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1、42条核心条款评审标准评价要点支撑材料1.1.2.1功能定位和职能任务明确，应以承担辖区内全 科医疗服务为重点，符合区域卫生规划和医疗 机构设置规划的定位和要求，具备与功能、任务相适应的规模。（)【C】1.乡镇卫生院符合山东省乡镇卫生院基本标准全部要求，正式执业三年以上。2.人员编制达到山东省乡镇卫生院基本标准要求。3.卫生专业技术岗位岗位总量的80%，从事全科医学专业技术人员卫生专业技术人员的20%。 4.至少具有2名中级以上任职资格的执业医师。【B】符合“C”，并1.在岗人员数达到编制人员数并能满足本乡镇卫生院功能定位与服务量需求。2.临床科室主任均具有医师以上职称，应从事相关专业工作5年
2、以上。3.从事全科医学专业技术人员卫生专业技术人员的25%。4.护士中具有大专及以上学历者10%。5.平均住院日8天。6.保持适宜的床位使用率60%。开放床位明显大于执业登记床位时，有増加床位的申请记录。【A】符合“B”，并1. 在岗人员超过编制人员数，超编人员均为满足本乡镇卫生院功能定位与服务量需求而招聘的专业技术人员。2. 从事全科医学专业技术人员卫生专业技术人员的30%。3. 临床科室主任具有副局及以上职称20%。4.护士中具有大专及以上学历者20%。1. 1.4. 1有能力为辖区居民提供 全科医疗服务，包括预防、保健、康复、健康 教育等公共卫生服务，常见病、多发病诊疗及计划生育技术等综
3、合服务。（)【C】1.有承担本辖区常见病、多发病诊疗及计划生育技术服务的设施设备、技术梯 队与处置能力，提供基本医疗服务和计划生育技术服务。2.提供预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务。【B】符合“C”，并 职能部门定期监督检查、总结分析。【A】符合“B”，并对存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。1.4. 2. 1在基本医疗保障制度框 架内，实施基层首诊制， 开展双向转诊服务并制 定相关服务流程。（)【C】1.在职能部门组织下，乡镇卫生院实施基层首诊责任制，建立与实施双向转诊 制度与流程。2.相关人员知晓其制度与流程。【B】符合“C”，并有相关具体工作方案与措施保障双向转诊的实
4、施，并取得成效。【A】符合“B”，并用近三年双向转诊实施案例，证实获得持续改进的成效。1.5.2.3编制各类应急预案。 ()【C】1.制订乡镇卫生院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，根据灾害易损性 分析的结果制订各种专项预案。2.有明确的应对不同突发公共事件的标准操作程序。C1 灾害脆弱性分析资料、相关专项应急预案和应急流程C2 应对各类突发事件的总体预案和部门应急措施（含各部门的分工、职责）【B】符合“C”，并有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应 急物资、应急通讯工具等。B节假日及夜间相关应急工作预案（含应急人员名单、应急物资清单、应急联系电话）【A】符合
5、“B”，并1.乡镇卫生院应急预案编制成册，方便员工随时查阅。2.各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。A编制医院应急预案手册，本部门各级各类人员知晓本部门、本岗位应急职责、任务、应急流程2.2.1.2医护人员能够熟练、正 确使用各种抢救设备， 掌握各种抢救技能，包 括心肺复苏技能。（)【C】1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施， 对于培训不合格人员实行离岗培训。3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%(年内，下同）。4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使 用急诊
6、科内的各种抢救设备。Cl 各种抢救设备操作常规及现场查看C2 抢救设备培训、使用记录，现场抽考C3 医护人员高级心肺复苏理论、技能考核记录，现场考核C4 急诊医师技能考核记录，现场抽考C5 现场抽考【B】符合“C”，并：1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于80%。2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。Bl 急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训制度，考核记录B2、督查记录，持续改进措施与记录【A】符合“B”，并1、急诊人员设备操作与技能考核合格率大于90%。2、急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、 气管插管和创伤急救等技能。B1、急诊医护
7、人员技能培训、再培训与考核记录，现场抽考B2 抢救操作记录2.2.2.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（)【C】1.有急诊检诊、分诊制度并落实。2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：(1)1级/A级：濒危病人。2级/B级：危重病人。3级/C级：急症病人。4级/D级：非急症病人。3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。C1、2 急诊预检分诊工作制度、急诊分诊登记本C3 检诊、分诊人员培训考核记录【B】符合“C”，并1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。B1 查看急诊患者分区救
