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1、正颌外科围手术期准备.正颌外科围手术期准备正颌外科是近几十年来口腔颌面外科和口腔正畸学共同发展所获得的最新成果之一，即通过口腔颌面外科与口腔正畸学的密切结合，共同矫治牙、颌、面畸形，同时解决咬合的问题。它包括牙齿的矫正，也包括颌骨的矫治，使牙、口、颌面功能和形态到达完美、协调和统一。与一般意义上的治病救人概念有所不同，正颌外科一方面使患者的牙、颌功能得到矫治，而另一方面是改善患者的容貌，使患者愈加容貌美。所以，面对需要正颌外科矫治的患者，医生必须从下面几方面着手考虑问题。此也是正颌外科围手术期准备的最基本程序。1常见的牙颌面畸形2临床检查临床检查是医生了解患者畸形情况和制定治疗方案的第一步，也
2、是最基本的程序，往往通过临床检查可对畸形作出初步诊断。对患者的牙-颌-面局部从正面、侧面、上方、下方等不同方向和角度观察和检查。正面观察时，应注意面部上、中、下三份其高度能否基本相等，一般面下1/3畸形最为常见。同时应观察眼平面能否水平，眼眶的宽度、内眦间距、鼻翼宽度、两侧颧骨能否对称，眶下区能否饱满，上下唇的长度能否适度，有无先天性裂及外翻，上下中切牙露齿能否正常。侧面观察时，主要观察颜面部前后方向及垂直方向的位置及比例关系，自上而下检查眼球突度，眶上下缘的位置及与周围其他构造能否和谐，鼻背的高低和形态，鼻尖的侧面轮廓，有无鞍鼻畸形和鹰鼻畸形，鼻唇角能否正常，上下唇的突度，切牙露齿能否正常，
3、颏唇沟形态能否自然，颏部的突度能否自然，有无颏部前突和后缩畸形，以及颏颈角的形态能否自然流畅。口腔内检查时，应注意检查张口度及张口型能否正常，牙列Spee曲的态、大小、活动能否正常，有无先天性裂，上、下唇系带、颊舌系带的附丽位置及长度能否正常。扁桃体能否肿大，假如超过度肿大，应手术摘除。通过以上临床检查，医师对患者的口-颌-面畸形有一个初步诊断，并构成一个基本的治疗框架。3了解患者及其家属的审美要求及心理准备众所周知，正颌外科的两个最基本职能：一是恢复牙颌畸形患者的正常生理功能，二是改变畸形、创造容貌美。大多数患者则把改变面部构造，创造容貌美放在首位。之所以如此，是由于容貌美与心理社会问题密切
4、结合而不可分割。牙颌面形态构造是人体美的重要体现，有很多患者因其各种不同的牙颌面畸形而背上沉重的精神包袱，在婚姻、社会和职业选择等方面碰到障碍。然而，容貌美不仅有其牙颌面各部位构造协调和谐的共性一面，而且还有其个体差异的个性一面。从患者角度来讲，对于容貌美的要求和期望往往超过了预期的目的，所以要求医师对术后的容貌要有客观的预测并实事求是地告诉患者，以到达医患共鸣。同时，应向患者讲明，正颌外科手术，毕竟带来一定的创伤，在手术后的短期内，由于伤口的不适，骨内固定及颌间固定会带来张口受限，饮食、语言不便等众多问题，除此外，正颌外科手术可能会在颏下、颌下留下手术切口疤痕，或术后有复发的可能。类似的问题
5、，都应该向患者及家属讲明，以便使其有充分的心理准备，更好地配合治疗。4X线头影测量分析及模板外科X线头影测量是用一张硫酸纸重叠在定位X线片上，准确地描绘出头颅侧位硬、软组织象，再根据需要在描绘上标出各点、线标志，测量角值及线距，与正常对照，分析判定畸形机制。在硫酸纸描绘上，标记出各常用基本点，画出各基本平面及线角，测量其值，参照正常值分析颌骨畸形的类型。用另一张硫酸纸分别描绘，制作上、下颌模板，包括下颌骨、牙齿、下唇及颏部软组织。然后，在头影描绘上拼对上、下颌模板，先移动上颌模板至适宜位置，再在此基础上移动下颌模板。再用另一张硫酸纸单独描绘模板移动前、后侧面轮廓，此移动后的侧面轮廓即手术后侧貌
