《三级中医医院评审细则（征求意见稿）（法监—建议删除与.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三级中医医院评审细则（征求意见稿）（法监—建议删除与.doc（90页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、1附件 9三级中医专科医院三级中医专科医院( (不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）评审标准实施细则（评审标准实施细则（20182018 年版）年版）总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院），民营中医专科医院参照 执行。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以 标示），具备否决作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 四、本细则中 2.1 部分关于人员配备的要求，三级中西医结合专科医院按
2、照三级中西医结合医院的要求进行检查。 五、本细则所指的专科为医院名称中的专科所包含专业的临床科室，含专科的亚专科，检查评估专科时涉及到抽取科室时，从该专科 的亚专科中进行抽取。 六、本细则所指的临床科室是指专科之外的其他临床科室，检查评估涉及到抽取临床科室时，从非医院名称中所含专科的临床科室中 随机抽取两个科室。第一部分 中医药服务功能（650 分）第第一一章章 发发挥挥中中医医药药特特色色优优势势的的措措施施（ （35 分分） ）评审评审指指标标评审评审方法方法评审细则评审细则分分值值1.1 医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 （5 分）1.1.1
3、医院坚持以中医为主的发展方向,依据医院功能与任务,确定医院发展战略。查阅相关资料，实地考查。医院未确定发展战略，不得分；医院发展战略不清晰，或未体现以中医为主的发展方向，扣 1 分。221.1.2 医院有重在提高中医临床疗效的中长期发展规划，并落实到位。查阅相关资料,并抽查 2 项具体措施的落实情况。医院未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；发挥中医药特色优势的措施缺少可操作性,扣 2 分；规划未落实，每项扣 1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）；未提供相应有效证据的原始资料，每项扣 1 分。31.2.1 医院落实政府扶持中医药发展的保障政策；执行医保、
4、物价对中医药的倾斜政策；中医财政经费专款专用，落实到位。未落实，每发现一处扣 0.5 分。 11.2.2 医院建立新形势下符合中医学术规律、有利于发挥中医特色优势、方便群众就医的中医诊疗模式，提高中医临床疗效和中医医院服务水平,更好地满足人民群众对中医药服务的需求。查阅评审周期相关资料,并实地考查。不符合，不得分。11.2.3 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审周期相关资料。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣 1 分。21.2.4 有发展中医重点专（学）科和加强中医
5、药人才培养的具体措施和明确的资金投入。查阅评审周期相关资料。无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入，每项扣 0.5 分；措施未落实，每项扣 2 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.2 分）。31.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 （11 分）1.2.5 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。查阅评审周期相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析，或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣 1 分；部分落实，酌情扣分（最
6、少每项扣 0.5分）。231.2.6 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片和医疗机构中药制剂处方占处方总数的比例、住院患者非手术治疗的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审周期相关资料，访谈相关人员 2 名。未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣 1 分 ；结果未应用,或无改进效果,扣 0.5 分；人员不知晓，每人扣 0.5 分。21.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅评审周期相关资料，并访谈有关人员 3 名。未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效
7、的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣 2 分；已制定，未实施，扣 1 分；部分实施,扣 0.5 分；人员不知晓，每人扣 0.3 分。31.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。查阅评审周期相关资料，随机抽查科室人员 3 名。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；指标不具体,或未实施，扣 4 分；部分实施，扣 2 分；人员不知晓，每人扣 1分。61.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作
