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1、针刺腹肌肌筋膜触发点治疗原发性痛经的疗效导读：原发性痛经PrimaryDysmenorrhea，PD是一种常见的临床疾病，它是指女性月经来临时伴随的一组不舒适的症状，通常表现为行经前后及经期出现下腹绞痛、坠胀痛、痉挛性疼痛和撕裂性疼痛，有时还伴随乳房胀痛、肛门坠痛等全身性症状，严重者可伴有恶心呕吐、头痛、胃部腹泻、冷汗淋漓、甚至出现晕厥。调查显示我国妇女痛经的发生率为33.1%，其中PD占53.2%。痛经严重影响着女性尤其是年轻女性的身心健康、日常生活以及工作；对女运发动来讲，还会影响她们的运动训练与竞赛。目前科学界没有可信服的PD病因学解释，常规治疗只能控制几个月的痛经症状，所以迄今为止没有
2、统一的有效治疗PD的方法。当代医学对PD发病机制的相关研究有多种讲法。当前，多数学者研究以为PD的发生发展与人体内前列腺素prostaglandin，PG、免疫功能的调节、性激素等内分泌调节有着密切的联络。但最被公认的一种现象是，痛经患者血液中前列腺素水平升高，即以为痛经患者子宫内膜分泌较多的前列腺素，进而构成痛经。前列腺素能够影响子宫收缩，前列腺素F2可刺激子宫平滑肌收缩，节律性加强，张力升高;前列腺素E2能抑制子宫收缩。排卵后的孕酮能促进子宫内膜合成前列腺素，分泌期子宫内膜前列腺素F2的量高于前列腺素E2，故引起子宫平滑肌过强收缩，甚至痉挛而出现痛经。一般以为，正常人血液中前列腺素水平在经
3、期前后变化不大，因而无痛经现象；而痛经患者，尤其是严重疼痛患者，体内前列腺素在月经来潮前48小时内到达较高水平，引起子宫痉挛性收缩，子宫血流量减少进而缺氧、缺血，使盆神经的痛阈降低，产生疼痛；此外，由缺氧而产生的代谢产物在子宫内的堆积也会加重疼痛。由此可见，前列腺素浓度升高是构成原发性痛经的重要原因。通过长期对原发性痛经的临床研究发现，痛经的构成不仅与上述生理因素相关，而且它还与生活习惯、社会、心理、体质等因素相关，是多种因素综合而构成的。因而，对原发性痛经的治疗，也应是多方面的，没有统一的既定的方法。在临床中，常采用的治疗方法有药物疗法、推拿推拿疗法、运动疗法和针灸疗法等；当然，在治疗前进行
4、必要的心理治疗以及养成健康的生活方式也是极为重要的。药物治疗能够很好地控制原发性痛经引起的下腹疼痛，但由于其所带来的不良副作用使很多年轻女性不敢经常用药。临床上常用的镇痛药多为非甾体抗炎药，它可通过抑制前列腺素合成酶的活性而阻断花生四烯酸合成前列腺素进而治疗痛经，如布洛芬等。同时，此类药物常会引起胃肠道的不良反响，严重时甚至会造成胃出血、胃穿孔等危险。因而，疗效更好，副作用更低的镇痛药亟待推出，但需要长期的临床实践。推拿推拿、理疗、针灸等疗法也有一定的效果，但近些年的临床实践表明，似乎痛经者每个月经周期都必须进行这些治疗。有文献指出，中医针灸在原发性痛经的治疗中应用较为广泛，且效果相对较好。常
5、用惯例针灸穴位有：公孙穴、归来穴、中极穴、次髎穴,、地机穴,、三阴交等，但治疗后疼痛的反复发作也是其至今尚未被广泛采用的原因之一。总之，怎样治疗原发性痛经已经发展成为一个世界性的医学难题。目前，在文献中尚无法找到通过触发点原理治疗痛经的相关介绍。腹肌MTrPs湿针疗法治疗痛经源于一次偶尔的时机，一位重度的痛经患者久治不愈，来门诊后，通过检查发如今其腹肌上有多发的肌性疼痛结节和条束。而且我们在临床中还发现少数原发性痛经患者，月经来时没有腹部疼痛，而是其他部位疼痛出现，如偏头痛，臀部和腿部疼痛，都被我们以触发点原理治疗后治愈。基于这些临床治疗，我们假设该类病人的痛经可能与腹肌疼痛触发点活化有关，因
