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1、中国医疗保险制度情况.doc中国医疗保险制度20世纪50年代以来，中国逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，并发挥了重大作用。但是随着经济的发展，以往医疗保险制度的缺陷也逐步暴露出来。本文从当前医疗保险制度的弊端入手，分析发生问题的原因，提出加大力度进行医疗保险改革，建设有中华特点的医疗保险制度。1中国医疗保险制度情况我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度施行几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和
2、市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现下面几个方面:1医疗费用国家和企业包得太多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费;2医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到知足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因而，国务院于1998年12月下发了（国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定）国发199844号下面称（决定），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基
3、本医疗保险制度。（决定）公布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，获得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构社保基办，建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。2现行社会医疗保险制度存在的缺陷在（决定）公布施行的4年多时间里所获得的成绩
4、有目共睹。但是，随着体制改革的进一步深化，如产业构造的变动、国有企业产权制度改革的深化、户籍制度管制的松动等，现行社会医疗保险体制存在的一些矛盾和问题也逐步暴露了出来，主要体如今下面几个方面。2.1公平性问题尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题，在（决定）中也体现出了这一点，但由于我国的基本国情和特殊性，这个问题并没有得到很好解决。首先就总体来看，到目前为止，社会医疗保险覆盖的人群缺乏1亿，不到总人口的1/12，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。尽管我们在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等众多限制，施行状况令人担忧，看病难的问题并没
5、有得到很好的解决。而且从长远来看，打破城乡分割，建立统一的社会保障体系是必然要求。因而，农村的社会医疗保障问题应该纳入社会医疗保险体系的总体框架来考虑。其次，单纯就城镇来看，根据（决定）的要求，参保人群的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，至于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员能否参加，则由各省、自治区、直辖市自行决定。事实上，各省市在施行中原则上将后者均列入医疗保险计划中。但是，从施行效果看，由于受企业包括个人的支付意愿和支付能力所限，实际参保人群覆盖面有很大的局限性，进而导致一大部分人群的医疗需求毫无保障，愿意参保而且有支
6、付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职工和效益较好的国有企业、集体企业的在职职工，而民营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民、城镇弱势群体包括下岗失业人员、低收入职工、大病、重病和特殊病患者、体弱多病的退休人员参保率很低，原来享受公费医疗的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围，涌入城镇的大量外来劳务工者也完全没有医疗保障。由于社会人群参保率低，参保职工年龄构造又趋于老化，这会使保险基金的积累性减弱，并逐步萎缩:一方面使得保险统筹基金的横向社会互助互济性差，不能平衡医疗费用负担;另一方面也会导致个人账户的纵向积累保障作用大大减弱。这
7、既不利于分散医疗风险，又没有体现出社会医疗保险的共济性与公平性，同时，也危及了医疗保险体系的可持续发展。2.2基金平衡问题基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。就目前来看，全国各省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同样的问题，即基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法知足参保人的基本医疗消费需求。目前的现状:一方面，由于前述社会人群参保率低、构造老化等原因，基金的积累性在减弱甚至萎缩，而政府并没有给予基金以财政支持，加之很多单位应参保不参保，无故拖延保费的缴纳，漏报、瞒报工资基数来逃避缴费，致使基金的筹资水平很低;另一方面，从实际医疗
8、消费看，即便参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，由于统筹基金起付标准设置的“门槛过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保人自负医疗费用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制约机制导致，如医院乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价等问题，一旦患了大病、重病或慢性病，统筹基金和个人账户支付就会严重缺乏，且存在较大缺口，参保人不得不用现金支付很高的医疗费用，这给低收入者和体弱多病者带来难以承受的经济负担。2.3补充医疗保险问题社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖，而它在保险深度和广度上的缺