8、治现场B2 非急危重症患者处置登记记录【A】符合“B”，并职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。A 检诊、分诊工作监管评价记录，科室整改措施及改进反馈2.3.3.1落实首诊负责制，为患 者提供向上级医疗机构 转诊的绿色通道。（)【C】1、有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2、患者有完整的符合规范的急诊病历，记录诊疗全过程。C1 首诊负责制度、现场考核C2患者病历书写制度及规范【B】符合“C”，并1、有与上级医疗机构建立的诊疗转接服务机制。2、有完善的患者转送病情与资料交接制度并执行，保障患者得到连贯医疗服务。B1转诊机制及流程、登记B2患者转诊流程（包含完善的病情与资料交接）【A】符
9、合“B”，并转接诊资料完整，能对患者来源、去向及诊疗全过程进行追溯，开展质量评价。A转诊病人登记本（内容完善）及质量评价记录2.5.1.1患者及其近亲属、授权 委托人对病情、诊断、 医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。乡镇卫生院有相关制度 保证医务人员履行告知义务。（)【C】1、有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2、医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医 疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3、医务人员熟知并尊重患者的合法权益。Cl 保障患者合法权益的相关制度C2 查病历：各种谈话记录、告知书、治疗方案选择同意书、检查手术同意书等C3 访谈医务人员对C
10、l的知晓率【B】符合“C”，并患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。B现场查看知情风险告知执行情况（病历中体现告知内容）【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督查、总结、反馈，有改进措施，持续改进有成效。A医务科督查表，定期分析、评价、总结；整改通知、质量反馈单2.6.1.1贯彻落实医院投诉管 理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门或人 员统一接受、处理患者 和医务人员投诉，及时 处理并答复投诉人。 ()【C】1、有投诉管理相关制度及明确的处理流程。2、有明确的投诉处理时限并得到严格执行。3、设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投
11、诉电话等。4、设立专职人员接待医患纠纷投诉，有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。5、定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训 和考试，有奖罚措施。C1、C2 资料查阅：医院投诉管理办法（有处理时限要求）、处理流程、投诉的调查与处理资料C3、C4 现场查看：投诉办及投诉登记，门诊等公共区域公布的投诉受理电话、意见箱C5 资料查阅：医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试资料、奖惩办法与记录【B】符合“C”，并1、实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉 协调处置机制。2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。Bl 访谈：
12、医院投诉受理部门的职责、有无投诉的协调处置机制B2资料查阅：投诉办定期对投诉案件的分类及统计分析和总结，制定的的改进措施和相关部门的改进清单【A】符合“B”，并职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。A PDCA案例2.7.1.1为患者提供就诊接待、 引导、咨询服务。（)【C】1、有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。2、有乡镇卫生院就诊指南或乡镇卫生院建筑平面图，并有清晰、易懂的乡镇卫生 院服务标识。3、有方便居民来院就诊及接受其他保健与康复服务的相关设施(如残疾人无障碍 设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的 患者提供导医和帮助的服务）。4、
13、有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆的区域。5、建有达到无害化标准要求的公共卫生厕所。6、如有电梯应有服务管理人员。7、工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。Cl 门诊管理规定、工作制度、服务流程、导医工作职责、现场查看导医台C2 医院就诊服务指南、建筑平面图；现场查看医院标识C3 说明患者权利的图文资料、健康教育资料C4 现场查看残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目；现场查看优质服务形式C5 现场查看停车场、救护车专用通道C6 电梯服务管理人员名单及职责C7 预防意外事件的措施，预防意外事件的警示标识图片（防滑、放跌、防烫伤等提示标识）；现场查看工作人员胸牌佩戴【B】符
14、合“C”，并1、有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，能够提供残疾人使用的卫生设施。2、实行“首问负责制”。3、有说明患者权利的图文介绍资料。4、有预防意外事件的措施与警示标识。B1 现场查看卫生问及残疾人使用的卫生设施B2 首问负责制度B3 有说明患者权利的图文介绍资料。B4 预防意外事件的措施，预防意外事件的警示标识图片（防滑、放跌、防烫伤等提示标识）【A】符合“B”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.持续改进有成效，病人满意度提高。Al 门诊部督查表，定期分析、评价、总结；下发的质量改进清单、整改通知与反馈A2 有改进措施和改进的PDCA案例3.1.1.2在
15、诊疗活动中，严格执 行“查对制度”，至少 同时使用姓名、年龄、 身份证号码或医保卡 号、病历号、床号等2项以上标识核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。()【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。Cl 资料查阅：患者身份确认制度、查对制度，查对程序C2 现场查看：相关人员对患者