6、而按触发点诊治原理找到患者的腹肌触发点并尝试进行湿针针刺治疗。本研究拟就2007-2021年在专家门诊接受湿针针刺腹肌肌筋膜疼痛触发点的临床案例进行回首性调查和分析，以全面总结该疗法治疗PD的临床疗效，现报道如下。研究方法一、治疗方法Simons等6的MTrPs定位标准和临床经历，检查并定位原发性痛经患者腹肌MTrPs，并用亚甲蓝笔标记。定位标准如下：1腹肌存在明确压痛点、痛感和紧绷肌带；2深度按压痛点可引发远处牵涉痛；3针刺时局部腹肌会出现抽搐反响。常见腹肌MTrPs定位点如图1所示，共12个MTrPs，以肚脐为界，下6个适用于痛经时仅下腹痛。12个一起治疗适用于痛经时除下腹痛外伴有恶心呕吐
7、的患者，一般对中、重度痛经患者选用。针刺时，对患者腹肌MTrPs常规消毒后，用直径0.4mm的牙科注射针与5ml注射器，装有1%利多卡因lidocaine，对标记的所有腹肌MTrPs行反复穿刺，针法以斜刺为主，即针身外表与皮肤外表呈45倾斜刺入。当患者酸痛感强烈时可注射1%利多卡因0.1-0.2ml，针刺深度以引出明显酸胀痛的肌肉跳动即局部抽搐反响为标准，即可确定这个肌肉压痛点就是MTrPs6。每次针刺治疗均在月经前12周内，1次/月。同时针刺结束后指导患者行自我腹肌牵张锻炼，35次/d，每次保持静态牵张姿势0.51.0min见图2，治疗期间不施加其他医疗手段。二、疗效评价和随访调查视觉模拟评
8、分visualanaloguescale,VAS进行疼痛评分，其中0表示无痛；13表示有稍微可忍耐疼痛；46表示疼痛程度影响睡眠；7-10表示疼痛剧烈，难以忍耐。每次治疗后的下一次月经期进行评分和检查，根据评分和症状的改善情况决定能否再继续治疗。当患者腹痛VAS评分3，且无恶心呕吐、胃痛、乳房压痛、肛门肿胀、腹泻等症状时，停止针刺治疗，即表示针刺治疗有效有效率=有效例数/总例数，继续辅以牵张锻炼。在最后一次治疗后1年，对患者进行电话或面对面临床随访，记录下患者疼痛情况、临床症状和生活方式等信息。通过一位临床助理对每一例患者的个人信息进行科学评价。三、统计分析SPSS19.0统计学软件进行统计学
9、分析，符合正态分布的计量资料采用均数标准差x()s表示，计数资料采用2检验，以P0.05为差异有统计学意义。结果一、一般资料本研究已获我院伦理委员会审批，且与患者签署知情同意书。挑选2007年9月至2021年8月就诊的原发性痛经患者65例，年龄222.5岁，以在校大学生居多，病程312个月，治疗前VAS为7.491.16，针灸、推拿、口服药物等治疗3个月以上无效。所有患者均符合原发性痛经临床诊断标准参照加拿大妇产科协会（原发性痛经临床指南）7，即患者经前或行经数小时后出现下腹疼痛，可伴腹泻、恶心、呕吐、疲惫、眩晕、头痛等症状，或偶然发生晕厥或发热，影响工作及生活。经B超及妇科检查，排除具有泌尿
10、生殖系统疾病或畸形的患者。表165例患者治疗前后和最后一次痛经疼痛程度评分变化疼痛程度轻度VAS3中重度4VAS10有效率%例数VAS例数VAS治疗前0657.491.16第1次治疗后411.630.49a245.580.50a63%第2次治疗后240.580.50a100%一年后随访650.280.45a100%注：与治疗前并各次治疗一次比拟，aP0.01二、疗效所有患者均根据MTrPs标记位置进行针刺治疗。由表1及图3可知，治疗前65例患者腹部VAS疼痛评分为7.491.16。第1次治疗后41例患者描绘本人病情有所改善，腹部VAS疼痛评分降为1.630.49。但仍有24例患者描绘本人病情改