8、为重要指标。 （12 分）1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。查阅评审周期相关资料，随机抽查 2 个科室 3 个月绩效分配明细,并访谈相关人员 3 名。未实行绩效工资管理，不得分；考核结果未体现在科室分配方案中，每个科扣 2 分；部分体现,每个科室扣 1 分；人员不知晓，每人扣 0.5 分。31.4.1 将对口支援、帮扶、协作工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。查阅评审周期相关资料。未纳入院长目标责任制，扣 3 分；未纳入医院年度工作计划，扣 2 分；无确定的对口支援、帮扶、协作单位，扣 2 分；无
9、鼓励措施，扣 1 分。41.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 （7 分）1.4.2 开展中医适宜技术推广、人员交流等查阅评审周期相关资料，并未开展中医对口支援、帮扶、协作工34中医对口支援、帮扶、协作工作。访谈有关人员 1 人。作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣 2 分；未开展人员交流工作，扣 1 分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。5第第二二章章 队队伍伍建建设设（ （85 分分） ）评评价指价指标标评评价方法价方法评评分分细则细则分分值值2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。每低于标准
10、1 个百分点，扣 1 分。 72.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%的临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%的科室但招聘非中医类别执业医师，不得分；不能提供招聘人员明细,扣 1 分。32.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。52.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100 学时）的比例70%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。52.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外）
11、，中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%。临床科室不符合要求，每个科室扣 1分。72.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。每低于标准 10 个百分点，扣 1 分。22.1.医院人员配备合理,符合国家有关规定。（45 分）2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家级中医药政策和管理知识的系统培训。科室负责人经过中医药政策和管理知识的系统培训。查阅查阅评审周期人事档案及相关证明材料。院长不符合要求，扣 2 分；其他每人不符合要求，扣 1 分。462.
12、1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例60%。每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。42.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格和经过 2 年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师的比例60%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。42.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中医高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 10 年以上的中医类别执业医师或和经过 2 年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别执业医师。查阅查阅评审周期人事档案及相关证明材料。不符合要求，每个科室扣 1 分。42.2.1
13、制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查 1 项措施的落实情况。无人员队伍建设规划，或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，或效果不显著（如无国家级、省级名中医，专科带头人影响力不够，专（学）科带头人、中青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象未得到改善等），扣 2 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。32.2.2 医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。查阅评审周期工作计划，并抽查 2 项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣 3 分；部分落实，酌情扣分（最
