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1、 第三章 常见症状评估 高志磊 学习目标 掌握常见症状的病因与临床表现、常见症状的护理评估要点。 熟悉常见症状的评估方法。 了解常见症状的发生机制。 能正确认识常见症状在建立准确的护理诊断中的作用。 具有根据常见症状提出护理诊断的能力。 症状：病人主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛、乏力食欲减退等。 体征：经身体评估发现的异常表现。如肝大、脾大等。第一节 发 热u病因与发病机制u临床表现u护理评估要点u相关护理诊断/问题发热一、发热（一）正常体温与生理变异（二）病因感染性发热非感染性发热无菌性坏死物质吸收抗原-抗体反应 内分泌、代谢障碍 皮肤散热障碍 体温调节中枢功能障
2、碍 自主神经功能紊乱 一、发热外源性致热源内源性致热源体温调节中枢温阈上升白细胞代谢增加肌肉运动皮肤血管、竖毛肌收缩产热增多散热减少发热（三）发生机制（四）临床表现低热：37.338。中等度热：38.139。高热：39.141。超高热：41以上。1.发热分度2.发热过程体温上升期高热期体温下降期 概念：将发热病人的不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上再把各体温数值点连接起来的曲线称为体温曲线，该曲线的不同形状称为热型。（四）临床表现3.常见热型稽留热弛张热间歇热回归热波状热不规律则热稽留热：体温持续在39-40，达数天或数周，24小时内体温波动不超过1。临床意义： 伤寒高热期 大叶性肺炎稽
3、留热弛张热：又成败血症热型。体温在39以上，24小时内体温波动超过2，但均在正常水平以上。临床意义：败血症风湿热化脓性炎症重症肺结核弛张热间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。临床意义： 疟疾 急性肾盂肾炎间歇热波状热：体温逐渐上升达39或以上，数天后又下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。临床意义： 布鲁菌病波状热回归热：体温急骤上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，数天后又骤然升高，如此规律性交替出现。临床意义： 回归热 霍奇金病回归热不规则热：体温变化无一定规律。临床意义： 结核 癌性发热 风
4、湿热不规则热护理评估要点发热的特点伴随症状发热对病人的影响 体温每升高 1 ，心率增加 18 次 / 分； 食欲低下、恶心、呕吐、便秘和腹胀等消化系统症状。 头痛、头晕、嗜睡、谵语和幻觉等神经系统症状。 出汗是一种速效的散热反应，但大量出汗可造成脱水，甚至循环衰竭，应注意补充水和电解质。诊断治疗与护理经过 用药史、剂量与疗效；有无采取物理降温及疗效。临床常用：酒精稍加温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟、脚心。冰袋夹于腋窝及额头 起病情况 诱因 症状 伴随症状 身体反应 心理社会反应 诊断、治疗及护理经过 相关护理诊断/问题体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢障碍有关。体液不足 与体温下降期出汗过
5、多和（或）液体摄入量不足有关。营养失调 低于机体需要量 与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。口腔黏膜受损 与发热所致的口腔黏膜干燥有关。潜在并发症 惊厥、意识障碍。第二节 疼痛 1 1定义：定义： 19941994年国际疼痛研究学会将疼痛定义为年国际疼痛研究学会将疼痛定义为: :“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的关的不愉快的主观感觉主观感觉与与情感体验情感体验”。 疼痛既是一种疼痛既是一种生理感觉生理感觉，又是对这感觉的一，又是对这感觉的一种种情感反应情感反应。 概念：是机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应。二、疼痛分类二、疼痛分类按按
