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1、南府2001179 号印发南海市职工基本医疗保险 暂行规定的通知各镇、区人民政府（办事处），市直局以上单位及有关单位：现将南海市职工基本医疗保险暂行规定印发给你们，请认真贯彻执行。二一年十二月六日南海市职工基本医疗保险暂行规定第一章 总 则第一条第一条 为建立和健全我市职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）制度，保障职工基本医疗，根据中华人民共和国劳动法、国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844 号）、省政府印发关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革规划方案的通知（粤府199931 号）和有关的法律、法规，结合我市实际，制定本暂行规定（以下简称规定）。第二条第二条 基本医
2、疗保险的水平和方式要与我市的生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应。我市基本医疗保险实行“综合基本医疗保险”和“住院基本医疗保险”两种方式。（一） 综合基本医疗保险参加综合基本医疗保险的人员，因患疾病门诊、住院发生的医疗费用由基本医疗保险基金支付部分费用。综合基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。（二） 住院基本医疗保险参加住院基本医疗保险的人员，因患疾病住院发生的医疗费用由基本医疗保险基金支付部分费用。住院基本医疗保险基金实行社会统筹。第三条第三条 本规定适用于南海市内国家机关、事业单位、社会团体、所有企业、中央和省属及其他外地驻我市单位（以下统称单位）及其所属的全部职工（外国籍人
3、员和港、澳、台人员除外）和退休人员、个体工商户及其从业人员（以下统称参保人）。单位和人员按下列方式参加我市的基本医疗保险：（一） 本市户籍的在职职工和退休人员必须参加综合基本医疗保险。（二） 非本市户籍的职工参加住院基本医疗保险，条件成熟时转为参加综合基本医疗保险。第四条第四条 基本医疗保险实行权利和义务相结合的原则。单位和参保人有缴纳基本医疗保险费的义务，参保人有按本规定享受基本医疗保险待遇的权利。第五条第五条 基本医疗保险旨在保障基本医疗。建立和健全对医、患、医保三方的约束机制，遏制医疗费用的不合理增长，最大限度地减少卫生资源的浪费。第六条第六条 基本医疗保险由政府强制实施。政府运用行政、
4、经济、法律等手段，保证基本医疗保险基金的筹集和支付。遇有特殊情况，基本医疗保险基金不敷使用时，政府协调解决。第七条第七条 南海市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）是南海市基本医疗保险工作的主管部门，负责本规定的具体组织实施。南海市劳动和社会保障局要配合做好基本医疗保险的管理工作。第二章 医疗保险基金筹集和管理医疗保险基金筹集和管理第八条第八条 建立职工基本医疗保险基金。基本医疗保险基金按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则筹集。基本医疗保险基金来源：（一） 单位和职工按本规定缴纳的基本医疗保险费；（二） 基本医疗保险基金的利息收入；（三） 依照本规定第四十四条收取的滞纳金；（四） 财政
5、补助；（五） 其他合法收入。第九条第九条 基本医疗保险费由单位和职工个人按下列费率逐月缴纳：（一） 综合基本医疗保险：单位按职工缴费工资、薪金总额的 6.5%缴纳,职工个人按本人缴费工资、薪金的 2%缴纳。（二） 住院基本医疗保险：单位按职工缴费工资、薪金总额的 3%缴纳，个人不缴费。第十条第十条 单位应向市社保局申报缴费工资、薪金。当年每月根据缴费个人上年申报个人所得税的工资、薪金的月平均数计算缴纳基本医疗保险费，缴费基数原则上一年不变。第十一条第十一条 基本医疗保险费的月缴费工资、薪金不得低于本市上年度职工月平均工资的 60%，不高于 300%，超出300%部分不计征基本医疗保险费。第十二
