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1、神经肌肉电刺激疗法(3)神经肌肉电刺激疗法应用低频脉冲电流调制型或非调制型刺激运动神经或肌肉引起肌肉收缩，用以治疗疾病的方法，称为神经肌肉电刺激疗法(neuromuscularelectricalstimtJlation，简称NMES)。一、正常肌肉电刺激疗法所谓正常肌肉是指正常神经支配的肌肉，神经失用的肌肉及废用性萎缩的肌肉，应用NMES能够锻炼和加强肌肉的气力，防治废用性肌萎缩，能够训练肌肉做功能性动作。一方法原理电刺激能够使神经纤维产生兴奋，且兴奋可传至所支配的肌肉，进而引起肌肉的收缩，有关这部分的电生理机制已在前面介绍，此处不再复述，对于正常神经支配的肌肉，电刺激所兴奋的是神经而非肌肉
2、，当肌肉失神经支配时，电刺激才会直接兴奋肌肉，为更好地理解神经与肌肉的兴奋性，有必要先了解强度时间曲线itensitytimecurve。能引起神经纤维或肌肉组织兴奋的最小电刺激称为阈刺激，它包括一定的电流强度及与之对应的最短刺激时间，在阈刺激的产生中，不同的电流强度需要不同的最短刺激时间，强度与时间之间存在着一定的关系，这种关系可用强度时间曲线表示图6-27。图6-27神经与肌肉的强度时间曲线固然神经及肌肉的强度时间曲线形态类似，但位置不同，这讲明引起神经兴奋的阈刺激强度低，时间短，而引起肌肉兴奋的阈刺激强度高，时间长。换言之，神经比肌肉更容易兴奋，所以，对于正常神经支配的肌肉，电刺激首先兴
3、奋神经，神经再将兴奋传至所支配的肌肉，引起肌肉收缩：对于失神经支配的肌肉，较强的电刺激直接兴奋肌肉引起收缩。二物理特性1波形固然有多种波形可用于NMES，但常用的波形有两种：非对称性双向方波及对称性双向方波，它们的优点是：可避免电极下电化学作用对皮肤的刺激；电流强度快速升至峰值，可避免神经纤维的适应现象见第l节。2波宽很多NMES刺激仪波宽定为0.20.4ms，研究表明0.3ms的波宽是最舒适的，波宽小于0.1ms，需要较强的电流强度方能引起肌肉收缩，而高强度的电流会兴奋细纤维神经，引起痛觉的传入，波宽大于1.0ms，电流在引起肌肉收缩的同时，也兴奋痛觉神经，当波宽为0.20.4ms时，电流强
4、度稍有增加便可产生明显的肌肉收缩(参看图6-27)。3频率频率对肌肉收缩的影响可参看图6-28，低频脉冲电流15Hz引起肌肉的单次收缩，它不易引起肌肉疲惫及不适感，1020Hz的脉冲电流可引起肌肉的不完全性强直收缩，频率4060Hz可引起完全性强直收缩，由于强直性收缩的气力可比单收缩强4倍，所以较高频率的电刺激可用于锻炼正常肌肉，但易引起肌肉疲惫。图6-28频率对肌肉收缩的影响4通断比为了避免肌肉疲惫，针对不同疾病所致的不同程度的肌力减弱，应选择适当的通断比，比方对于偏瘫患者，肌力较低，可选择1：6或1：5；对于骨科制动所引起的肌萎缩，可选择1：4或1：3；对于增进肌肉收缩气力及耐力训练者，可