6、发发生生组组织织器器官官和和传传导导途途径径皮肤痛躯体痛内脏痛牵涉痛神经痛假性痛按部位分类 头 痛 胸 痛 腹 痛 腰背痛关节肌肉痛按性质分类 钝 痛 锐 痛 跳 痛 压榨样痛 牵拉样痛按病程分类急性疼痛慢性疼痛按程度分类微痛轻痛甚痛剧痛1 1）痛觉的特点）痛觉的特点（1 1）痛觉感受器分布广泛。）痛觉感受器分布广泛。（2 2）痛觉与情绪相联系：引起负性情绪。）痛觉与情绪相联系：引起负性情绪。（3 3）痛觉不存在适应。）痛觉不存在适应。（4 4）痛觉有相互作用。）痛觉有相互作用。2 2）疼痛是机体的一种保护性机制）疼痛是机体的一种保护性机制3 3）机体对疼痛的感受和反应个体差异较大）机体对疼痛
7、的感受和反应个体差异较大4 4）疼痛易受各种因素影响）疼痛易受各种因素影响生理因素：生理因素：年龄、性别、部位、疾病状况等。年龄、性别、部位、疾病状况等。心理因素：心理因素：经验和记忆、情绪、注意力、个性经验和记忆、情绪、注意力、个性 、经济文化、经济文化（1 1）生理反应：）生理反应：面色苍白、血压增高或下降、骨骼面色苍白、血压增高或下降、骨骼肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快、出汗多肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快、出汗多、虚脱、晕厥等交感神经或迷走神经兴奋的表现、虚脱、晕厥等交感神经或迷走神经兴奋的表现。（2 2）行为反应：）行为反应：皱眉、咬嘴唇、呻吟、哭泣、尖叫皱眉、咬嘴唇、呻吟、
8、哭泣、尖叫、抓物、握拳、被迫卧位、按压疼痛部位等。、抓物、握拳、被迫卧位、按压疼痛部位等。（3 3）睡眠、休息、饮食、工作、社交、焦虑、愤怒）睡眠、休息、饮食、工作、社交、焦虑、愤怒、恐惧等。、恐惧等。 具体疼痛的综合评价需要了解病人的疼痛部位、性质与程度、发生于持续的时间、诱发、加重、缓解疼痛的因素以及相关健康史。疼痛时应采集的客观资料 疼痛的生理反应 伴随症状与体征 疼痛的行为反应 疼痛的情绪反应疼痛-胸痛病因与发病机制病因主要为胸部疾病。临床常见病因分类心脏、肺部、肌肉与骨骼、神经性、胃肠性、血管及乳腺、甲状腺、情感。临床表现 发病年龄 青壮年多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸等；40岁以上
9、注意心绞痛、心肌梗死及支气管肺癌。 胸痛的部位 胸痛的程度与性质 疼痛持续时间 影响疼痛因素护理评估要点健康史疼痛部位、性质、程度及持续时间诱发、加重或缓解因素伴随症状和体征胸痛对病人的影响相关护理诊断/问题 急性疼痛 与心肌缺血有关 焦虑 与疼痛迁延不愈有关 恐惧 与剧烈疼痛有关 潜在并发症 心源性休克、心律失常疼痛-腹痛 大多数由腹部疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可以引起腹痛。病因与发病机制发病机制分为3种：内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛内脏性腹痛特点：疼痛部位不确切 疼痛感觉模糊 常伴恶心、呕吐、汗出等。躯体性腹痛特点：定位准确 程度剧烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体温变化