6、条第十二条 单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费由地方税务部门征收。第十三条第十三条 医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。第十四条第十四条 单位和个人缴纳基本医疗保险费的标准，可根据本市经济发展、医疗费用水平的变化和基本医疗保险基金支出情况以及各方面的承受能力，作适当调整。第十五条第十五条 单位破产、终止或其他原因中止经营清产核资时，清算人、用人单位必须分别通知单位所在地的社会保险部门，按工资同等顺序清偿基本医疗保险费、利息和滞纳金。第十六条第十六条 实施基本医疗保险前的退休人员，由单位按实施基本医疗保险时退休人员的实际年龄至 75 周岁的差额年限，乘以按本市上年
7、度职工平均工资的 6.5%一次性补缴，最长补缴差额年限为 18 年，个人不缴费。超过 75 周岁的不再缴费。第十七条第十七条 实施基本医疗保险后符合下列条件的退休人员，单位和个人不再缴费，可享受基本医疗保险待遇：（一）实施基本医疗保险前参加工作，实施后退休的，必须同时符合如下二个条件才可享受基本医疗保险待遇：1. 实施基本医疗保险后 6 个月内参加基本医疗保险；2. 缴纳基本医疗保险费年限累计满 18 年。（二）实施基本医疗保险后参加工作，退休时必须同时符合如下二个条件才可享受基本医疗保险待遇：1. 就业后 6个月内参加基本医疗保险；2. 缴纳基本医疗保险费年限累计满 25 年。第十八条第十八
8、条 基本医疗保险费列支渠道：（一） 国家机关、事业单位、社会团体的基本医疗保险费按财政部门有关规定列支；（二） 企业或企业化管理的事业单位，从职工福利费中列支；（三） 民办非企业单位、城镇个体经济组织从成本中列支；（四） 个人缴纳的基本医疗保险费从税前工资中提取。第十九条第十九条 基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人帐户基金组成。其中综合基本医疗保险建立社会统筹基金和个人帐户基金；住院基本医疗保险只建立社会统筹基金，不建立个人帐户。第二十条第二十条 基本医疗保险社会统筹基金由单位缴纳的基本医疗保险费中划入职工个人帐户后的剩余部分及其利息、滞纳金等组成。社会统筹基金用于：（一） 支付起付标准以上
9、、个人自付一定比例后且不超过最高支付限额的住院基本医疗费用；（二） 支付个人自付一定比例后且不超过最高支付限额的特定门诊（指特定病种的门诊治疗）的基本医疗费用；（三） 支付已退休人员的个人帐户；（四） 参加补充医疗保险。第二十一条第二十一条 个人帐户基金的构成：（一） 职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户；（二） 单位缴纳的基本医疗保险费的 25%左右按如下标准（以后视统筹基金结余情况调整）划入参保人的个人帐户：45 周岁以下的职工每月按个人缴费工资、薪金的 0.5%划入；45 周岁（含 45 周岁）以上的职工每月按个人缴费工资、薪金的 0.7%划入；退休人员每月按上年度职工月平均工资
10、的 2.2%划入。第二十二条第二十二条 个人帐户的本金和利息归个人所有，主要用于住院个人自付部分的费用和门诊医疗费用，结余的可以结转使用和继承，但不得提取现金或挪作他用。参保人异地变更工作关系或其他原因离开本市时，个人帐户余额随转至迁入地社会保险机构，继续使用；当地无相应机构的，将个人帐户余额发还给本人，并终止基本医疗保险关系。第二十三条第二十三条 基本医疗保险基金的银行计息办法，按国家有关规定执行。第二十四条第二十四条 有条件的企业，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险基金。企业补充医疗保险基金按不超过工资总额的 4%提取（具体办法另定）。第三章 基本医疗保险待遇基本医疗保险
