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1、卫生监督协管工作流程图附件3：卫生监督协管现场检查记录公共场所巡查登记表单位名称：负责人：经营地址：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是否从业人员健康证齐全从业人员数：健康证数：是否卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是否2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是否3、室内通风换气良好，空气清洁是否4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是否洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是否无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是否5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是否应有
2、消毒间及其消毒设施和药品；是否浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味；是否应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是否茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是否6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是否应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；被检查人签名：检查人员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。职业卫生巡查登记表一、单位基本情况1单位名称地址法定代表人负责人电话2企业存在的职业病危害类别石棉尘石英砂其他粉尘；有机溶剂有机毒物;噪声其他物理因素；放
3、射性物质；其他有害物质3企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。二、职业卫生管理1能否设立职业卫生管理机构？是否2能否配备职业卫生专业人员？是否专职人/兼职人3能否制定相应的职业病防治计划或方案？是否4能否给工人配备有效的个人防护用品？是否三、健康监护1职业健康监护档案：有无应建份，实建份2职业健康检查上岗前：应查人，实查人；在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有无能否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是否被检查人签名：日期：年月日检查人员签名：日期：年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检
4、查单位。医疗机构及传染病管理巡查登记表医疗机构名称：法定代表负责人地址：电话一、医疗机构执业许可证号：悬挂于明显处所是否诊疗范围：实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致是否伪造、涂改、出卖、转让、出借（医疗机构执业许可证）有无（医疗机构执业许可证）按时校验是否二、人员资格：抽查医生人，护士人。被抽查执业人员持相关资格证上岗。是否被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致是否聘用非卫技人员无资质、未注册或超出执业范围等从事诊疗活动,如有请填写人员姓名：是否三、一般情况诊疗、处置、治疗、消毒供给、放射等活动应独立是否医疗设备应基本齐全诊疗床、诊疗桌、处
5、置台、医疗废物桶等医疗用具是否医疗机构内应保持整洁亮堂，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘是否工作人员着装应规范，应佩戴标牌是否各医疗用品应摆放整洁，盛放在标有标识的容器内是否四、医疗文书：门诊日志记录：姓名性别年龄诊断住址填写无漏项是否病历：患者一般情况临床诊断执业人员签名字迹明晰处方：与病历记载一致执业人员签名字迹明晰五、传染病报告：传染病报告卡有无，传染病报告员有无，程序和要求是否知晓。半年内诊治传染病人例，已报告是否，疫情报告数与门诊日志记录一致是否。传染病报告无迟报漏报现象是否六、医院感染控制：消毒人员培训是否；消毒管理制度健全并悬挂在墙上是否设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确有无消
6、毒药剂：戊二醛过氧乙酸含氯消毒剂其他，消毒剂按要求配制是否，标有名称、配制日期及失效日期是否处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置是否消毒器械：紫外线灯高压灭菌锅其他，消毒器械有效是否，使用规范是否；消毒记录完好是否。抽查的执业人员把握消毒隔离和个人防护知识是否七、医疗废物处理：一次性医疗用品使用后处理：毁形是否，浸泡消毒是否，重复使用是否，处置台上是否发现放有用过的一次性医疗用品设置医疗废物暂存点是无，布局合理是否，有明显标示是否，通风良好是否，分类存放是否，医疗废物采集桶有否，黄色采集袋有否，与生活垃圾混放是否，医疗废物转运是否备有防护物品。医疗废物处理：集中处置、燃烧、填埋、其他医疗
7、污水处理：符合要求是否医疗废物建立登记台帐是否被检查人签名：检查人员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。学校卫生监督巡查记录表1、单位情况被监督单位个人：注册地址：注册地址行政区划：地址：地址行政区划：行政区划：组织机构代码：经济类型代码：2、基本情况法定代表人负责人：身份证件名称：证件号码：学生总数：其中：男生：女生：住宿学生数：教职工人数：3、学校类别：学校类别：办学性质办学性质：4、校内辅助设施数学生集体食堂：学生宿舍间：洗浴场所：学生厕所蹲厕：学生厕所蹲位：游泳场所：体育馆图书馆阅览室：体育馆：5、饮用水市政供水自建式供水集中式供水6、健康管理校医院室、卫生室数：卫生专业技术人员数：保健室：保健老师数：学生体检数：学生健康档案：有无开展学生常见病防治：能否开展急、慢性传染病、地方病防控：能否突发公共卫惹事件应急预案：有无7、传染病防控工作制度落实措施班级晨检登记本因病缺课登记本病因追踪登记本每月统计数据；传染病报告登记本电话/网络报告登记本；患传染病学生康复出院登记本检验儿童预防接种证记录；发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本公共场所预防性消毒记录本学校有传染病疫情发生时检查。陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日