16、身份确认制度、核对程序的执行情况C3 访谈：医护人员对上述制度和流程的知晓情况【B】符合“C”，并有规章制度和操作程序规范各科室在任何环境、任何地点都必须持续地履行查 对制度，识别“患者身份”。现场查看：同C2【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A 职能部门督查记录、总结、改进防范措施、相关部门的改进清单3.3.3.1有手术安全核查与手术 风险评估制度与流程 ()。【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、 性别、年龄、病案号）、手术方式、知情
17、同意情况、手术部位与标识、麻醉安 全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗 菌药物皮试结果、术前备血情况、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方 式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手 术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实 际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮 肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。Cl
18、 资料查阅：手术安全核查制度、手术风险评估制度、流程C2、C3、C4 现场查看：临床科室对C1的执行情况及相关记录【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部 门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率95%。B 现场查看【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A 资料查阅：职能部门对手术安全核查与手术风险评估的督查记录，总结、反馈、改进措施，相关部门的改进清单3.4.2.1医护人员在临床诊疗活 动中应严格遵循手卫生 相关要求。（)【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关
19、要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。C1 手卫生培训计划、培训资料、考核资料、评价资料C2 洗手、卫生手消毒、外科手消毒操作规程、各科室在洗手区域张贴有手卫生的宣教、图示【B】符合“C”，并职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B 职能部门督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函【A】符合“B”，并 洗手正确率80%。A同B，且医务人员洗手正确率803.6.2.1严格执行“危急值”报 告制度与流程。（)【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危 急值”。2.接获危急值报告的医护人
20、员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和 报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。C1 访谈：医技部门相关人员对“危急值”报告制度、“危急值”报告流程、“危急值项目表的知晓和执行情况C2 访谈：医护人员接获“危急值”后的识别、处置流程C3 资料查阅：“危急值”接获登记本、体现在病历中的处置记录【B】符合“C”，并1.信息系统能自动识别、提示危急值。2.相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文 字提示。B 现场查看：信息系统能否自动识别、提示“危急值”【A】符合“B”，并有网络监控
21、功能，保障危急值报告、处置及时、有效。A 现场查看：“危急值”报告、处置是否实现网络监控，确保及时性3.9.1.1有主动报告医疗安全 (不良）事件的制度与 工作流程。（)【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。C1 不良事件报告制度与报告流程C2 教育和培训记录（含通知、签到、课件）【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。B1、2资料查阅：明确医疗安全（不良）事件上报的
22、归口部门，有收集、核查、登记、分析、上报资料，并制定整改和防范措施B3 访谈：抽查医护人员不良事件报告制度的知晓情况并评估【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每年报告10件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。Al、2 现场查看：院内医疗安全（不良）事件直报系统及数据库A3 资料查阅：有效降低不良事件漏报率的PDCA案例3.9.2.1有激励措施鼓励医务人 员参加“医疗安全（不 良）事件报告系统”网 上自愿报告活动。（)【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行医疗质量安全事件报告暂行规定
23、的规定。C1 资料查阅：医疗安全（不良）事件的报告激励制度C2访谈：不良事件报告在医院的归口管理及上报情况【B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。B 现场查看：非惩罚制度的落实情况及院内网络直报系统【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告 系统”建立网络对接。A 现场查看：与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”网络对接情况4.3.4.1对实施手术、麻醉、腔 镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（)【C】1.有实施手术、麻醉、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权
