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1、深圳市保健食品经营企业自查表深圳市保健食品经营企业自查表企业名称： 卫生许可证编号：GDFDA 健证字 第 号企业地址： 检 查 时 间： 年 月 日 时 分至 时 分序号序号一般项目一般项目检查方法检查方法检查结果检查结果 （在（在内打内打“”“” ）备注备注1检查是否具有保健食品经营质量管理制度查看资料合格 不合格2检查是否配有专门的质量负责人或食品卫生管理人员查看资料合格 不合格3经营人员是否取得有效的健康证明和培训证明查看资料合格 不合格4经营场所是否内外整洁，具有防蝇、防鼠、防蟑螂、防 尘等设施查看现场合格 不合格5保健食品的存放是否有专门的区域查看现场合格 不合格6保健食品是否都离
2、地存放在物架上，不同类产品存放是 否有明显标志查看现场合格 不合格7保健食品的存放是否在产品规定的条件下查看现场合格 不合格8保健食品是否与有毒有害物品混放查看现场合格 不合格9是否有保健食品购进记录和销售记录查看资料合格 不合格10经营的保健食品是否有保健食品批准证书、检验报告； 供应商和生产企业的卫生许可证、营业执照查看资料合格 不合格序号序号关键项目关键项目检查方法检查方法检查结果检查结果 （在（在内打内打“”“” ）备注备注11保健食品经营企业卫生许可证是否在有效期内，是 否擅自超越保健食品经营企业卫生许可证上核定的 内容从事保健食品经营查看资料合格 不合格12有无经营不符合卫生标准或
3、超过保质期限的保健食品查看现场合格 不合格13有无经营未经审批而表明具有特定保健功能的保健食品查看现场合格 不合格14有无经营应当批准而未经批准即进口的保健食品查看现场合格 不合格15保健食品的名称、标签、说明书是否按照核准内容使用查看资料合格 不合格16经营场所内的广告宣传是否规范查看现场合格 不合格自查结果记录：自查结果记录： 1、已自查项目总数 项，违反一般项目 项，违反关键项目 项。 2、不合格项目或缺检项目情况说明：自查结论（在自查结论（在内打内打“”“” ）：）： 符合要求基本符合要求，于 年 月 日内整改完毕不符合要求，于 年 月 日内整改完毕自查结论评定标准：自查结论评定标准： 1、检查结果全部合格，检查结论为“符合要求” ；2、检查结果一般项目有 14 项不合格，检查结 论为“基本符合要求” ； 3、检查结果一般项目有 5 项以上（含 5 项）不 合格和/或关键项目有 1 项以上不合格，检查结论为 “不符合要求” 。检查人员职务： 签名： 职务： 签名： 日期： 年 月 日企业法人代表（负责人）签名： 日期： 年 月 日企业盖章：注：本自查表由保健食品经营企业自行组织检查并如实记录，每次参加检查的人员不得少于 2 人。