14、少每项扣 1 分）；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣 2 分。52.2 有中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（15 分）2.2.3 医院有重点专（学）科带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关人员 2 名。无选拔与激励机制，不得分；无项目管理、经费管理、日常管理等管理措施，扣 2 分；未提供相关会议记录、工作记37录、总结等有效的原始资料，扣 2 分；专（学）科带头人在行业内影响力不够，每人扣 0.5 分。2.2.4 开展师承教育，有师承教育计划和具体措施。查阅评审周期相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。无具体措施，不得分；未
15、开展师承教育管理，扣 3 分；计划或措施未落实，每项扣 2 分；缺少相关督导检查记录、总结等有效原始资料等，扣 2 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。42.3.1 根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。查阅评审周期相关资料，随机抽查 3 名医师考核资料。未开展定期考核，不得分；无具体负责部门，扣 2 分；定期考核工作方案未落实，扣 2 分；业务水平测评不以中医内容为主，扣 2 分；职业道德考核、工作业绩考核中无中医药相关要求，每项扣 1 分；考核资料不符合，每人扣 1 分。32.3.2 支持本单位符合
16、条件人员参加中医住院医师规范化培训。查阅评审周期相关资料，并抽查 3 名医师的培训档案。无支持本单位人员参加中医住院医师规范化培训政策，不得分；有政策，执行不到位，每人扣 2 分。42.3.3 开展中医药专业技术人员的中医基础理论、基本知识与基本技能培训，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。查阅评审周期相关资料，随机考核 3 名医师。未开展培训，扣 3 分；未提供培训原始资料，扣 2 分；考核人员未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每人每项扣 1 分。42.3 认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。 （25 分）2.3.4 每年承
17、担省级以上中医药继续教育项目1 项；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。查阅评审周期相关资料，随机抽查 2 个项目和 5 个科室人员继续教育达标情况。每年承担省级以上中医药继续教育项目1 项，扣 1 分；缺少项目实施的相关资料，每项扣 1 分；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例不达标，每低于标准 5 个48百分点，每个科室扣 0.5 分。2.3.5 开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核，临床科室中具有中级职称以上的非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医
18、师 5 人。未开展培训，不得分；未考核，扣 3 分；考核比例不达标,每低于 5 个百分点,扣 1 分；现场考核不符合要求，每人扣 1 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。52.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。抽查 3 名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。未建立个人技术考评档案，或考评无中医药内容，每人扣 2 分。59第第三三章章 专专科科建建设设(170 分分)评评价指价指标标评评价方法价方法评评分分细则细则分分值值3.1.1 应为国家级中医重点专科。查阅相关资料，实地考查。不达标，不得分。33.1.2 至少独立设有 5 个亚专科，其中 3个以上亚专科应
19、设有病房。查阅相关资料，实地考查。不达标，不得分。53.1.3 专科床位总数不低于全院床位总数的 70%。查阅相关资料，实地考查。专科床位总数70%，每低 3 个百分点扣 2 分。53.1.4 参照中医医院医疗设备配置标准要求配备充足的中医诊疗设备，现代专科诊疗设备满足临床工作需要。查阅相关资料，实地考查。未配备中医诊疗设备，不得分；中医诊疗设备配置未达到要求，每少一种扣 1分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣 1 分。33.1.5 中医类别执业医师占执业医师的比例70%。查阅相关资料。每低于标准 5 个百分点，扣 2 分。53.1.6 有 5 个以上明确的亚专科学术带头人，并在国家级学术团体
20、任职。有明确的学术骨干人员，能够满足各专业方向可持续发展的需要。查阅相关资料,实地考查。学术带头人不符合要求，扣 2 分；学术带头人社会兼职与从事亚专科专业不符合，每人扣 1 分；学术骨干不能满足需要，扣 1 分。33.1 专科建设成效显著，亚专科设置合理，专科床位、设备、人员等达到规定要求。 （27 分）3.1.7 重点专科建设监测数据及中医住院病案首页监测数据填报真实、完整、准确。查阅相关资料,实地考查。未按要求及时报送相关数据，不得分；数据填报不符合要求，酌情扣分（最少扣 1 分）。33.2.1 按照要求制定专科建设发展规划，亚专科定位清晰，并应与医院发展规划相匹配。查阅相关资料。未制定
21、专科建设发展规划，不得分；亚专科定位不清晰，酌情扣分（最少扣 0.5分）；缺少制定过程的有效证据的原始资料，扣 1 分。33.2 制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。（10 分）3.2.2 制定年度重点专科工作计划。查阅评审周期相关资料。未制定年度工作计划，每少一年扣 1 分；工作计划内容不完整，或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣 0.5 分）；工作210计划未落实，酌情扣分（最少扣 1 分）。3.2.3 制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。查阅评审周期
