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1、 中国中国脑脑卒中高危人群干卒中高危人群干预预适宜技适宜技术术研究及推广研究及推广项项目目课课题题申申报报书书课课题题名名称称：申申报报单单位位( (盖盖章章) )：课课题题负负责责人人：联联系系电电话话：课课题题起起止止年年限限：报报送送日日期期： 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会办公室 二一六年制填填 报报 说说 明明 1. 填写课题申报书，应实事求是，表述明确。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。 2. 不用填写“申报编号”、“计划编号”栏。 3. 申报书中涉密内容用“”代替。 4. 课题申报书必须通过网络在线填写、上报。下载打印经申报单位科教部门审核签署意见
2、并加盖单位公章后扫描上传。 5.5. 网址:中国心脑血管病网脑防委科研项目管理平台一、课题基本信息一、课题基本信息姓名性别出生年月E-mail座 机学 历手 机学位及获得时间从事专业课题 负责 人专业技术职称职 务单位名称医院等级上级主管部门单位地址单位法人申报 单位科管部门联系人手 机单位名称在本课题中分工联合 申报 单位参与 单位 需求共 家，其中三级医院 家，二级医院 家，其他 家。 参与条件：姓名性别年龄学历技术 职称从事 专业所在 单位在本项目 中的分工签字主要 研究 人员一、课题基本信息一、课题基本信息主要研究内 容(300 字以 内)预期成果形 式预期示范/推 广/产业化效 果（
3、150 字 以内）预期经济/社 会效益 （150 字以 内）二、立项依据二、立项依据 （国内外研究现状，研究意义，立项新颖性、创新点和特色，应用前景， 对科技及经济社会发展的促进作用，主要参考文献）（3000 字以内）三三、相相关关研研究究目目标标、内内容容、方方法法、技技术术路路线线及及实实施施方方案案四四、计计划划进进度度和和阶阶段段目目标标五五、已已有有研研究究工工作作基基础础及及条条件件 1、课题负责人的研究工作简历（按照时间先后顺序列出大学以上学历、所获学 位、授予单位以及主要学术任职）2、课题负责人近五年承担的科研项目情况（包括国家、省部级及厅局、市级各 类科技发展计划、国家及省自
4、然科学基金计划）项目 编号项目 名称资助 金额位次计划 类别计划下 达单位起止 年月完成或 进展情 况3、课题负责人近五年发表的与本项目有关的代表性论著（不超过 10 篇）发表时间论著名称发表刊物、 出版社本人位次收录情况影响因子备注4、课题负责人近五年取得的科研成果获奖情况（仅限省部级以上奖励）授予时间成果名称奖励名称等级完成人本人位次授予单位七、课题预算总表七、课题预算总表（单位：万元）1 1、经费来源、经费来源中央财政经费资助单位自筹经费其他渠道筹集经费合计2 2、经费支出、经费支出（单位：万元） 序号序号预算科目名称预算科目名称合计合计财政经费财政经费单位配套单位配套 经费经费其他渠道
5、其他渠道 筹集经费筹集经费1(一)直接费用21、设备费/3（1）购置设备费/4（2）试制设备费/5（3）设备改造与租赁费/62、材料费73、测试化验加工费84、燃料动力费/95、差旅费/106、会议费/117、国际合作与交流费/128、出版/文献/信息传播/知识产 权事务费/139、劳务费/1410、专家咨询费/1511、其他费用（评估、建档、随评估、建档、随 访、数据收集、数据上报访、数据收集、数据上报）16（二）间接费用 /17其中：绩效支出/八、检索查新编号及结论（检索报告原件扫描上传）八、检索查新编号及结论（检索报告原件扫描上传）检索查新报告编号查新机构名称查新结论：九、审批情况九、审批情况申报单位推荐意见申报单位推荐意见（含配套资金意见）（签章）年 月 日 联合申报单位推荐意见联合申报单位推荐意见（含配套资金意见）（签章） 年 月 日 脑防委审查意见脑防委审查意见（签章） 年 月 日 十、十、 课题负责人承诺课题负责人承诺我保证申报书内容的真实性、准确性。若填报失实和违反规定，本人将承担我保证申报书内容的真实性、准确性。若填报失实和违反规定，本人将承担 全部责任。全部责任。 课题负责人签字：课题负责人签字：