铜陵学院实习基地基本情况统计表.doc

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铜陵学院实习基地基本信息统计表系（部）名称 ： 截止日期： 年 月基地负责人甲方 乙方序号 实习基地名称签订协议时间地 点 规 模 实习专业姓 名 电 话 姓 名 电 话填表日期 填表人签字 系主任签字 系（部）印章 填表说明：“规模”指一次能接纳学生实习的人数；“甲方”指基地所在单位， “乙方”指学院方系（部） 。本表一式两份，盖章后一份系（部）留存，一份交教务处，并将电子稿发至:，本表可到教务处网页下载。