22、相关资料，并抽查 2 项措施的落实情况。未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣 1 分；部分落实，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。23.2.4 确定的优势病种应具有鲜明的中医药特色优势，中医临床疗效突出。查阅相关资料。未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣 1 分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分，最多扣 1 分）。33.3 中医类别执业医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维，专科医师应熟练掌握本专科常用中医诊疗技术。（33 分）3.3.1 中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思路。医师在诊疗过程中充分
23、应用中医专科诊疗方法及技术。现场考查 3 名门诊医师诊治至少 5 名以上患者的过程。亚专科当日门诊中医类别执业医师不得少于 3 人，每少 1 人扣 1 分、每少 1位患者扣 1 分；医师在诊疗活动中未采用中医四诊，每个病人扣 2 分；未体现中医理念和思维，酌情扣分（每个病人最多扣 2 分）；四诊资料收集不完整，不足以支撑辨证分型，酌情扣分；辨证分析不正确，酌情扣分（每个病人最多扣2 分）；主病或主证未采用中医治疗方法，每个病人扣 1 分；理法方药不一致，每个病人扣 1 分；使用中成药不辨证，每个病人扣 1 分；辨证不正确或使用不合理，酌情扣分；使用中医非药物疗法不合理，酌情扣分（每个病人最多扣
24、 1 分）；医师在诊疗活动中未充分应用中医专科诊疗方法及技术，每人次扣 2 分。8113.3.3 中医类别执业医师应熟练掌握本专科常用中医诊疗技术。抽查中医类别执业医师 5名（三级医师每级各 1-2 名）常用方剂和常用专科中医诊疗技术掌握情况。未掌握，每人扣 2 分。103.3.4 住院病历充分反映中医辨证思维理念；中医辨证论治正确率达到 100%。病历书写不符合基本规范，每份病历扣 2 分；四诊资料不足以支持辨证,每份病历扣 2 分；理法方药不一致，每份病历扣 2 分；中成药应用不合理，每份病历扣 2 分。103.3.5 上级医师正确指导下级医师诊疗行为。抽查评审周期 10 份归档病历。上级
25、医师查房记录中未能体现对下级医师的指导作用，每份病历扣 2 分；上级医师未能及时纠正下级医师的诊疗缺陷，每份病历扣 2 分；无中医药内容，每份病历扣 2 分。53.4.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出专科独特的中医药诊疗技术和方法，并在临床中应用。查阅 5 个优势病种诊疗方案（每个亚专科 1 个）及相关资料；抽查 5 份运行病历（原则上每个病种 1 份）。无中医诊疗方案，不得分；低于 5 个病种诊疗方案，每少一个病种扣 2 分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣 2 分；反映不充分，酌情扣分（每个病种
26、最少扣 0.5 分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、疗效评价等）不全，每少 1 个要素每个病种扣 0.5 分；无专科独特的中医药诊疗技术和方法，每个病种扣 2 分；未执行诊疗方案，每份病历扣 2 分；部分执行，每份病历扣 1 分。103.4 专科中医特色突出，优势病种以中医治疗为主，充分利用中医技术方法，优势病种服务量逐年增加。（45 分）3.4.2 定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，完善及修订本专科诊查阅评审周期相关资料。未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣 2 分；未定期评价，每个病种扣 1 分；
27、分析、总结、评312疗方案。价不到位，每个病种扣 0.5 分；评审周期内未进行方案的修订，扣 1 分；修订的依据不充分，每个病种扣 0.3 分；不切合临床实际，每个病种扣 0.3 分。3.4.3 中医治疗率60%，优势病种住院中医治疗率70%；中医优势病种（前 3 位优势病种）出院人数占总出院人数比例60%。查阅评审周期相关资料，并现场核查。不符合要求，或核查不属实，每项扣 3分。83.4.4 专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，诊疗病种前 3 位至少包括 2个中医优势病种，优势病种服务量逐年增加。查阅评审周期相关资料，并抽查核实。门诊及住院服务量明显较低或服务量较低，酌情扣分；诊疗病种
28、前 3 位无中医优势病种，不得分；优势病种服务量未逐年增加，每年扣 1 分。43.4.5 专科门诊人次占全院门诊总人次比例70%。查阅相关资料。每降低 5 百分点，扣 1 分。43.4.6 至少有 5 项以上专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。查阅相关资料及原始记录。专科技术及特色疗法每少一项，扣 3 分；操作规范不具体，每项扣 1 分；未在临床应用，每项扣 2 分；缺少有效证据的原始资料，扣 1 分。103.4.7 临床应用的专科中药制剂品种3 种（针灸、推拿或按摩医院临床应用的专科中药制剂品种1 种）。查阅评审周期内医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。无医疗机构中药制剂