9、口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险灵敏便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，知足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制可以以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因而，只要将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系愈加科学和完善。我国的商业医疗保险起步不久，还存在相当大的发展障碍。集中表如今:1医疗改革不到位，相关法律法规不配套;2缺乏鼓励创办健康医疗保险的政策支持;3保险公司本身的专业化经营管理水平有待提高。医疗保险是一项专业性强、技术要求高、管理难度相对较大的业务。由于医疗保险在我国起步较晚，且长期
10、作为附属业务或附加险来对待，各保险公司在医疗保险方面的经历和技术普遍缺乏，风险管理和控制水平较低;人才培养不够，尚未建立起一支专业化人才队伍;产品创新能力不强，险种单调重复，难以知足市场的不同要求。2.4医疗机构改革问题我国医疗服务市场目前存在的主要问题，从横向上来看是行政性垄断没有被打破，缺乏公平竞争的环境。政府直接拥有和管理医疗机构，把主要精神放在办医院上面，在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。这限制了其他产权形式医疗机构的发展，市场由于缺乏竞争而使资源配置效率低下，公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，直接受害的是普通的医疗服务消
11、费者。从纵向上来看，区域卫生规划不合理是主要问题。主要表如今卫生资源配置条块分割，重复建设，构造失衡，资源浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用效率低，不能很好地知足人民群众的医疗卫生需求。因而，医疗机构亟待改革，医疗卫生资源需要重新整合。3建立有中华特点的医疗保险制度3.1协调社会经济发展，科学规划，加强医疗保险制度的宏观指导医疗保险制度作为一项重要的社会政策，所涉及的社会活动范围非常广泛，成为与各参保人员不可分离、密切相关的社会活动。因而，需要制定一个既符合社会经济发展水平，又能知足人们医疗需求为目的的中、长期医疗保险事业发展规划，以指导社会发展、协调社会、经济发展关系，并使之成为人们社会行
12、为的行动指南。通过医疗保险事业规划，施行为参保者提供与社会经济发展水平相适应的基本医疗保障，努力实现社会经济与医疗保险事业互相协调和可持续发展。从长计议，立足长远，科学、民主地谋划将来医疗保险事业，正确认识和处理社会经济发展与医疗保险事业发展的互相关系，协调社会经济发展与医疗保险事业的发展规模、速度、比例，确定符合社会经济发展要求的基金筹集与使用、费用分担与费用制约机制，准确地把握全局与局部、眼前与长远、总体与单位等各类规模、速度、比例指标，正确处理国家、集体、个人利益，协调医疗保险管理方、医疗服务提供方、参保人员等各种医疗保险关系，根据社会需要合理分配社会资源，实现资源的合理配置，避免浪费。
13、在动态中求平衡，在平衡中求发展，在发展中求平衡，使医疗保险制度运行处于良性循环中，促进医疗保险事业不断进步，使更多的社会成员享遭到更多的医疗保险所带来的利益。3.2加快医疗保险的立法步伐，构筑起医疗保险法律保障医疗保险制度改革是为了保障全体劳动者的基本医疗需要而由国家强迫施行的，具有强迫性、互济性、公平性的特点。因而，为保证其目的的实现，只要通过法律途径由国家立法实行。医疗保险基金是为参保人员在出现疾病风险时提供资金保障而建立起的一道健康安全网，是全体参保人员的“保命钱，其作用的发挥意义深远且重大。而现今其相关立法的不健全、滞后，对危及医疗保险基金安全的行为，相关法规条款针对性不强，处罚力度较
14、弱，甚至于执法处罚无据，难以有效地发挥法律处分的强力作用，以到达惩戒警示的目的。为此，建议尽快将医疗保险列入立法计划，加快医疗保险法规立法，进而构筑起一道医疗保险基金安全的法律保障防线，以保证医疗保险制度的运行，是当前医疗保险工作的紧迫任务。3.3加强医疗保险政策动态研究是医疗保险制度改革中科学决策的重要前提社会经济的发展、科技的进步与人们健康意识的提高，使人们对医疗的需求不断提高，旧的医疗保险政策只能适应原有的基本医疗需求，不能解决变化了的客观情况，甚至为解决以往的矛盾或问题而引起新的问题。影响医疗保险发展变化的关系较多，各种矛盾扑朔迷离，各种原因千差万别，各种因素互相作用、互为因果，情况较
15、为复杂。医疗保险制度政策研究是为预防在医疗保险制度施行经过中可能出现的新矛盾，及时解决医疗保险制度施行经过中出现的新情况、新问题，是医疗保险制度改革科学决策的重要前提。因而，只要加强医疗保险制度经过管理和动态研究，择机调整医疗保险政策，以避免或减少由于医疗保险政策滞后而造成的对医疗保险制度及医疗保险基金的冲击和浪费现象，不断完善医疗保险制度，才能有效地发挥医疗保险政策作用，才能知足日益发展变化的医疗需要，保证医疗保险制度的稳步运行。3.4开源与节流并举，重在节流合理利用医疗保险基金是施行医疗保险可持续发展战略的重要途径。新的（医疗事故处理条例）的出台对医院在医疗安全上的要求更高、更严格，必须认
16、真考虑医疗安全，各种新的医疗技术项目的开展、新的诊疗设备的相继投入、高新医用材料的运用，大大降低了医疗风险。因而，作为医疗提供方均希望通过安全使用高新设备减少医疗纠纷，同时，也能为其带来丰厚的经济效益。但这样做却导致了医疗成本的增加，社会医疗负担的增加，给医疗保险基金支出造成新的压力。随着人口老龄化速度的加快，老年人口所占参保人群构造比例不断攀升。医疗保险基金收入并未与医疗保险基金支出增长同步，面临着医疗保险基金筹集增长困难而医疗需求增长加快的双重压力。这不利于医疗保险制度平稳运行和可持续发展，若不加以及时研究和解决，会不可避免地出现卯粮寅食，使医疗保险变成无源之水，无本之木，最终会使整个医疗
17、保险制度改革功亏一篑，失信于民。因而，就目前而言，既要开源也要节流，开源与节流并举，把节放逐在首位，加强医疗费用控制，提高医疗保险基金的使用效率，合理有效地利用医疗保险基金，保证医疗保险可持续发展。3.5加强引导，引入竞争，合理配置医疗资源，促进社区医疗机构建设由于医疗服务市场的特殊性，医疗提供方把握全部的医疗信息及医疗资源，处于垄断地位，构成卖方市场，进而容易使市场失灵。仅靠市场机制不能解决资源合理配置及合理利用的问题。因而，为保证医疗服务公平竞争，保证参保人员合法利益，政府干涉必不可少。就目前来讲，社区医疗机构的建设尤显突出，政府部门应通过宏观管理，搞好卫生资源规划、配置，制定相关扶持社区
18、医疗卫生的政策，鼓励引导各种社会资金介入社区医疗卫生建设，多渠道、多方位地加大社区医疗机构的投入力度，加大培养适应社区医疗卫生需求的通科医生，提高社区医疗机构服务水平，创造良好的社区就医环境，在群众中树立良好的形象。医疗保险管理部门在确定医疗机构的定点上，根据社会平均成本或先进成本制定费用支付标准和规范，根据医疗保险实际情况合理布局，确定为参保人员提供医疗服务所需卫生资源量，打破垄断，引入竞争，扭转被动局面。引导医疗机构通过内部挖潜，降低成本，改善服务，提高经济效益，同时，对符合条件的社会医疗机构给予政策支持，加快定点步伐，并从医疗保险结算政策，标准上适当倾斜，以吸引参保患者就近就医，方便参保病人，降低医疗成本，真正实现“小病在社区、大病在医院。