率50-60次.分）若无症状，或仅有轻微症状，可观察，不需紧急处理。过度治疗使心率加快反而可能起不利作用。 症状性心动过缓的药物治疗：a. 阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、度型房室传导阻滞。不宜用于度型房室传导阻滞、度房室传导阻滞伴室性逸搏心律的患者。老年前列腺肥大者也不宜应用。b. 多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素
10、可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏治疗前的过渡。多巴胺可以单独使用，也可以和肾上腺素合用。这些药物可导致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血，产生新的快速心律失常，因此合并急性冠状动脉综合征时应慎用。对症状性心动过缓，应尽早实行起搏治疗。心室停搏或无脉性电活动为无灌注节律，往往是疾病终末期的表现，应实施心肺复苏。无有效心肺复苏的保证，药物和临时起搏不能发挥作用。电复电复律术律术 （一一）非同步电复律适用于心室颤动/无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速。操作步骤1.患者仰卧。2. 将除颤电极板涂以专用导电糊，导电糊应均匀分布于两块电极板上。3. 选择非同步方式（一般
11、为开机后的定式）。4.选择最大电量，即单相波除颤用360J，双相波用200J。5.电极板位置安放： “STERNUM”电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间，“APEX”电极板上缘置于左腋中线第四肋间。电极板与皮肤紧密接触。6.充电，关闭氧气。7环顾患者四周，确定操作者和周围人员与患者无直接或间接接触。8. 对电极板施加一定压力（35公斤）。9. 再次观察心电示波，确认有电复律指征。双手拇指同时按压放电按钮。10. 放电后，移开电极板。继续心肺复苏。以后根据循环恢复情况决定是否需再次电复律。11.非同步电复律需持续心电监护。（二）同步直流电转复适应证 适用于心房颤动、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心
12、动过速，尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效者。操作步骤1.患者仰卧。2.吸氧。3.持续心电监护。4.建立静脉通道。5.做好气管插管等复苏抢救准备。6.将复律方式调为同步。观察心电图示波，检查除颤器同步性能。7.经静脉缓慢注入镇静剂（如安定、咪唑安定等），直至神志朦胧状态，停止用药。8将电极板涂以导电糊，并分别放置于患者右锁骨中线第二肋下方及左腋中线第四肋间，电极板与皮肤紧密接触。9.根据不同心律失常选择复律电量并充电。关闭氧气。10.充电完毕，周围人员离开床边。持续按住放电按钮，直至放电。11.观察并记录心电图。如无效，可重复电转复（最多3次）。再次复律应增加
13、电量，最大可用到双相波200J，单相波360J。12.转复过程中与转复成功后，均须严密监测心律/心率、呼吸、血压、神志等变化。心律失常紧急处理的总体原则首先识别和纠正血液动力学障碍基础疾病和诱因的纠正与处理衡量获益与风险治疗与预防兼顾对心律失常本身的处理(1)询问简要病史，包括是否有心脏病史，心律失常是初发还是复发，家族内是否有相似病例，过去服药史，最近用药，此次发病是否接受过治疗。由此可大致了解心律失常可能的原因。(2)血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，了解心率快慢，心律是否规整，QRS波时限宽窄，QRS波群形态是单形还是多形，QT间期是否延长，P、QRS波是否相关。以此可大致确定心
14、律失常的种类。(3)终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍，终止心律失常是首要任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也需采取终止措施，如室上性心动过速、症状明显的心房颤动等。（4）改善症状：有些心律失常不容易立刻自行终止，但快速心室率会使血液动力学状态恶化或伴有明显症状，如伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动。减慢心室率可稳定病情，缓解症状。急性期抗心律失常药物应用原则根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。