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1、司法鉴定机构申请审核表申 请 单 位 拟设立机构名称 填 表 时 间 中华人民共和国司法部 监制河 南 省 司 法 厅 印制填表说明一、申请设立司法鉴定机构，应按本表所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。二、申请单位、省辖市司法局及省厅分别填写本表相关栏目。三、表内数字一律用阿拉伯数字填写。四、本表填写份数：省属单位一式一份，由省司法厅存档；省辖市属单位一式二份，由省司法厅和省辖市司法局分别存档；县（市、区）属单位一式三份，由省司法厅、省辖市司法局各存档一份，另一份连同批准文件由省辖市司法局交县（市、区）司法局备案。五、 司法鉴定机构申请审核表与其他材料一起报送，不与其他材料一起装订。
2、名称地址邮编电话传真申请单位情况法定代表人职务姓 名性别出生年月职 称职务学 历电话传真邮编法定代表人手机电子信箱经营场地(m2)电话住所 地址注册资金(万元)拟设立司法鉴定机构情况定执业范围申请司法鉴主要鉴定仪器设备目录名称及型号购入时间数量购入价格申请执业司法鉴定人名单姓名性别身份证号学历技术职称行业执业资格与鉴定业务相关工作时间执业类别（以上内容由申请单位填写）省辖市司法局推荐意见负责人签名： （ 单 位 印 章 ）年 月 日承办人意见 省司法厅签名：年 月 日意 见 主管处长签名：年 月 日意 见 厅领导签名：年 月 日批准文号及时 间发证日期许可证号有效期至业务范围 核定司法鉴定印章印模鉴定机构公章 司法鉴定业务专用章印章启用 日 期银行帐号法定代表人姓 名性别联系方式地 址邮 编电话鉴定机构 住 所传 真电子 信息核定司法鉴定人名单姓 名性 别执业证号核准执业类别 核准日期转所及其 他情况核定司法鉴定人名单姓 名性 别执业证号核准执业类别 核准日期转所及其 他情况