6、预测。5正颌外科的模型外科仅采用X态，还必须依靠模型研究模上作观察分析，甚至截断调整，最后获得良好的上下牙咬合关系。模型外科是从三维立体空间的角度指导手术中截骨量、去骨量及形态，确定牙骨段后的良好模型外科的操作方法：123根据测量分析结果，在模型上画线模拟截骨或去骨，重新拼对固定模型，到达良好上、下颌关系；4为固定装置。6正颌外科的术前、后正畸治疗部分患者通过正颌外科手术能够获得满意效果，然而大多数患者必须在正颌外科手术前、后进行正畸治疗，方能到达理想效果。术前的矫治，并不严格医师要与正畸科医师经常研究商讨，到达下面目的即可进行正颌外科手术。12可避免术后创伤3矫治重度深覆盖，调整牙间隙。生的
7、牙间隙可能未完全关闭，而且新颌位还会遭到肌肉、韧带等的牵引而发生变位。为了解决上述问题，还必须进行适当的术后正畸，并防止畸形的复发。在牙颌畸形的正颌外科治疗中，有些病例需要术前矫治，有些则需要术后矫治，有些则术前、术后均需要矫治，这要根据畸形情况而定。7正颌外科术后并发症预防及护理7.1术后并发症的预防。7.1.1呼吸道梗阻正颌外科手术后经常使口鼻腔容积缩小。如今的手术方式均选择口腔内切口，出血、渗出无法很好引流引起组织水肿、呕吐、误吸、分泌物阻塞、舌后坠、颌间牵引等因素均可导致呼吸道梗阻。所以，手术中要求操作准确细致，减少创伤，止血要好，术后严密仔细观察病情，及时吸除口、鼻、咽腔分泌物。患者
8、床旁准备剪刀、舌钳、气管切开包，必要时剪断颌间结扎，将舌牵出，甚至气管切开。我科现常规术后留置气管插管4872h，待患者水肿和渗血高峰期渡过后铲除，也能有效地防止呼吸道梗阻的发生。另外，术中术后适量应用激素能够预防喉水肿，减轻颌面部水肿。7.1.2出血和神经损伤术中损伤较大血管，如颌内动脉、腭大动脉及下齿槽动脉，可导致严重出血。要求术者了解血管解剖走行，截骨时截骨线设计及骨刀进入方向及深度把握得准确、到位。少量的渗血可采取局部压迫、填塞，亦可放置明胶海绵，喷涂麻黄素等措施。下颌升支矢状劈开术中可能误伤下齿槽神经，操作中骨刀不宜凿入过深，应以“劈裂的方法将升支劈开。7.1.3牙、骨段坏死和骨愈合
9、不良骨段坏死或骨段愈合不良原因多为将软组织剥离太多所致。因而，在分离、显露骨面不宜范围过大，尤其是靠近牙龈方向的骨段需尽量保留软组织附丽。横行截骨线过低而导致牙根截断、牙髓坏死。在术前需拍X线片了解上下颌截骨段的牙根长度、位置，术中观察可见包绕牙根的牙槽骨呈隆起状态。估计牙根长度、牙根尖所在位置后在其上下约45mm处截骨。固定不佳、骨断端接触缺乏可以影响骨段愈合。一般采用骨间固定加颌间固定，保证骨段的良好固定。7.1.4术后咬合紊乱、畸形复发术后出现咬合紊乱、畸形复发原因多为固定不牢靠、术前正畸不到位、无稳定的咬合关系。所以术前正畸争取要使术后重建之咬合能稳定在一个状态下。同时，患者术后要按时
10、复诊，即时调整咬合。另外，牢靠的骨间固定、颌间固定以及截骨移动后遗留骨间隙中植骨也是防止畸形复发的方法之一。7.2术后护理7.2.1保持呼吸道通畅及时吸除口、鼻、咽腔分泌物，保持呼吸道通畅。加强雾化吸入，减轻呼吸道水肿，湿润呼吸道，促进排痰。如留置气管插管必须注意清理管内分泌物，防止堵塞。7.2.2局部冷敷术后24h内冰袋冷敷手术部位能够有效地减轻术后肿胀。7.2.3口腔卫生的保持术后颌间结扎后患者无法张口，牙齿上有金属固定物，所以棉球擦拭的口腔护理方法不适用。可采用口腔冲洗法，冲洗去食物残渣和分泌物。术中牵拉和器械灼伤造成的口唇肿胀、腐败，术后用抗生素油膏涂口唇，避免感染。7.2.4充足的营养术后当天禁止从口腔进食，靠静脉补充水分及电解质。一般24h输液20002500ml。术中植骨的患者术后禁食23d，不植骨的患者次日可进食。正颌外科患者要数周甚至数月颌间结扎，要教会患者用橡胶管通过磨牙后间隙或缺牙间隙进入口咽部进食。一般术后10d患者体重不再下降，46周恢复至术前水平。雷德林(第四军医大学口腔医院颌面外科710032)张浚睿(第四军医大学口腔医院颌面外科710032)收稿日期：2000-04-06