10、而加重牵涉痛特点：定位明确 疼痛剧烈 有压痛、肌紧张及感觉过敏等。临床表现腹痛的部位、性质、程度诱发因素发作时间及体位护理评估要点有无相关健康史腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛起病情况腹痛的部位腹痛的性质和程度腹痛的时间腹痛的伴随症状腹痛对病人的影响相关护理诊断/问题急性疼痛/慢性疼痛 与腹痛有关。恐惧 与担心疾病的预后有关。焦虑 与慢性腹痛病人病程长，反复接受各种检查，疗效不够显著有关。活动无耐力 与急性腹痛影响病人日常活动有关。潜在并发症： 休克。疼痛-头痛 定义：是指额、顶、颞及枕部的疼痛，临床可见于多种疾病，大多数无特异性，但反复发作或持续性头痛可能是某些器质性疾病所致。 病因与发病机
11、制病因颅脑病变颅外病变全身性病变神经症一、一、 颅内病变颅内病变： 1.1.感染：感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2.2.血管病变：血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、脑出血、脑血栓、脑栓塞、 高血压脑病、高血压脑病、 脑供血不足、脑血管畸形脑供血不足、脑血管畸形 3.3.占位性病变：占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病颅内肿瘤、寄生虫病 4.4.颅脑外伤：颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、 颅内血肿、颅内血肿、 脑外伤后遗症脑外伤后遗症 5.5.其他：其他：偏头痛、丛集性头痛偏头痛、丛集性头痛二、颅外病变二、颅外病变： 1.1.具有
12、痛觉的具有痛觉的脑神经脑神经(V.IX.X)(V.IX.X)和和颈神经颈神经受刺激受刺激或挤压、牵拉或挤压、牵拉2.2.颈椎病颈椎病及其他颈部疾病及其他颈部疾病3.3.眼、耳、鼻和牙眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛疾病所致的头痛4.4.头颈部肌肉收缩引起局部缺血头颈部肌肉收缩引起局部缺血三、三、全身性疾病全身性疾病 1.1.急性感染：急性感染： 2.2.心血管疾病：心血管疾病：高血压、慢性心功能不全高血压、慢性心功能不全 3.3.中毒：中毒：铅、酒精、铅、酒精、COCO、有机磷、颠茄等中毒、有机磷、颠茄等中毒 4.4.其他：其他：中暑、尿毒症、低血糖、贫血、红斑狼中暑、尿毒症、低血糖、贫血、红斑狼
13、疮、经行头痛等疮、经行头痛等四、神经官能症发生机制发生机制各种病因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展脑膜受刺激或牵拉具有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉头部、颈部的肌肉收缩面部器官和颈椎病变内分泌功能紊乱神经功能紊乱临床表现：发病情况头痛部位头痛的程度与性质头痛出现的时间与持续时间加重、减轻或激发头痛的因素护理评估要点有无与头痛有关的健康史头痛的特点头痛的全身反应伴随症状头痛对病人的影响相关护理诊断/问题焦虑 与头痛病程长，治疗效果不佳有关急性/慢性头痛 与头痛有关疼痛-腰背痛定义：局部病变占多数，可能与腰背部长期负重、其结构易于损伤有关。邻近器官病变波及或放射性腰背痛也极
14、为常见。病因与发病机制病因分类：按常见病因分为9类按解剖部位分为4类发病机制解剖结构异常炎症性反应局部病变疼痛神经根痛牵涉性疼痛临床表现 起病时间 疼痛部位 发病缓急 疼痛性质、程度、诱因及缓急因素、演变过程 职业特点。护理评估要点 健康史或诱发因素 起病时间、缓急 疼痛的部位、性质、程度、演变过程 伴随症状 腰背痛对病人的影响相关护理诊断/问题急性/慢性疼痛 与脊椎病变、脊神经根受压有关焦虑/恐惧 与疼痛长期不能缓解、反复发作有关。填空题皮肤痛的特点是皮肤痛的特点是 痛觉，定位痛觉，定位 。1.1.内脏痛的特点为（内脏痛的特点为（ ）A.A.双重痛觉双重痛觉 B.B.定位明确定位明确C.C.