11、善较小，VAS疼痛评分高于3，为5.580.50。因而，进行1次针刺治疗原发性痛经的有效率为63%41/65。对第1次治疗后VAS疼痛评分仍高于3的患者24例进行第2次针刺治疗，VAS评分降为0.580.50，患者自述痛经症状缓解，表明此后不再需要进行针刺治疗。1整年后随访，65例患者腹部VAS降至0.280.45，且多数患者与痛经相关的临床症状几乎完全消失。少数患者在某种特定情况下如月经期间食用冷的食物和水果仍有稍微的下腹痛，但他们能够通过进行腹肌自我牵张锻炼改善疼痛病情。三、随访65例患者一年后VAS疼痛评分与治疗前相比呈现显著性下降，差异详细统计学意义P。24例患者第2次治疗后VAS疼痛
12、评分与第1次治疗相比也呈现显著性下降，且下降程度愈加显著，差异具有统计学意义P。24例患者1年后随访VAS疼痛评分与第2次治疗后相比，统计学差异也具有高度显著性P讨论Simons等6和Bron等8研究指出，MTrPs是骨骼肌上一个高敏感性的疼痛病理构造，分为隐性MTrPs和活化MTrPs两种，肌电图上可出现高频率、异常波幅的自发肌电位。Simons等6报道，隐性MTrPs可被多种因素激活导致疼痛，活化MTrPs通常位于肌肉内压痛的条束结节内，针刺时可引发牵涉痛和局部抽搐反响。Dickerson等9以为，躯干肌MTrPs经常可影响到周围脏器的功能，尤其是腹肌、胸肌和盆底肌，治疗骨骼肌MTrPs能
13、够缓解临床疼痛和某些内脏性疼痛。本研究表明，经过12次针刺MTrPs治疗原发性痛经，并辅以腹肌自我牵张锻炼后，患者痛经程度得到显著改善，1次治疗有效率到达63%，两次治疗有效率达100%，且1年后随访时患者痛经症状仍未复发。郭建芳10研究发现，通过俞募配穴针刺法、常规穴位针刺法和口服暖宫七味散分别对原发性痛经患者50例治疗3个经期后有效率为96%、84%和62%，但文中未对患者进行长期随访调查。秦爱玲等11研究表明大多数针灸治疗痛经的干涉时间偏长，一般需持续35个经期，且随访时间较短，一般36个月。因而，痛经患者长期控制效果无法确保。本研究的优势在于治疗周期短、有效率高，且长期随访患者痛经症状
14、不再复发。通常以为，原发性痛经产生的原因是患者体内子宫内膜释放的前列腺素浓度增高所致7。由于针刺能够灭活腹肌活化的MTrPs，因而我们揣测高浓度的前列腺素可能激活了腹肌隐性MTrPs。月经后血液中前列腺素浓度降至正常12，为何能降至正常？解释：“在月经周期的不同阶段，子宫内膜中PGE2与PGF2含量呈周期性变化，在黄体期及月经期子宫内膜产生的前列腺素类产物增加，“高浓度的PGF2引起子宫平滑肌痉挛性收缩，导致原发性痛经的产生，月经期PGF2的含量大大增加，“在月经开场的最初2d其症状最明显，PGF2水平到达高峰，这与月经期子宫内膜合成和释放的前列腺素增加有关,因而能够以为月经期血液中前列腺素浓
15、度到达高峰期，伴随着月经周期的变化，子宫内膜中PGE2与PGF2含量也呈周期性变化，血液中前列腺素浓度也随之降低，患者痛经症状暂时缓解，不表现为疼痛。被激活的MTrPs表现为隐性状态，疼痛得到缓解，但目前这种假设还需要进一步的研究支持和临床验证。本研究通过临床病例回首性调查发现，针刺女性痛经患者腹肌MTrPs，并结合腹肌自我牵张锻炼能够显著缓解患者腹部疼痛，并且获得较高的有效率。月经期某种因素如前列腺素可能会激活腹肌MTrPs，而引起女性痛经。因而，腹肌MTrPs可能与原发性痛经发病存在密切关系，或许腹肌MTrPs的活化才是导致痛经的直接因素和中间环节。全文已发表于（实用疼痛学杂志），刘琳，黄强民，刘庆广，等，针刺腹肌肌筋膜触发点治疗原发性痛经的疗效，实用疼痛学杂志，2021,12(3):186-189.