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SMHQMB-GF-50R-03A首营客户质量管理体系评价表单位名称客户类型 医疗机构 药品经营企业 其他联系电话 传真 邮编注册地址质量管理体系文件是否健全 是 否质量管理体系文件主要包括内容(药品经营企业至少包括 2012 版 GSP 第 36 条内容)（可另附页）药品经营企业 医疗机构企业负责人学历、技术职称 药剂科主任 技术职称质量负责人学历、执业资格 药剂科总人数药库管理人员人数质量机构负责人 执业资格 药房是否托管 是 否企业总人数质量管理人员：养护人员：验收人员：其他：特殊管理药品是否专人负责 是 否总面积（M 2） 常温库（M 2） 阴凉库（M 2） 冷库（M 2） 其它设施设备 1.库房基础设施设备是否符合药品质量要求: 是 否2.库房温湿度控制是否符合药品质量要求: 是 否3.是否能够提供低温药品储（运）过程温度记录： 是 否销售部门意见业务员： 部门负责人： 日期：质量管理部评价结论1.客户两年内是否曾在药监局（卫生局）网站因药品质量问题被曝光： 是 否 2.客户两年内是否曾在所在地工商网站因企业信用被曝光： 是 否3.实地考察： 需要 不需要满足质量管理体系要求 不满足质量管理体系要求审核人： 部门负责人： 日期：