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1、第第1章：导章：导 论论目录目录1.1课程解读1.2儿童行为障碍的判定模式1.3儿童行为障碍的流行病学1.4儿童行为障碍的分类与诊断1.5儿童行为障碍的评估1.6儿童行为障碍的治疗课程解读课程解读1“儿童儿童”与与“行为障碍行为障碍”什么是行为障碍？什么是行为障碍？ “严重的、持久的造成儿童生活和社会功能损害的异常行为” 想一想：行为障碍与心理障碍是什么关系？ 课程解读课程解读2儿童生活的世界儿童生活的世界社会社会家庭家庭学校学校儿童个体然然图图1 儿童与环境的交互作用儿童与环境的交互作用自自 环境 污染 剖腹 产 食品安全社会因素社会因素社会价值取向的多元社会价值取向的多元 “我想当贪官”媒
2、体文化的不良影响媒体文化的不良影响 阻隔现实生活的交流 被动性的活动 不健康的内容 家庭因素家庭因素家庭结构的变化家庭结构的变化 3-2-1家庭家庭 离异的家庭增多离异的家庭增多父母的过度期望父母的过度期望父母的教养不当父母的教养不当 学校因素学校因素学习负担加重学习负担加重 小学心理健康工作缺失小学心理健康工作缺失教师教育方法不当教师教育方法不当 一、儿童行为障碍判定模式一、儿童行为障碍判定模式社会文化模式社会文化模式1发展模式发展模式2症状模式症状模式3其它标准其它标准4二、儿童行为障碍的频率及预后流行病学（epidemiology）是预防医学的一个分支，是研究特定人群中疾病、健康状况的分
3、布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。它通过揭示流行或分布的现象，从分析现象入手找出分布规律并提出和验证病因假说，导出预防或处置的策略和措施。揭示疾病在人群中发生、发展、消退的情况，如在什么时间发病多、发病少，在什么地区发病多、发病少，以及在哪些人群中发病多、发病少进行描述，得出疾病在不同人群、地区、时间的分布特征和规律。这些人群、地区、时间上的分布特征有什么用？描述分布常用到的测量指标描述分布常用到的测量指标检出率检出率发病率和患病率发病率和患病率1 描述分布的指标检出率检出率 从样本中检测出有行从样本中检测出有行为障碍的儿童占样本为障碍的儿童占样本总数的百分比总数的百
4、分比发病率发病率 某个特定时间内，新某个特定时间内，新增加的患某种行为障增加的患某种行为障碍的病例数在人群中碍的病例数在人群中所占比例所占比例患病率患病率 某个特定时间内，所某个特定时间内，所有患某种行为障碍的有患某种行为障碍的病例数在人群中所占病例数在人群中所占比例比例2312 预后预后：对有行为障碍的儿童今后包括成年以后心理和行为的发展变化情况进行预测。两种发展变化的方式：稳定连续性的方式间断性的方式 越早发生的问题，稳定性越强，预后越差外显问题比内隐问题稳定性更强，预后较差及早鉴别、有效治疗可改善预后乐观的态度，发展的眼光乐观的态度，发展的眼光什么是分类？什么是分类？1什么是诊断？什么是
5、诊断？2三、儿童行为障碍的分类诊断确定一个可以对儿童行为障碍的主要类型进行划分，并且可以描述它们之间边界和关系的系统。将某个病例划归到分类系统的某一具体类型的过程。 Brain是一个16岁的少年，大约一年前父母离婚了。他随母亲和姐姐移居到一个新的城镇开始新的生活。但由于他父亲不能定期提供经济支持，光靠母亲一个人的工资收入，全家在经济上出现困难。在搬家后的六个月里，他的学习成绩和社交能力显著下降。在新学校里，他既没有结识到新朋友，又和老同学失去联系。他觉得难以集中注意力，对功课感到厌烦，没有食欲，体重也在不断下降，常常在半夜醒来并难以再入睡。他变得越来越孤僻，情绪越来越低落，甚至已经有一次严重的
6、自杀企图。1 分类诊断的重要性分类的功能分类的功能1有利于专业知识体系的发展。关于特定类型的问题信息可以按照一定的体系进行组织，包括对障碍进行准确的临床描述，对病因、相关因素及病程加以确定，并描述可能的治疗方案。2有助于利用已有体系中比较成熟的知识和方法去理解和解决某个具体病例。3为从业人员和研究者提供了一种相互交流沟通的语言。类别分类系统类别分类系统1维度分类系统维度分类系统22 两个分类诊断系统每种类别都有特殊的症状、独特的病程和相关因素明确划归到某一个类别中从行为维度进行划分，这些维度在儿童身上都有不同程度的表现评价儿童在各维度上得分的意义（定性分类）（定量分类）类别分类系统轴轴 主要的