24、许可的高风险诊疗技术项目的目录。C1 高风险诊疗操作的资格许可授权制度、审批程序。C2 需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录、文件【B】符合“C”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无违反相关规定的行为。Bl 高风险技术操作的监管情况、定期更新授权项目（查看网络管控系统）B2 培训记录本（现场询问）4.5.2.2根据临床诊断、病情评 估的结果与术前讨论， 制订手术治疗计划或方案。（)【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现 的问题与对策
25、等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。Cl、2、3 现场查看+访谈：抽查手术患者病历，查阅手术治疗计划，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策、术前讨论、术前准备等记录是否规范，是否符合围手术期医疗管理规定【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。B 资料查阅+访谈：职能部门对围手术期病例质量监管记录，分析、反馈及整改措施，相关部门的改进清单4.9.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（)【C】1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医 疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应
26、用管理第一责任人，将抗菌药物临床 应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。3.根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。Cl 、3医院抗菌药物临床应用管理办法；抗菌药物临床应用各管理小组：人员组成、职责分工；全院及各科室抗菌药物质控指标C2 科室核心管理制度中明确科室负责人为本科抗菌药物临床应用管理第一责任人；科室质量与安全管理指标设定、控制、考核【B】符合“C”，并建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。B 抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制【A】符合“B”，并按上级部门规定向辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。A 参与抗菌药
27、物临床应用和细菌耐药监测网报告数据4.9.5.5严格医师抗菌药物处方 权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（)【C】1.有医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.有药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。ClC2 处方权管理制度，医嘱管理制度，抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物分级管理制度C3 培训、考核资料；现场访谈【B】符合“C”，并1.开展医师和药师抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核并有记录。2.医师、药师经培训考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权和调剂资格。B1 抗菌药物临床应用培训、考核资料B2 抗菌药物分线使用与分级管理医师处方权授权文
28、件，抗菌药物分线使用与分级管理药师处方调配权授权文件【A】符合“B”，并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致95%。A 现场核查处方与医嘱4.12.2.2有重点环节、重点人群 与高危险因素的监测。 有具体预防控制措施并实施。()【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控 制措施。Cl 有定期（每月或季度）目标监测计划和落实的资料C2 有对感染较高风险的科室的感染控制情况进行风险评估记录，附针对性的控制措施【B】符合“C”，并科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施
29、。B ICU等高危科室有自查，上报及总结分析记录，及体现持续改进的记录【A】符合“B”，并职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。A 有定期核查指导的记录，包括对发现的问题进行反馈和整改建议的记录4.13.4.1采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3,对出院病案进行分类编码。（）【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合原卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。C1 现场查看：是否按卫生部规定对出院病案进行疾病分类、编码C2 资料查阅：疾病分类编码人员资质证书C3 资料查阅：科内开展