29、，不得分；制剂每少 1 种，扣 1 分；有制剂但未生产，每种扣 0.5 分（最多扣 3 分）；临床未使用,每种扣 0.5 分。53.4.8 制定专科中药制剂研究计划，并实施。查阅相关资料。无计划，不得分；未实施，扣 0.5 分；缺少有效证据的原始资料，扣 0.5 分。13.5 开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。3.5.1 实施中医临床路径，有实施方案。年度出院病人临床路径管理比例50%，完成率70%。查阅评审周期相关资料，随机抽查 1 个病种的相关资料。未制定本科室中医临床路径实施方案，不得分；路径管理比例8%，或无数据分析报告，不得分；无改进措施，扣
30、1 分； 措施未落实，或缺少有效证据的原始资料，扣 0.5 分。22.6 有医院感染风险防范机制，保障患者安全。（5 分）2.6.2 临床科室院感活动小组应开展医院感染活动，有院感病例登记和讨论记录。查阅评审周期内相关资料，现场访谈内科、专科或外科各 2 名医护人员。科室无活动记录，或无院感病例讨论记录，每科扣 0.5 分；医务人员对本科室住院患者院感率不知晓，每人扣0.5 分。1492.6.3 及时发现处置医院感染爆发或聚集性事件，建立鼓励报告医院感染不良事件的制度和运行机制。查阅评审周期内相关资料。未提供医院感染爆发或聚集事件等资料，不得分；无鼓励院感不良事件报告制度，扣 1 分；未提供落
31、实制度的案例记录，扣 1 分；记录不完善，扣0.5 分。250第第三三章章 医医疗疗质质量量（ （160 分分） ）一、医一、医疗质疗质量管理量管理组织组织与制度（与制度（10 分）分）评评价指价指标标评评价方法价方法评评分分细则细则分分值值3.1.1 建立建全本机构医疗质量安全与风险管理体系，按照医疗质量管理办法等相关要求，细化并严格遵守 18 项医疗质量安全核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策职能。 （2 分）查阅评审周期相关资料。未建立本机构医院质量安全与风险管理体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人，不得分；无院长行政查房，扣 1 分；
32、核心制度未落实，每发现一起扣 0.5 分；未开展全员安全知识培训，扣 0.5 分。23.1.2 合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 （2 分）查阅评审周期相关资料。医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会，每少 1 个扣 0.2 分；质量管理委员会未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣 0.2 分；无原始会议记录，每个扣 0.2 分。23.1.3 有医疗质量管理与持续改进方案；有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能
33、部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。 （2 分）查阅评审周期相关资料。无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣 1 分；考核评价记录不详实，扣 1 分；改进方案未落实，扣 0.5 分。2513.1.4 建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南；有医疗技术（包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目）管理制度；设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。 （2 分）查阅评审周期相关资料。无专门的质量管理部门，不得
34、分；未建立医疗技术管理制度，或制度未落实，或检查、评价、监督不到位，扣 1 分；未建立多部门质量管理协调机制，扣1 分；缺项或不及时修订，每项扣 0.2分；未制定临床诊疗指南及技术操作规范，扣 0.2 分。23.1.5 科室负责人为科室质量与安全管理第一责任人。科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。（2 分）查阅评审周期的相关资料，随机抽查 3 个临床科室。科室负责人不是科室质量管理第一人，每科扣 1 分；管理小组成员未接受全员培训，每科扣 0.5 分；未开展质量管理工作，每科扣 0.5 分；未提供有效证据的原始资料，扣 0.3 分。252二、医二
35、、医疗疗技技术术管理（管理（15 分）分）评评价指价指标标评评价方法价方法评评分分细则细则分分值值3.2.1.1 依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门负责，扣 1 分；管理资料不完整，扣 0.5 分；无统一流程，每项扣 0.5 分。23.2.1.2 医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。重点是限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术及新技术、新项目的审核。医院开展的医疗技术须经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。查阅评审周期相关资料，实地考查，并抽查 2 项医疗技术审批
36、及管理资料。限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术及新技术、新项目未提供审批过程的相关论证资料、会议记录等原始资料，或无伦理批件，不得分；伦理委员会组成不符合要求，扣 0.5 分；伦理批件不规范，每项扣 0.5 分。13.2.1 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（4 分）3.2.1.3 建立重点医疗技术如限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术管理规范，完善植（介）入医疗器械实现溯源管理，技术应用安全有效。查阅评审周期的相关资料，抽查 2 项体内植入物(器械)的审批、合理应用及溯源管理。开展限制临床应用的医疗技