7、诊断轴（大多数障主要的诊断轴（大多数障碍的诊断标准和鉴别要点）碍的诊断标准和鉴别要点）轴轴 特定性的发育迟缓特定性的发育迟缓轴轴 智力水平智力水平轴轴 躯体疾病躯体疾病轴轴 异常心理社会状况异常心理社会状况轴轴 总体功能评估（总体功能评估（0-80-8分）分）如8：极重和广泛的社会残疾 5：严重和广泛的社会残疾 2：轻度社会残疾 0：社会功能优良 轴轴 主要的诊断轴（大多数障主要的诊断轴（大多数障碍的诊断标准和鉴别要点）碍的诊断标准和鉴别要点）如有多种诊断，排列次序；资料不足以作肯定诊断的，作暂时性诊断轴轴 人格障碍与精神发育迟滞人格障碍与精神发育迟滞轴轴 躯体疾病躯体疾病躯体健康状况，以及可
8、能对心理和行为产生影响的躯体问题轴轴 心理社会和环境问题心理社会和环境问题轴轴 整体功能评估（整体功能评估（0-100分）分）如10：对自己或他人造成危险 50：严重症状和社会功能损害 75：短暂的社会功能损害 100：功能优良ICD轴和DSM轴异常家庭内关系家族性精神障碍、偏离或缺陷家庭内沟通不足或沟通异常异常养育特质异常直接环境突发性生活事件社会应激源与主要支持群体相关的问题与社会环境相关的问题教育问题职业问题住房问题经济问题医疗保健问题与法律系统有关的问题ICD轴DSM轴适合于儿童的类别学习障碍沟通障碍广泛发育障碍注意缺陷和破坏性行为障碍婴儿或童年早期喂食或进食障碍排泄障碍其他婴儿、童年
9、或青少年障碍（分离性焦虑、选择性缄默等） 情绪障碍（抑郁障碍、双相障碍）焦虑障碍（特殊恐怖、社交恐怖、强迫障碍、广泛性焦虑障碍等）进食障碍（神经性贪食、神经性厌食）睡眠障碍首次在儿童时期诊断的障碍未单独为儿童分列的障碍维度分类系统内部化综合化外部化退缩焦虑或抑郁躯体问题社交问题思维问题注意问题攻击行为反社会行为Thomas Achenbach（1991） 制定的维度分类系统四、儿童行为障碍评估 评估： 多途径儿童儿童自己自己同伴同伴老师老师父母父母评估：系统化的收集儿童及其环境信息的过程，以此对儿童问题的性质、原因、治疗及结果等作出判断。四、儿童行为障碍评估4 心理测验3 行为量表1 临床会谈
10、2 行为观察 评估： 多方法1 临床会谈非结构化会谈非结构化会谈1半结构化会谈半结构化会谈2结构化会谈结构化会谈3预设性应用非结构化会谈无，根据会谈者个人的风格和经验自由发挥会谈初期建立关系的阶段半结构化会谈有设定好的问题模块（内容），同时允许会谈者自己决定方式和顺序并进行追问多领域具体信息的采集结构化会谈完全预设好的，根据诊断标准编制结构化访谈问卷获得作出诊断所需资料三种会谈方法的比较半结构化会谈的问题模块 如现病史模块、成长史模块、家庭关系和家庭环境模块、学校功能模块和社会功能模块等现病史模块现病史模块(家长访谈）举例家长访谈）举例对孩子的担忧对孩子的担忧问题的具体性质问题的具体性质问题的
11、前因后果问题的前因后果问题的处理和结果问题的处理和结果替代行为替代行为当孩子表现这个问题时，他到底做了什么，说了什么？请举例。他的这个问题出现多长时间了？多久出现一次？通常在什么时候、什么地点发生？通常在这个问题发生之前会发生什么事情？问题发生后会发生什么事情？他的感受是怎样的？你的感受呢？家里其他人呢？问题出现后你的感受是怎样的，你一般是怎么解决的？其他人呢？他的反应呢？你尝试了哪些解决这方法，效果如何？是否进行过诊治，效果如何?你可以接受什么样的行为？你想看到他做什么来替代现在的行为？他做得好的地方在哪里？你觉得他的什么方面有助于应对这个问题？孩子的什么问题最让你担忧？优先顺序会谈的言语与
12、非言语技术会谈以言语方式为主交叉使用言语和非言语的方式一些常用的非言语技术如家庭动力图画思维泡泡2 行为的观察与记录自然观察模拟观察自然观察举例模拟观察举例评估幼儿在园亲社会行为，可选取幼儿晨间活动、餐后活动、入睡前、起床后和放学后等待家长来接五个自由活动时间，观察和记录幼儿合作、分享、安慰和助人等亲社会行为频次、指向对象、发生的原因等。评估儿童的社交技巧，可以首先创设一个日常的社交情境，让儿童进行角色扮演，观察儿童在这个模拟的日常情境中的反应。选择目标行为时间取样确定观察和记录的方法事件取样他人观察自我监控观察法的步骤进行观察和记录父母问卷父母问卷教师问卷教师问卷父母问卷父母问卷(PSQ)教