30、疾病分类与手术操作分类编码培训计划【B】符合“C”，并1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。B1培训记录及技术支持设施B2访谈：临床医师对疾病分类与手术操作分类的知晓情况【A】符合“B”，并1.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。2.病案室定期对疾病分类编码准确性进行检查、评价、总结和改进并有成效。A1现场查看：信息系统是否支持分类A2病案科对疾病分类编码的准确性进行自查、评估的记录5.3.1.2实施“以病人为中心” 的整体护理，为患者 提供适宜的护理服务。（)【C】根据“以病人为中心”的整体护理模式制定实施方案，体现护士工作责任制。C资
31、料查阅：“以病人为中心整体护理实施方案、责任护士职责、责任护士弹性排班、责任护士包干病人评估表【B】符合“C”，并1.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗信息，开展健康教育、康复 指导和心理护理。2.护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理， 并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。3.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。B1 现场查看：责任护士开展工作情况【A】符合“B”，并1.职能部门定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈并提整改建议。2.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。资料杏阅+访谈：护理部、科室在实施优
32、质护理服务中对存在问题的改进措施、体现成效的数据或案例，患者满意度调查、总结及分析5.3.5.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。 ()【C】1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。C1 医嘱查对制度、处理流程C2 护理查对制度、紧急情况下口头医嘱查对制度及执行流程C3 安全给药管理制度、患者用药后观察制度、患者用药与治疗反应处置流程、药物不良反应防范措施、药物过敏试验管理制
33、度等C4 培训考核【B】符合“C”，并1.科室有分析、改进措施，相关记录完整。2.对落实情况进行定期检查和评价分析，对存在问题及时反馈并提整改建议。B1 科室自查分析记录资料B2 护理部质控检查存在问题分析、反馈、改进措施记录，给药错误、药物不良反应上报记录【A】符合“B”，并1.职能部门有监督与评价机制。2.执行药物治疗医嘱中存在问题、缺陷及改进措施有追踪和成效评价。A1 监督与评价机制A2 质控检查、分析、改进，效果评价记录6.1.1.1根据山东省乡镇卫生 院基本标准，设立公 共卫生科，配齐服务人 员、业务用房和设备， 落实公共卫生服务经 费。（)【C】1.内设机构、人员配置、业务用房和设
34、备符合山东省乡镇卫生院基本标准。2.各级各类人员具有相应的资质和职业资格。3.保障公共卫生服务经费落实，公共卫生服务经费专账、专款、专用。【B】符合“C”，并1.从事公共卫生的专业技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于25%。2.组织从事公共卫生的专业技术人员参加技术培训每年1次，且有记录。3.科主任具有医师以上任职资格。【A】符合“B”，并1.组织从事公共卫生的专业技术人员参加技术培训每年2次，且有记录。2.科主任具有主治医师以上任职资格，从事相关专业5年以上。6.2.1.1按照城乡居民健康档 案管理服务规范的要 求，为辖区内的常住居 民建立居民健康档案。 ()【C】1.居民电子健康档案规范
35、建档率80%。2.健康档案合格率80%。3.健康档案使用率60%。【B】符合“C”，并1.居民电子健康档案规范建档率85%。2.健康档案合格率90%。3.健康档案使用率70%。【A】符合“B”，并1.居民电子健康档案规范建档率90%。2.健康档案合格率95%。3.健康档案使用率80%。6.4. 1. 1做好辖区内孕产妇健 康管理服务工作，及时 建立孕产妇保健相关 表、卡、册，定期上报 卫生报表，按规定完成 孕产妇孕期保健、产前 检查、产后访视工作。 ()【C】1.孕12周前及时建立孕产妇保健手册，早孕建册率65% (孕产妇保健率）2.对孕产妇开展围产期保健，进行不少于5次孕期检查，产前健康管理
36、率85%。3.产后访视不少于2次，产后访视率85%。4.住院分娩率达100%。【B】符合“C”，并1.中医技术与中药方法在孕产妇健康管理技术与方法中占一定的比例。2.分析研究产前检查和产后回访结果，对结果不符病例进行讨论并提出改进措施。3.定期向上级卫生服务机构上报卫生报表。【A】符合“B”，并职能部门对孕产妇健康管理有监管，有数据或实例证实持续改进有成效。6.4.1.2及时建立儿童保健相 关表、卡、册，定期上 报卫生报表，按规定完 成0-6岁儿童健康管理服务工作。（)【C】1.建立06岁儿童保健手册，新生儿访视率85%。 2.0-3岁儿童系统管理率85%。3.7岁以下儿童健康管理率85%。4
37、.高危儿及营养性疾病儿童管理率100%。【B】符合“C”，并1.中医技术与中药方法在儿童健康管理技术与方法中占一定的比例。2.针对儿童保健结果进行分析研究，对结果不符病例进行讨论并提出改进措施。3.定期向上级卫生服务机构上报卫生报表。【A】符合“B”，并职能部门对儿童保健管理有监管，有数据或实例证实持续改进有成效。6.4.4.1开展或协助开展妇女 病普查普治、新生儿疾 病筛查、产前筛查工 作，落实高危孕产妇的 管理，执行分级住院分 娩、转诊、转院制度。 ()【C】1.建立妇女病普查普治、新生儿疾病筛查、产前筛查的工作制度和服务流程。2.建立健全分级住院分娩、转诊、转院制度。3.相关人员知晓以上
38、制度和流程并落实。【B】符合“C”，并1.有开展妇女病普查普治、新生儿疾病筛查、产前筛查工作的实施资料。2.有高危孕产妇管理及住院分娩、转诊、转院实施资料。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进措施和成效。6.6.3.1按照国家相关规定开 展高血压、糖尿病等慢 性非传染性疾病患者 健康管理，健康管理指 标达到相关要求。（)【C】1.每年对高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病患者进行至少1次的体格检查。2.指导村卫生室人员每年定期开展不少于4次的随访。3.考核指标满足以下要求：（1）高血压患者健康管理率40%，糖尿病患者健康管理率30%;规范管理率60%。（2）