37、术、重点医疗技术未按要求备案，不得分；器械不能溯源，不得分。13.2.2 医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未批准或已经废止和淘汰的技术与器械。 （2 分）查阅相关资料，并实地考查。无制度，或医疗技术（现代医疗技术和中医医疗技术）管理不符合国家相关规定与管理办法，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术或器械，不得分。23.2.3 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管3.2.3.1 制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。查阅评
38、审周期相关资料，随机抽查医疗技术、新技术项目各 1 项。无预警机制和处置预案，不得分。153理和评价，及时发现并采取相应措施，降低医疗技术风险。 （3 分）3.2.3.2 制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。无制度，或未开展新技术准入，不得分；制度不完善，或准入程序不规范，扣 1 分；未开展全程追踪管理，或未开展随访评价，扣 0.5 分；新技术档案资料不完整，扣 0.5 分。23.2.4.1 建立医疗技术管理档案（包括本机构限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术）；实行医疗技术分类管理；建立并落实手术分级与准入管理制度。查阅
39、评审周期相关资料，抽查限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术各 1 项技术档案。未建立医疗技术档案，或医疗技术未实行分级管理，或未落实手术分级与准入管理，每项扣 0.5 分；资料不完整，每项扣 0.3 分。13.2.4.2 对实施手术、麻醉、介入、腔镜治疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权管理，建立需要授权许可的高风险诊疗技术项目目录，制定完善相关制度和审批程序。未对实施手术、麻醉、介入、腔镜治疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权管理，或发现越级手术和未经授权擅自开展手术的案例，不得分；无相关组织、制度、流程，或审批程序不规范，或无本院项目目录，实施人员与授权名单不一致，每项扣 1 分；
40、人员资料不符合，每人扣 1 分。 33.2.4 建立医院医疗技术管理档案；实行医疗技术分类管理；建立并落实手术分级与准入管理制度。对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（6 分）3.2.4.3 定期进行技术能力与质量绩效的评价，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。查阅评审周期相关资料，抽查 2 名卫生技术人员资料，并抽查 3 份病历。科室对限制使用缺少自查，扣 1 分；主管部门对医疗技术实施权限未实施全程监管，扣 1 分；未开展技术能力与质量绩效评价，扣 0.5 分。254三三、 、医医技技科科室室质质量量管管理理（ （
41、60 分）分）（一）（一）临临床床检验质检验质量管理（量管理（30 分）分）评评价指价指标标评评价方法价方法评评分分细则细则分分值值3.3.1.1.1 符合医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。查阅相关资料并实地考查。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。13.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院或具备资质的独立的检验机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。查阅相关资料，并实地考查。临床检验项目不能满足临床
42、需要，不得分；每年未为临床推出新项目（至少 1 项），扣 0.5 分；委托服务不符合要求，扣 0.5 分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣 0.5 分。23.3.1.1.3 提供 24 小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目30 分钟出报告，生化、免疫项目2 小时出报告。实地考查，并抽查 3 个检验项目（临检、生化、免疫各 1项）。不能提供 24 小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣 1 分。23.3.1.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 （6 分）
43、3.3.1.1.4 检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。查阅相关资料，并实地考查。检验项目不符合卫生行政部门准入范围，或检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，或常规项目未进行恰当的方法学验证，不得分。13.3.1.2.1 有实验室安全管理制度和流程。查阅相关资料。无制度和流程，或无安全记录，不得分。13.3.1.2 有实验室安全流程、制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。 （12 分）3.3.1.2.2 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程，避免交叉污染。查阅相关资料，并实地考查。工作流程不合理，不得分；分区不合理，