15、疼痛的同时常在体表某部位也发生痛感疼痛的同时常在体表某部位也发生痛感 D.D.剧烈而短暂剧烈而短暂 E.E.以上均正确以上均正确C2.2.急性胃炎腹痛部位在（急性胃炎腹痛部位在（ ） A.A.右上腹右上腹 B.B.左上腹左上腹 C.C.上腹部上腹部 D.D.右下腹右下腹 E.E.下腹部下腹部3.3.一下哪不是急性腹痛的病因（一下哪不是急性腹痛的病因（ ） A.A.急性胃炎急性胃炎 B.B.十二指肠溃疡十二指肠溃疡 C.C.宫外孕宫外孕 D.D.肠梗阻肠梗阻 E.E.急性胃穿孔急性胃穿孔4.4.紧张性头痛的表现哪项是错误的紧张性头痛的表现哪项是错误的( )( ) A. A.女青年多见女青年多见
16、B.B.检出神经系统阳性体征检出神经系统阳性体征 C.C.头晕头晕 D.D.紧箍样头痛紧箍样头痛 E.E.情绪紧张可促发情绪紧张可促发2.B 3.B 4. 5.5.心前区及胸骨后疼痛，有时向左肩及左手放射常见心前区及胸骨后疼痛，有时向左肩及左手放射常见于下列于下列 ( ) ( ) A.A.肺癌肺癌 B.B.自发性气胸自发性气胸 C.C.干性胸膜炎干性胸膜炎 D.D.心绞痛心绞痛 E.E.大叶性肺炎大叶性肺炎 5.D6.6.心肌梗死、肺栓塞引起胸痛的病因属于心肌梗死、肺栓塞引起胸痛的病因属于( ) ( ) A.A.炎症炎症 B.B.血管栓塞血管栓塞 C.C.外伤外伤 D.D.胸腔内占位性病变胸腔
17、内占位性病变 E.E.神经性神经性 7.7.带状疱疹的胸痛是什么性质带状疱疹的胸痛是什么性质( ) ( ) A.A.刀割样痛刀割样痛 B.B.压榨痛压榨痛 C.C.闷痛闷痛 D.D.撕裂痛撕裂痛 E.E.绞痛绞痛 8.8.典型阑尾炎的疼痛特点是典型阑尾炎的疼痛特点是( ) ( ) A.A.上腹痛上腹痛 B.B.下腹痛下腹痛 C.C.左下腹痛左下腹痛 D.D.右下腹痛右下腹痛 E.E.转移性右下腹痛转移性右下腹痛 9.9.消化性溃疡引起的疼痛为消化性溃疡引起的疼痛为( ) ( ) A.A.上腹痛上腹痛 B.B.剑下痛剑下痛 C.C.脐周痛脐周痛 D.D.上腹部节律性，周期性痛上腹部节律性，周期性
18、痛 E.E.下腹痛下腹痛 10.10.关于疼痛的护理诊断下例哪项不正确（关于疼痛的护理诊断下例哪项不正确（ ） A.A.疼痛疼痛 B.B.焦虑焦虑 C.C.高血压性头痛高血压性头痛 D.D.恐惧恐惧 E.E.潜在并发症：休克潜在并发症：休克11.11.腹痛伴里急后重可见于腹痛伴里急后重可见于( ) ( ) A.A.肠结核肠结核 B.B.急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾 C.C.伤寒伤寒 D.D.副伤寒副伤寒 E.E.结肠癌结肠癌 1. C 2.B1.1.患者王某，因进食油腻食物后自觉上腹剧烈疼痛，伴患者王某，因进食油腻食物后自觉上腹剧烈疼痛，伴有腰背部放射，可能的原因有有腰背部放射，可能的原因有（
19、BEBE） A.A.胆石症胆石症 B.B.急性胰腺炎急性胰腺炎 C.C.胃溃疡胃溃疡 D.D.肠梗阻肠梗阻 E.E.慢性胰腺炎急性发作慢性胰腺炎急性发作2.2.患者李某，自诉上腹部疼痛，查体：体温患者李某，自诉上腹部疼痛，查体：体温3939，面色，面色苍白，伴寒颤，可能的原因有苍白，伴寒颤，可能的原因有（ABEABE） A.A.急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 B.B.大叶性肺炎大叶性肺炎 C.C.肠梗阻肠梗阻 D.D.急性胰腺炎急性胰腺炎 E.E.腹腔脓肿腹腔脓肿3.3.下列哪些因素可能引起腹痛下列哪些因素可能引起腹痛（ABCDEABCDE） A.A.饮酒和进油腻食物饮酒和进油腻食物 B.B.暴饮暴食暴饮暴食 C.C.饮食不洁饮食不洁 D.D.外伤外伤 E.E.精神紧张精神紧张病例分析病例分析多选题 1.1.对疼痛的护理评估，下列哪些是正确的对疼痛的护理评估，下列哪些是正确的( ) ( ) A.A.评估疼痛的部位、性质和程度评估疼痛的部位、性质和程度 B.B.评估疼痛发生与持续时间评估疼痛发生与持续时间C.C.疼痛诱发、加重或缓解因素疼痛诱发、加重或缓解因素D.D.相关病史相关病史E.E.疼痛的身体反应及心理、社会反应疼痛的身体反应及心理、社会反应