11、待遇第二十五条第二十五条 参保人从参保缴费起连续满三个月后，因疾病接受诊治可享受基本医疗保险待遇。第二十六条第二十六条 每年 7 月 1 日至次年 6 月 30 日为一个保险年度，基本医疗保险待遇以一个保险年度核算。第二十七条第二十七条 参保人患病在普通门诊治疗时，由个人帐户支付。个人帐户不足额时由个人自付。参保人发生的特定门诊基本医疗费用，按限额标准和比例规定，纳入社会统筹基金支付。第二十八条第二十八条 在职参保人每一次住院的统筹基金起付标准为：三级医院为本市上年度职工平均工资的 10%，二级医院为 7%，一级医院为 5%。退休人员每一次住院的统筹基金起付标准为在职参保人标准的 80%。在实
12、施过程中，起付标准可以根据年度职工平均工资及统筹基金收支情况，作适当调整。起付标准（含起付标准）以下的医疗费用，从个人帐户中支付或个人现金支付。第二十九条第二十九条 参保人患病住院，超过起付标准的医疗费用（指纳入基本医疗保险范围的费用，下同），在职人员由统筹医疗保险基金支付 90%，个人自付 10%；退休人员由统筹医疗保险基金支付 95%，个人自付 5%。第三十条第三十条 综合基本医疗保险在一个保险年度内统筹基金累计最高支付限额为本市上年度职工平均工资的 4 倍（跨年度的按出院日期的年度计算，下同）。住院基本医疗保险在一个保险年度内统筹基金累计最高支付限额为本市上年度职工平均工资的 2 倍。参
13、保时间不满 12 个月的最高支付限额标准按实际参保月数平均计算。统筹基金每个保险年度支付给参保人住院及特定门诊的基本医疗费用之和，累计不超过最高支付限额。第三十一条第三十一条 参保人在一个保险年度内发生超过最高支付限额以上的医疗费用,通过补充医疗保险解决部分医疗费用（具体办法另行制定）。第三十二条第三十二条 参保人基本医疗保险待遇的调整，由市社保局提出方案，报市政府批准后执行。第三十三条第三十三条 下列就医就诊行为所发生的医疗费用，统筹基金不予支付：（一） 在定点医院挂床住院或同时在两家以上（含两家）医院住院治疗的；（二） 超过七天的出院带药，住院期间外购药品（即非住院医疗收费收据），病历无详
14、细记录的药品和检查治疗费用，家属、陪人等非当事人的检查、治疗、用药，婴儿费；（三） 急诊、留观、家庭病床的一切费用；（四） 国内医院华侨港澳病房、疗养院、康复医院以及非普通病房住院诊治的一切费用；（五） 因婚外不良行为导致的医疗费用；或因各种原因而染上性病的一切医疗费用；（六） 属于他人责任承担的医疗费用（如交通事故、医疗事故等）；（七） 属于违法违纪或个人过错发生的医疗费用（如吸毒、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、本人和非本人责任的交通伤害等）；（八） 在入狱服刑期间发生的医疗费用；（九） 出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用；（十） 基本医疗保险规定的其他不纳入报销的费用。第四章 基本医
15、疗保险范围和医疗保险费结算基本医疗保险范围和医疗保险费结算第三十四条第三十四条 纳入基本医疗保险范围的基本医疗费用，按广东省基本医疗保险药品目录、南海市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法核定。第三十五条第三十五条 参保人在定点医院、非定点医院就医所发生的医疗费用，按照南海市基本医疗保险费用结算办法（试行）结算。第三十六条第三十六条 转院和异地住院所发生的医疗费用，按南海市基本医疗保险转院和异地住院管理办法（试行）规定办理医疗费报销手续。第三十七条第三十七条 特定门诊根据病种名称及限额标准按南海市基本医疗保险特定门诊管理办法（试行）规定执行。第五章第五章 医疗保险管理医疗保