39、管理人群血压控制率40%，血糖控制率35%。【B】符合“C”，并1.应用中医技术与中药方法进行慢性非传染性疾病患者健康管理。2.有慢性非传染性疾病患者健康管理工作的考核机制。3.针对慢性非传染性疾病患者健康管理结果，应进行分析研究，并提出改进措施。【A】符合“B”，并职能部门对慢性非传染性疾病患者健康管理进行督查、反馈和持续改进，有成效。6.7.2.2承担辖区内重性精神 疾病患者信息收集与 网络报告工作，开展重 性精神疾病患者线索 调查。（)【C】1.建立健全重性精神疾病患者信息收集与报告管理制度和流程。2.按照重性精神疾病管理治疗工作规范，实行网络报告。3.有重性精神疾病报告、登记、核对以及
40、奖惩等相关制度，相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.落实重性精神疾病报告责任奖惩制度。2.职能部门对重性精神疾病信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。3.按照相关规定，开展重性精神疾病患者线索调查。【A】符合“B”，并重性精神疾病报告登记项目完整，重性精神疾病报告时限符合重性精神疾病管 理治疗工作规范的要求。6.8.3.1有符合疫苗 储存和运输管理规范 规定的冷藏设施、设备 和冷链管理制度并按 照要求进行疫苗的领 发和冷链管理，保证疫 苗质量。（)【C】1.有符合疫苗储存和运输管理规范规定的冷藏设施、设备。2.制定有冷藏设施、设备和冷链的管理制度，相关人员知晓并落实。3.有专人负
41、责管理维护冷藏设施、设备与疫苗的管理和领发，保证其正常使用。【B】符合“C”，并1.冷藏设施、设备和冷链管理制度得到有效落实，有实施记录或相关资料。2.对冷藏设施、设备定期检查、维护和更新，确保其符合规定要求。【A】符合“B”，并职能部门冷藏设施、设备定期检查、维护和更新管理进行监督检查，有数据或实 例证实持续改进有成效。6.8.5.1按国家相关规定开展 辖区预防接种服务工 作，预防接种指标达到 相关要求。（)【C】1.扩大国家免疫规划规定的疫苗，接种率90%。2.按要求开展入托、入学查验接种证工作，补证和补种疫苗，查验率95%。3.适龄儿童含麻疹成分疫苗两剂次接种率95%。4.适龄儿童建卡率
42、100%。6.9.2.3落实预检分诊制度，实 行首诊负责制，及时报 告疫情，规范接诊和治 疗传染病患者，按照传 染病种类、等级和病情 严重程度，正确判定并 及时转送。（)【C】1.落实预检、分诊制度。2.执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情， 规范接诊和治疗传染病患者。【B】符合“C”，并1.根据传染病种类，做好传染病等级和病情严重程度判定。2.及时报告传染病，及时转送传染病患者至传染病专科医院。【A】符合“B”，并职能部门履行监管职责，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。6.9.3.1建立健全传染病和突 发公共卫生事件报告 管理制度，开展对传染 病和
43、突发公共卫生事 件的监测和报告工作， 传染病和突发公共卫 生事件监测信息报告 规范，实行网络直报。 ()【C】1.建立健全传染病和突发公共卫生事件报告管理制度和流程。2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。3.有传染病疫情报告、登记、核对及奖惩制度，相关人员知晓有关规定并执行。4.传染病报告责任落实到每一位医务人员。【B】符合“C”，并1.落实传染病报告责任奖惩制度。2.传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情信息发布、查询、使用权限。3.职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷及时整改。【A】符合“B”，并传染病报告登记项目完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求。6.11.3.1依据计划生
44、育技术服务管理条例、计划生育技术服务项目评审基本标准等规定的要求，开展相关的计划生育技术指导服务工作。()【C】1.各级各类人员了解国家法律、法规及有关管理规范中计划生育技术指导服务的内容。2.承担计划生育技术服务工作人员取得计划生育技术服务项目执业许可。3.重点承担计划生育宣传教育、技术服务、优生指导、药具发放、信息咨询、生殖保健等公共服务职能。4.对村级计划生育技术指导服务人员提供业务培训指导。7.1.3.1卫生专业技术人员必 须经卫生行政部门登 记注册并在规定的范 围内执业；未使用非卫 生技术人员从事卫生 技术工作，不超范围执 业。（)【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规
45、定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门 相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。3.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。C1 卫技人员执业资格审核与执业准入相关规定C2 医院卫生技术人员执业资格、执业范围、注册地点、注册时间一览表C3 现场查看依法执业情况。【B】符合“C”，并1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。资料查阅+访谈：B1 主管职能部门对依法执业情况的监管记录B2执业资格管理资料，卫生技术人员执业管理资料【A】符合“B”，并用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。A 现场查看：执业管理资料是否实现信息化管理并实现动态管理7.2.2.2重大决策、重要干部任 免、重大项目投资、大 额资金使用等事项经 集体讨论、决策并按管 理权