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1、中医执业医师中医诊断学教材笔记：八纲辨证中医执业医师中医诊断学教材笔记：八纲辨证第一节八纲辨证的概念与源流一、八纲辨证的概念八纲，就是表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。医生对通过诊法所获得的各种病情资料，运用八纲进行分析综合，进而辨别病位的表里，病情的寒热，邪正的盛衰和病证类别的辨证方法，称为八纲辨证。八纲是从各种详细证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性。所以八纲是辨证的纲领。二、八纲辨证源流（内经）中虽无“八纲这一名词，但有八纲详细内容的散在性阐述，并且基本确定了其互相间的辩证关系。张景岳在（景岳全书传忠录）专设“阴阳篇、“六变篇，对八纲作了进一步阐述。即所谓“二纲六变。可见
2、,八纲辨证的概念与内容,实际上是构成于明代。近人祝味菊在（伤寒质难）中明确指出：“所谓八纲者，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也。正式提出了“八纲之名称。第二节八纲基本证候一、表里辨证表里辨证，是辨别病变部位外内浅深的两个纲领。表里辨证是对外感病发展阶段性的最基本认识，它能够讲明疾病的病情的轻重浅深，以及病机变化的趋势，进而把握疾病的演变规律，获得诊疗的主动权。(一)表证概念表证是对六淫、疫疠、虫毒等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气抗邪所表现轻浅证候的概括。表证主要见于外感疾病初期阶段。临床表现一般具有起病急、病情较轻，病程较短，有感受外邪的因素可查等特点。以恶寒发热，头身疼痛，脉浮，苔薄白为主
3、要表现，或见鼻塞，流清涕，喷嚏，咽喉痒痛，微咳等症。表证一般以新起恶寒发热并见，内部脏腑的症状不明显为共同特征。证型：常见者有风寒束表证、风热犯表证、风湿遏表证、燥邪犯表证、暑湿袭表证、风袭表疏证等。(二)里证概念泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。成因：一是表证不解，病邪传里，构成里证;二是外邪直接入里，侵犯脏腑等部位而致;三是情志内伤、饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑，或脏腑气机失调，气血津精等受病而构成。临床表现基本特征是无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现，其起病可急可缓，一般病情较重、病程较长。附：半表半里证 概念指病变既非完全在表，又未完全入里，病位处于表里进退
4、变化之中所表现的证候。在六经病中称为少阳病。临床表现以寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦、咽干、目眩等为特征性表现。(三)表里证的鉴别要点辨别表证和里证，主要审察寒热症状、内脏证候能否突出、舌象、脉象等变化。1.外感病中，发热恶寒同时并见的属表证;但发热不恶寒或但寒不热属里证;寒热往来的属半表半里证。2.表证以头身疼痛，鼻塞或喷嚏等为常见症状，内脏证候不明显;里证以内脏证候如咳喘、心悸等为主症，鼻塞头身痛等非其常见症状;半表半里证则有胸胁苦满等特有表现。3.表证及半表半里证舌苔变化不明显，里证舌苔多有变化;表证多见浮脉，里证多见沉脉或其他多种脉象。4.具有起病急、病情轻、病程短等
5、特点的多是表证，反之多为里证。二、寒热辨证寒热是辨别疾病性质的两个纲领。(一)寒证概念感受寒邪，或阳虚阴盛，导致机体机能活动衰退所表现的具有冷、凉特点的证候。感受外邪或过服生冷寒凉所致，起病急聚，体质壮实者，多为实寒证;因内伤久病，阳气耗伤而阴寒偏胜者，多为虚寒证，即阳虚证。寒邪袭于肤表，多为表寒证;寒邪客于脏腑，或因阳气亏虚所致者，多为里寒证。临床表现各类寒证的表现不尽一致，其常见证候有恶寒，畏冷，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷倦卧，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡苔白而润，脉紧或迟等。机理由于寒邪遏制阳气，或阳虚阴寒内盛，形体失于温煦。(二)热证概念感受热邪，或阴虚阳亢，导致机
