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1、附件附件 2： ： 湖湖北北 省省教教师师资资格格申申请请人人员员体体检检表表姓名姓名年龄年龄性别性别婚否婚否民族民族籍贯籍贯工工 作作 单单 位位联系联系 电话电话既既 往往 病病 史史 本本 人人 如如 实实 填填 写写1.1.肝炎肝炎 2.2.结核结核 3.3.皮肤病皮肤病 4.4.性传播性疾病性传播性疾病 5.5.精神病精神病 6.6.其他其他 受检者确认签字：受检者确认签字： 一寸照片一寸照片右右右右右右裸裸 眼眼视视 力力左左矫矫 正正 视视 力力左左矫矫 正正 度度 数数左左签名签名辩辩 色色 力力签名签名听听 力力左左 耳耳 米米右右 耳耳 米米鼻鼻嗅嗅 觉觉鼻及鼻窦鼻及鼻窦面
2、面 部部咽咽 喉喉医师意见医师意见: :签名签名口腔唇腭口腔唇腭牙齿牙齿五五官官科科 是否口吃是否口吃发音是否嘶哑发音是否嘶哑医师意见医师意见: :签名签名身身 高高 公分公分体体 重重公斤公斤淋淋 巴巴脊脊 柱柱四四 肢肢关关 节节皮皮 肤肤颈颈 部部外外科科其其 它它医师意见医师意见: :签名签名营养状况营养状况血血 压压心脏及血管心脏及血管呼吸系统呼吸系统腹部器官腹部器官神经及精神神经及精神内内科科其它其它医师意见医师意见: :签名签名化化 验验 检检 查查丙氨酸氨基丙氨酸氨基转移酶转移酶（ALTALT）其其 它它签名签名心电图检查心电图检查签名签名胸胸 部部 透透 视视签名签名粘粘 贴
3、贴 报报 告告 单单体体 检检 结结 论论负责医师签名负责医师签名: :体体 检检 意意 见见体检医院公章体检医院公章年年 月月 日日说明：说明：1.“1.“既往病史既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定 条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类本表适用于除幼儿园类别以外其他类 别教师资格申请人员；别教师资格申请人员；3.3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。