5、选用l：2。总之，应根据病人详细情况选择适当的频率及通断比。三治疗技术一般采用导电橡胶或金属作为电极，电极应有一定的柔软性，能够与皮肤的任一部分严密相贴。电极的大小根据所刺激的肌肉大小而定，对于四肢远端及面部的小肌肉，可采用单点刺激法。根据Pfleuger定律：引起同一块肌肉收缩时，阴极所需的电量小于阳极所需的电量。所以单点刺激法用单向脉冲电流，以阴极为主极，电极面积较小，一般直径为1.52.5cm，这样电流强度集中，主极置于运动点处，即刺激神经肌肉时，刺激阈最低的皮肤区域。另一电极作为辅极，面积较大，置于肌肉远端。当刺激大肌肉时，一般采用双向脉冲双点刺激法，将同样大小的两个电极置于肌肉两端。
6、四注意事项(1)治疗前应检查刺激部位皮肤感觉能否正常，对于感觉异常者，应严格控制电流强度以免烧伤。(2)电极放置时应避开伤口及瘢痕，因电流易集中引起烧伤。(3)电极不能放置于颈前，因颈前区有咽喉部肌肉、膈神经、颈动脉窦、迷走神经等，电刺激可引起咽喉肌、膈肌痉挛，引起呼吸、血压、心率等改变。(4)对于骨科术后需要制动的病人，电刺激以引起肌肉级收缩为宜，既可防止肌肉废用性萎缩，又不引起关节活动。五适应证与禁忌证1适应证(1)防止及治疗肌肉的废用性萎缩。(2)增加或维持关节活动度。(3)对神经失用的肌肉进行功能训练。(4)锻炼及加强正常肌肉的气力。(5)治疗痉挛肌。(6)矫正畸形，如脊柱侧弯，扁平足
7、，肩关节脱垂等。2禁忌证 (1)严重心功能衰竭或心律失常。(2)心脏安顿起搏器者。(3)孕妇患者，电极禁忌置于腹部及腰骶部。二、失神经支配肌肉电刺激疗法下运动神经元受损后，肌肉失去神经支配而萎缩变性，为了缓解这种变化，根据不同的病情，选择不同的脉冲电流，刺激肌肉或肌群，使之发生被动的节律性收缩，通过锻炼，延迟萎缩和变性的发展，此方法称为失神经肌肉的低频脉冲电疗法。一方法原理下运动神经元损伤后，所支配的肌肉出现肌张力降低，反射减弱或消失，肌肉萎缩。萎缩的原因一般以为是：维持肌肉正常代谢的神经营养介质不能沿神经纤维下达肌肉；肌肉丧失活动。从病理角度看，失神经支配的肌肉肌纤维发生变性，脂肪和结缔组织
8、增生，血管变形，久之发生纤维化。电刺激对失神经支配的肌肉有下面几方面的治疗作用。(1)肌肉被动的节律性收缩和舒张所产生的“泵作用，能够改善肌肉的血液循环，促进静脉和淋巴回流，改善代谢和营养，延迟萎缩。(2)肌肉被动收缩能够防止肌肉失水，防止电解质及酶系统的毁坏。(3)能够维持肌肉中结缔组织的正常功能，防止其挛缩和束间凝集。(4)肌肉被动收缩能够延缓肌肉的纤维化，进而延迟肌肉变性的进程。(二)物理特性刺激失神经支配肌肉的理想脉冲电流应具备下面条件：选择性地刺激病肌而不波及邻近正常肌肉；能引起病肌收缩而无痛觉产生。在低频脉冲电流中，三角形电流具备这些条件。选择不同的t升，能够避免刺激正常肌肉，如图
9、6-29所示，正常肌对方波的收缩反响最大，当波的上升时间越来越长时，肌肉收缩幅度越来越小a。但病肌的反响却不同，方波和三角波刺激时，肌肉收缩幅度近乎相等b。图6-29正常肌与失神经肌对方波和三角波的收缩反响三角波还能避免刺激正常感觉神经。如图6-30所示，当三角波A的t升及刺激强度选择在斜线区E时，即刺激到达病肌的阈曲线D，但在正常肌肉C及感觉神经阈曲线B下面，此时电刺激就到达避开感觉神经和正常肌肉而单独刺激病肌之目的。图6-30三角渡的选择性刺激作用三治疗技术1仪器“工欲善其事，必先利其器。当前，神经-肌肉刺激器的产品多种多样，五花八门，选择一种性能稳定、安全可靠的仪器，至关重要。北京市康复