6、体机能活动亢进所表现的具有温、热特点的证候。炽热阳邪侵袭，或过服辛辣温热之品，或体内阳热之气过盛所致，病势急而形体壮者，多为实热证;因内伤久病，阴液耗损而阳偏胜者，多为虚热证，即阴虚证。风热之邪袭于肤表，多为表热证;热邪盛于脏腑，或因阴液亏虚所致者，多为里热证。临床表现各类热证的表现不尽一致，其常见证候有发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红苔黄，脉数等。机理由于阳热偏盛，津液被耗，或因阴液亏虚而虚热内生。(三)寒热证的鉴别要点病人之寒热及对寒热的喜恶，口渴与否，面色的赤白，四肢的温凉，二便、舌象、脉象等是辨别寒证与热证的重要根据。但热不寒、喜凉、口渴、
7、面赤、肢体温、大便干、小便黄、舌红苔黄、脉数者，为热证;但寒不热、喜温、口不渴、面白、肢体凉、大便稀、小便清、舌淡苔白、脉迟或紧者，为寒证。三、虚实辨证虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。（素问通评虚实论）讲：“邪气盛则实，精气夺则虚。(一)实证概念是感受外邪，或阴阳气血失调，或病理产物蓄积，所构成的各种临床证候的概括。表现为有余、强烈、停聚等特点。临床表现实证的表现很多，很难概括。临床一般是新起暴病多实证，病情急剧者多实证，体质壮实者多为实证。机理实证的构成，一是外感六淫、疫气、虫毒等邪气，正气奋起抗邪，正邪剧争。二是脏腑机能失调，气化障碍，构成痰饮瘀血等病理产物，停积体内。(二)虚证概念是对人体
8、正气虚弱、缺乏为主所产生的各种虚弱证候的概括。临床表现各种虚证表现不一，很难概括。临床一般是以久病、势缓者多虚证，耗损太多者多虚证，体质素弱者多虚证。机理构成虚证的病因病机，虽能够先天禀赋缺乏所导致，但主要是由后天失调和疾病耗损所产生。(三)虚实证的鉴别要点主要从病程、体质、声音、疼痛、胀满、舌象、脉象等方面进行鉴别。四、阴阳辨证疾病的性质、临床的证候，一般都可归属于阴或阳的范畴，因此阴阳辨证是基本的辨证大法。阴阳是归类病证的两个基本纲领。(一)阳证临床上凡见兴奋、躁动、亢进、亮堂等表现的表证、热证、实证，以及症状表现于外的、向上的、容易发现的，或病邪性质为阳邪致病、病情变化较快的，都可归属为
9、阳证。(二)阴证临床上凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证、以及症状表现于内的、向下的、不易发现的，或病邪性质为阴邪致病、病情变化较慢的，都可归属为阴证。第三节八纲证候之间的关系八纲证候间的互相关系，主要可归纳为证候相兼、证候错杂、证候真假、证候转化四个方面。一、证候相兼广义的证候相兼，是指各种证候的相兼存在。本处所指为狭义的证候相兼，即指在疾病某一阶段，其病位无论是在表、在里，但病情性质上没有寒与热、虚与实相反的证候存在。常见相兼证有表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证等，其临床表现一般是有关纲领证候的相加。往常将表证有汗出者，称之为“表虚，表证无汗者，称
10、之为表实。其实表证的有无汗出。只是在外邪的作用下，毛窍闭与未闭、邪正相争的不同反响罢了，毛窍未闭、肤表疏松而有汗出，不等于疾病的本质属虚。二、证候错杂疾病某一阶段，不仅表现为表里同时受病，而且呈现寒、热、虚、实的性质相反的证候。八纲中表里寒热虚实的错杂关系，表现为表里同病、寒热错杂、虚实夹杂。证候间的错杂组合关系的四种情况：第一是表里同病而寒热虚实性质并无矛盾，如表里实寒证、表里实热证等第二类是表里同病，且寒热性质一样，但虚实性质相反的证候，如表实寒里虚寒证、表实热里虚热证;第三类是表里同病，且虚实性质一样，但寒热性质相反的证候，有表实寒里热证，即“寒包火证;第四类是表里同病，且寒与热、虚与实