16、险管理第三十八条第三十八条 基本医疗保险实行定点医院和定点药店管理。定点医院和定点药店由市社保局会同卫生局和药品监督管理局审查确定后向社会公布。第三十九条第三十九条 定点医院和定点药店，必须与市社保局签订有关基本医疗服务范围、项目、费用等内容的协议书，以明确各自的责任、权利和义务。第四十条第四十条 定点医院向参保人提供超出规定的医疗服务，或使用超出省规定的基本医疗保险药品目录范围的药品，所发生的费用统筹基金不予支付。第四十一条第四十一条 定点医院为参保人提供超出基本医疗保险范围的检查、治疗、手术、用药等的医疗服务，必须在使用前向参保人或其家属说明并征得同意。第六章第六章 监督和处罚监督和处罚第
17、四十二条第四十二条 成立市社会医疗保险监督委员会，由市政府办公室、市委宣传部、社保局、卫生局、经济贸易局、人事局、劳动和社会保障局、财政局、审计局、物价局、总工会、药品监督管理局、老干局等部门人员和参保人代表组成。负责对基本医疗保险基金收支、使用和管理进行检查、监督和协调医疗保险有关方面的工作。检查、监督情况要定期向社会公布。第四十三条第四十三条 市社保局定期会同市卫生局、药品监督管理局、物价局对定点医院、定点药店执行医疗保险规定等情况进行检查监督。对违反规定的行为，视情节轻重，予以限期改正；情节严重者，取消其定点医院、定点药店资格。第四十四条第四十四条 用人单位和个人必须每月按规定缴纳基本医
18、疗保险费。未经批准逾期缴纳或不缴纳基本医疗保险费的，暂停其基本医疗保险待遇，并根据国务院社会保险费征缴条例第十三条的规定，从欠缴之日起按日加收欠缴金额 2的滞纳金；逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，由地方税务机关向人民法院申请强制执行，并由劳动行政部门按国务院社会保险费征缴条例第二十四条的规定，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处 5000 元以上 20000 元以下的罚款。第四十五条第四十五条 医院违反医疗保险规定的，由市社保局扣回不应由基本医疗保险基金支付的费用，并对屡教不改情节特别严重的当事人，向社会公布，暂停其治疗参保人的资格，并由有关部门按规定予以处理。第四十六条第四十六条
19、增加医疗收费和基本医疗保险基金管理的透明度，定点医院要公布常用药品的价格和医疗收费标准，接受群众和社会监督；市社保局要定期向社会公布基本医疗保险费的收支情况。第四十七条第四十七条 参保人应尊重医务人员的诊疗决定，配合医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、冒名顶替、私自涂改单据、隐瞒实情等。如违反医疗保险规定的，一经查出，除对直接责任人追回所发生的医疗费用外，视其情节轻重，暂停其享受基本医疗保险待遇 1?6 个月。第四十八条第四十八条 对违反医疗保险规定的市社保局工作人员，视其情节轻重，给予批评教育、行政处分；情节严重者，追究其法律责任。第四十九条第四十九条 任何单位和个人不得挪用基本医疗保险基金。
20、违者，视其情节轻重，追究直接责任人和直接领导的行政、经济和法律责任。第七章第七章 附附 则则第五十条第五十条 突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素而造成的大范围急、危、重病人抢救所发生的医疗费用，由政府协调解决。第五十一条第五十一条 由市社保局会同有关部门根据国家、省、市的有关规定和本规定制定实施细则及相应配套规定、制度，并负责组织实施。第五十二条第五十二条 离休人员不列入本规定的实施范围（具体办法另行规定）。二等乙级以上革命残废军人医疗待遇不变，其医疗费用由原资金渠道解决。职工供养直系亲属和大中专院校学生暂不参加本规定的基本医疗保险。第五十三条第五十三条 国家公务员在参加本规定基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策（具体办法另行制定）。第五十四条第五十四条 生育、工伤的医疗费用按生育保险和工伤保险的有关规定执行。 第五十五条第五十五条 失业人员的医疗费用按失业保险的有关规定执行。第五十六条第五十六条 本规定实施之日起，我市原社会医疗保险的有关文件规定同时废止。第五十七条第五十七条 本规定从 2002 年 1 月 1 日起实施。