10、医疗仪器厂生产的DX2-2型低频诊疗仪颇具一些特点。其一，在治疗方面该仪器输出一种比拟规范的三角波，这种电流是治疗失神经支配肌肉首选的。由于三角波电流比拟接近理想刺激电流两个条件：一是治疗电流只刺激病肌，不波及邻近正常肌肉；二是治疗电流刺激病肌产生运动效应，而较少引起疼痛。其二，可代替进口产品CX-2型时值计电诊断仪，进行强度-时间曲线检查。试比拟两种仪器技术参数：名称DXZ-2低频诊疗仪CX-2型时值计电诊断仪波形脉宽T升输出电流显示安全装置矩形波方波0.011000ms4s080mA数字显示过载保护方波0.01300ms2s035mA坐标曲线过载保护其三，低频诊疗仪能够一机两用。既可用于诊
11、断，又可用于治疗，比拟经济实惠，合适基层医疗单位选用。总之，仪器的频率、周期、t宽、t升、t降应在低频范围内任意可调，而且还可输出调制或非调制型电流。目前各种国产多形波治疗机和进口通用多形波电疗仪等均可参考选择。2治疗机会的选择(1)神经损伤后第一个月，肌萎缩最快，应尽早进行电刺激治疗。当怀疑有肌肉失神经支配时，也应及早进行治疗。(2)神经损伤后数月，仍有必要进行电刺激治疗，目的是延迟肌肉萎缩，防止纤维化，以等待神经功能恢复。如能定期做电诊断观察病情，便可提示预后，指导治疗。若神经功能没有恢复的可能性，则电疗的意义就不大，由于电刺激不能阻止肌萎缩，只能延缓发展进程。3治疗条件最好根据电诊断结果
12、，选择适度的电流强度、t升参见图6-30，及t降，一般为t升的1/21/3，甚至为零。原因是t降引起肌肉断电收缩，而断电收缩小于通电收缩，为使二者作用相近，需缩短t降以增大电流强度的变率。在实际调节仪器时，假如需先决定t宽才能调t升，此时应取t宽=t升。为保证病肌于每次收缩之后有足够的时间休息，脉冲间歇时间t止至少应为t宽的二倍。在实际应用中，常将t止定为t宽的35倍。至于脉冲频率f及周期T，在决定t升和t。E后应算出f及T，以供调节仪器时采用。其算法如下：T=t升+t止ms当脉冲频率超过2Hz或更高时，为避免病肌连续收缩而缺乏休息，宜采用调制电流。假如没有条件做电诊断，能够根据经历确定法来选
13、择电刺激条件。表6-5提供了通过经历找出的最适宜参数。收缩时，逐步增加负荷，使其抗阻力收缩，同时指导病人尽力试图主动收缩，这样被动收缩和主动意向互相配合，将更利于功能的恢复。四注意事项(1)治疗前应检查刺激部位皮肤感觉能否正常，对于感觉异常者，应严格控制电流强度以免烧伤。(2)电极放置时应避开伤口及瘢痕，因电流易集中引起烧伤。(3)电极不能放置于颈前，因颈前区有咽喉部肌肉、膈神经、颈动脉窦、迷走神经等，电刺激可引起咽喉肌、膈肌痉挛，引起呼吸、血压、心率等改变。(4)对于骨科术后需要制动的病人，电刺激以引起肌肉级收缩为宜，既可防止肌肉废用性萎缩，又不引起关节活动。五适应证与禁忌证1适应证主要应用于下运动神经元病损伤后所致的肌肉麻木和萎缩，如面神经麻木；尺、桡、正中神经损伤；坐骨神经痛所致下肢无力；胫、腓神经麻木等。2禁忌证(1)严重心功能衰竭或心律失常。(2)心脏安顿起搏器者。(3)孕妇患者，电极禁忌置于腹部及腰骶部。