44、扣 3 分；无明确的实验室生物安全等级标志，扣 2 分。4553.3.1.2.3 实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。查阅相关资料，并实地考查。实验室设施、个人防护、警示标识不符合要求，或未制定应急预案，不得分；无职业暴露处置登记及随访记录，扣 1 分。23.3.1.2.4 实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。查阅相关资料。无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣 1 分。23.3.1.2.5 实验室废弃物、废水的处置符合要求。查阅相关资料，并
45、实地考查。无实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣 1 分。23.3.1.2.6 实验室建立微生物菌种、毒株管理规定，并安排专人管理。查阅相关资料。无微生物菌种、毒株管理规定与流程，或无样品收集、取用过程记录，或无相应的应急预案，或无专人管理，每项扣 0.5 分。13.3.1.3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。 （2 分）查阅相关资料，并实地考查。资质不符合要求，每人扣 0.5 分；分子生物学实验室、HIV 初筛实验室检验人员无上岗证，每人扣 0.5 分；无具有相关资质的专业人员负责结果解释工作，扣 1 分。2563.3.1.4 检验报告
46、及时、准确、规范，严格审核制度。 （7 分）查阅相关资料，实地考查并抽查 10 份检验报告单。未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控和室间质评进行质控，扣 2 分；定量项目检测项目未采用量值溯源，扣 2 分；未进行校准验证，扣2 分；未参加能力验证，或未开展室内质控及室间质评，扣 2 分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目30分钟，生化、免疫常规项目1 个工作日出报告，微生物常规项目4 个工作日）出具报告，每份扣 0.5 分；报告格式不规范，每份扣 0.2 分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣 0.5 分。73.3.1.5 实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临
47、床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。 （1 分）查阅相关资料，实地考查，并现场访谈 1 名相关人员。无实验室与临床有效咨询、沟通记录，不得分；沟通方式和途径不通畅，扣0.5 分。13.3.1.6,开展室内质控，参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 （2 分）查阅评审周期相关资料，实地考查。未开展室内质控和室间质评，或无管理小组，不得分；未制定管理计划和质量控制指标，扣 1 分；无床旁检验项目的质量控制，或无室内质控和室间质评记录，每少一项扣 0.5 分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣 0.5 分。257（ （二二） ）医学影像医学影
48、像质质量管理（量管理（30 分）分）评评价指价指标标评评价方法价方法评评分分细则细则分分值值3.3.2.1.1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，开展常规检查，专科影像学检查项目完备，服务满足临床需要，提供 24 小时急诊影像服务。查阅相关资料，并实地考查。未取得放射诊疗许可证，或许可证诊疗项目与诊疗服务不符合，不得分； X 线影像、超声检查、CT 不能提供 24 小时急诊（包括床边急诊）检查服务，每项扣 1 分；影像学检查项目不能满足临床，扣 1 分。43.3.2.1.2 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。查阅评审周期人
49、事档案。医师、技术人员和护士配备与影像科室服务规模和任务不相符，每类扣 1分；科室负责人不具备副主任医师以上专业技术任职资格，扣 0.5 分；其他人员资质不合格，每人扣 0.2 分。33.3.2.1 医学影像（放射、CT、MRI、超声等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 （9 分）3.3.2.1.3 科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。查阅相关资料，并实地考查。科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣 0.5 分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣 0.5 分。23.3.2.2 有规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。 （9 分）3.3.2.2.1 建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。查阅相关资料，并访谈 1 名员工。无规章制度和技术操作规范，不得分；制度或技术操作规范未落实，酌情扣分；未制定质控指标，扣 12 分；无质量控制记录，扣 1 分；院内影像设备未实行统一质控，扣 0.5 分；员工不知晓本岗位职责，扣