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1、案例分析考核社区获得性肺炎(daan)案例已经修改案例考核社区获得性肺炎患者男，47岁，身高180cm，体重75kg，于4月7入院。主诉：乏力、发热伴咳嗽、咳痰一周。现病史：患者于一周前因劳累、受凉后出现乏力、发热，伴畏寒、咳嗽、咽痛，无寒战，无呕吐，无皮疹，咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血。发热最高至40.2，在家自服“布洛芬混悬液后，出汗，热退。每昼夜间发热，第二日发热时间前移。于社区门诊静脉注射“头孢等药物每日一次，详细药物及用量不详，症状未能控制。4月4日于我院门诊治疗给予“哌拉西林/他唑巴坦4.5gq12h、阿奇霉素0.25qd等抗感染治疗，体温仍不能控制，为求进一步治疗，收入院。患者自
2、发病以来，神智清，精神可，进食可，大小便未见异常，体重无明显变化。既往史：既往体健，无结核等传染病接触史。个人史：生于原籍，无外地及疫区久居史。否认吸烟饮酒史及其他不良癖好。家族史：父母亲体健。否认家族遗传病史。过敏史：否认食物、药物过敏史。查体：T38P76次/分R18次/分BP108/52mmHgSPO296%中年男性，急性病容，神智清，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤无黄染、无瘀斑，浅表淋逢迎无肿大。头颅无畸形，结膜无充血，苍白，巩膜不黄，口唇微紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽红充血，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛。双肺呼吸音低
3、，未闻及干湿性啰音。心界不扩大，心率76次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，无移动性浊音，麦氏点无压痛；脊柱四肢正常，无双下肢浮肿，难道氏征，双侧巴氏征。辅助检查：4月4日血常规：WBC13.72109LN83.5%L10.3%4月4日胸片：双肺纹理增加，右下肺炎不能排除，建议进一步检查。4月7日肺CT：右下肺炎。入院诊断：社区获得性肺炎出院诊断：社区获得性肺炎主要药物治疗方案：当前位置：文档视界案例分析考核社区获得性肺炎(daan)案例分析考核社区获得性肺炎(daan)闻及少量湿啰音。辅助检查：血生化：ALT
4、：38U/LAST：31U/LESR：76mm/hCRP1：104mg/L冷凝集实验支原体抗体1：40血常规WBC：10.63109/L，N%：78.7%尿常规、大便常规无明显异常。痰涂片结果：鳞状上皮+白细胞+G+球菌：抗酸杆菌：。诊疗经过：停阿奇霉素，余治疗同前。4月9日D3主诉：发热，体温最高至39，出虚汗多。咳痰量少，右侧卧位不适。查体：听诊呼吸音低，右肺底可闻及湿啰音，较前增加。辅助检查：细菌培养结果已回：草绿色链球菌，枯燥奈瑟氏菌。镜下诊断：慢性炎症可能性大。纤支镜灌洗液涂片：G+诊疗经过：冰袋物理降温后体温下降。下午行纤支镜治疗，镜下可见支气管壁附着大量粘液栓，吸出大量脓性分泌物
5、，粘膜易出血，术中给予止血治疗，标本送检。药物治疗方案未变，继续观察病情变化。4月11日D5主诉：体温仍未能控制，昨日最高体温38.7，发热时畏寒，寒战。咳痰较前增加，多为黄色粘痰。查体：双肺呼吸音粗，右肺底可闻及大量湿啰音。辅助检查：纤支镜灌洗液细胞形态结果已回：片中见大量纤毛柱状上皮细胞，未查到癌细胞。纤支镜灌洗液细菌培养结果已回：未见细菌生长，未见真菌生长。血培养：5天未见细菌生长。诊疗经过：停用亚胺培南/西司他丁，加用万古霉素。4月13日D7主诉：病情好转，体温逐步降至正常范围，昨日最高体温36.7。咳痰减少，为黄白色粘痰，饮食睡眠好，二便正常。查体：T：36.4，BP:118/65mmHg，听诊呼吸音粗，右肺底可闻及少许湿啰音，较前减轻。诊疗经过：停三拗片，余治疗同前。4月14日D8主诉：体温正常，精神好，咳嗽咳痰减轻。左耳部有鼓胀感。查体：听诊双肺呼吸音粗，右下肺仍能闻及小水泡音。诊疗经过：简单测试患者左耳听力下降，停用万古霉素，改为利奈唑胺注射液。停氨溴索雾化吸入治疗。4月17日D11主诉：病情平稳，精神好，咳嗽、咳痰减少，未再发热，未出现耳部不适。查体：听诊双肺呼吸音粗，右下肺散在少量小水泡音。辅助检查：血RT:WBC5.33109LN66.4%血生化：ALT36U/LAST41U/LCREA102umol/LBUN