11、的性质均相反的证候，除可有表实寒里虚热证外，其余组合临床极少见到。三、证候真假(一)寒热真假1.真热假寒概念指内有真热而外见某些假寒的“热极似寒证候。真热假寒证常有热深厥亦深的特点，故可称作热极肢厥证，或阳盛格阴证。 临床表现四肢凉甚至厥冷，恶寒甚或寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉迟等似为阴寒证的表现，但其本质为热，故必有高热，胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，口渴引饮，小便短黄，舌红苔黄而干，脉搏有力等里实热证有表现。机理由于邪热内盛，阳气郁闭于内而不能布达于外。2.真寒假热概念指内有真寒而外见某些假热的“寒极似热证候。真寒假热证明际是虚阳浮越证，亦称阴盛格阳证、戴阳证。临床表现自觉发热，或欲脱衣
12、揭被，面色浮红如妆，神志躁扰不宁，口渴咽痛，脉浮大或数等颇似阳热证的表现，但因其本质为阳气虚衰，故必有胸腹无灼热，下肢必厥冷，小便清长，或下利清谷，舌淡等里虚寒的证候。口虽渴但不欲饮，咽虽痛但不红肿，虽躁扰不宁必疲惫无力，脉虽浮大或数但按之必无力，面色虽时潮红但并非满面红赤等，亦可知其“热为假象。机理由于久病而阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上、格越于外。3.寒热真假的鉴别鉴别寒热证候的真假，应以内部、中心的症状为准、为真，肢末、外部的症状是现象，可能为假象。故胸腹的灼热是辨别寒热真假的关键。(二)虚实真假1.真实假虚 概念指本质为实证，反见某些虚羸现象的证候。临床表现常见神情默默、倦怠懒言
13、、身体羸瘦、脉象沉细等，但仔细观察，虽默默不语却语时声高气粗;虽倦怠却动之觉舒;虽羸瘦而胸腹硬满拒按;虽脉沉细而按之有力，故病变的本质属实，虚为假象。2.真虚假实概念指本质为虚证，反见某些实盛现象的证候。临床表现如脏腑虚衰，气血缺乏，运化无力，而出现腹部胀满、呼吸喘促、二便闭涩等症。但仔细观察，则可发现虽腹部胀满而有时缓解，或内无肿块而喜按;虽喘促而气短息弱;大便虽闭而腹部不甚硬满;且脉必无力，舌体淡胖，并有疲惫、面色萎黄或苍白等症，故知本质属虚，实只是假象。3.虚实真假的辨别虚实真假之辨，关键在于脉象的有力无力、有神无神，其中尤以沉取之象为真蒂;次是舌质的嫩胖与苍老;言语呼吸的高亢粗壮与低怯
14、微弱;病人整个体质状况，病之新久，治疗经过等，也是辨析的根据。此外，还要注意证候中的可疑之处。四、证候转化(一)表里出入1.表证入里是指先有表证，然后出现里证，并且表证随之消失，即表证转化为里证。2.里邪出表是指在里之病邪，有向外透达之势，是邪有出路的好趋势，一般对病情向愈有利。(一)寒热转化1.寒证化热是指原为寒证，后出现热证，而寒证随之消失的病变。2.热证转寒是指原为热证，后出现寒证，而热证随之消失的病变。寒证与热证的互相转化，是由邪正气力的比照所决定，其关键又在机体阳气的盛衰。(二)虚实转化1.实证转虚是病情先表现为实证，由于失治、误治，以及邪正斗争的必然趋势等原因，以致病邪耗伤正气，或
15、病程拖延，邪气渐却，阳气或阴气已伤，渐由实证变成虚证。2.虚证转实是指病情本为虚证，由于积极治疗、休养、锻炼等，正气逐步来复，与邪气相争，以祛邪外出，故表现为属实的证候。第四节八纲辨证的意义一、八纲辨证的特点八纲辨证是分析疾病共性的辨证方法，是辨证的基础，在诊断疾病的经过中，有执简驭繁、提纲挚领的作用，适用于临床各科、各种疾病的辨证，而其他辨证分类方法则是八纲辨证的详细深化。二、八纲为辨证总纲的意义八纲中的表和里，是用以辨别疾病病位最基本的纲领;寒热虚实，是用以辨别疾病病因、病性最基本的纲领;阴与阳则是区分疾病类别、归纳证候的总纲。由于八纲是对疾病经过中机体反响状态最一般的概括，是对辨证诊断提
16、出的最基本的原则性要求，通过八纲可找出疾病的关键，把握其要领，确定其类型，预决其趋势，为治疗指出方向。三、八纲基本证候及其互相间的联络八纲辨证是从八个方面对疾病本质作出纲领性的辨别，八纲是互相联络的、可变的，其间能够相兼、错杂、转化，并且有可能出现证候的真假等。这就大大增加了八纲辨证的复杂程度，进而可组合成很多种较为详细的类证纲领，如表实里寒证、表寒里热证等，于是扩大了对病情进行辨证的可行性、实用性。临床上的证候尽管复杂、多变，但都可用八纲进行概括。四、八纲辨证之缺乏八纲辨证对疾病本质的认识，应核讲还是不够深入、详细的，由于尚未能提示病变到底是在气在血，在何脏何腑。因而，八纲毕竟只是“纲。八纲辨证是比拟笼统、抽象的辨证，临床时不能只知足于对八纲的分辨，而应当结合其他辨证分类方法，对疾病的证候进行深人地分析判定。