13、师用表教师用表(TRS)简明症状问卷简明症状问卷3 行为量表综合性的成套量表综合性的成套量表 Michael RutterRutter儿童行为量表儿童行为量表C. Keith ConnersConners儿童行为量表儿童行为量表家长用表家长用表(CBCL)教师用表教师用表(TRF)青少年自评用表青少年自评用表(YSR)Thomas. M AchenbachAchenbach儿儿童行为量表童行为量表 Achenbach儿童行为量表(CBCL)量表构成项目因子评分一般项目包括儿童姓名、年龄、父母职业、家庭经济情况等基本资料不评分社会能力体育活动、课余爱好、参加集体活动、课余职业或劳动、交友、与家人
14、相处、学习情况活动情况社交情况学习情况按有无计2、1或0分，得分越高，社会能力越强(划界分：分量表第2百分位；总分第10百分位）行为问题113个项目退缩、焦虑或抑郁、思维问题、注意问题、躯体不适、攻击行为、反社会行为0、1、2三级评分（第2、4项不计入总分)，得分越高，行为问题越大（划界分范围：分量表第84-98百分位；总分第80-90百分位）Rutter儿童行为量表项目项目因子因子评分评分父母问卷32个项目（a1)经常破坏自己和别人的东西；（b1)经常不听管教；（c1）时常说谎；（d1）欺负别的孩子；（e1）偷东西；（a2）肚子疼和呕吐；（b2）经常烦恼；（c2）害怕新事物和新环境；（d2）
15、到学校就哭或拒绝上学；（e2）睡眠障碍（a1)-(e1)为A行为，即违纪行为或反社会行为（a2）-（e2)为N行为，即神经症行为0-2分3级评分总分最高分为64分，划界分13分。A行为总分N行为总分则归为反社会行为问题，反之则是神经症行为，相等即为M行为混合性行为。教师问卷26个项目同上同上0-2分3级评分总分最高分为52分，划界分9分。Conners儿童行为量表项目项目因子因子评分评分父母问卷（PSQ)48个项目品行问题、学习问题、心身障碍、冲动-多动、焦虑0-3分4级评分各因子单项分相加除以该因子项目数，并与常模进行比较。教师问卷(TRS)28个项目品行问题、多动、注意缺陷-冲动同上简明症
16、状问卷10个项目多动指数多动指数1.54 心理测验智力测验神经心理测验智力测验因子因子项目项目评分评分第二版（1986年修订）言语常识、领悟、算术、分类、背数、词汇各分测验得分累加为粗分，查表转换为量表分，查智商转换表得言语智商、操作智商和总智商。操作译码、填图、积木图案、图片排列、拼物第四版（2007年修订）言语理解词汇、领悟、分类、常识、词语推理各分测验得分累积为粗分，查分转换为量表分，查智商转换表得总智商和四个指数（言语理解指数、知觉推理指数、工作记忆指数和加工速度指数）。知觉推理积木图案、矩阵推理、图画概念、填图工作记忆背数、字母-数字排序、算术加工速度译码、符号搜索、划消韦氏儿童智力
17、量表韦氏儿童智力量表一个一个6岁岁1个月女孩测试结果个月女孩测试结果量表量表 量表分数总和量表分数总和 合成分数合成分数 百分等级百分等级言语理解言语理解 40 40 言语理解指数：言语理解指数：120 120 9191知觉推理知觉推理 44 44 知觉推理指数：知觉推理指数：130 130 9898工作记忆工作记忆 18 18 工作记忆指数：工作记忆指数： 94 94 3434加工速度加工速度 21 21 加工速度指数：加工速度指数：102 102 5555全量表全量表 123 123 总智商：总智商： 118 118 8888发育量表简介用途贝利婴幼儿发育量表心理量表运动量表婴幼儿行为记录
18、2月-2岁半格塞尔发育诊断量表适应行为大运动行为精细运动行为语言行为个人-社会行为4周-3岁丹佛发育筛查量表个人社会技能精细运动适应粗大运动言语2月-6岁 神经心理测验简介用途筛选测验快速神经学甄别测验筛查有无神经学问题成套测验HR成套测验与韦氏儿童智力量表协同使用，评估更加全面、准确神经系统软体征检测阳性软体征检查神经系统是否存在轻微损害五、儿童行为障碍的治疗1 治疗的对象范围治疗干预干预的内容和范围健康促进面向整个儿童群体预防治疗针对高危儿童群体针对已通过病例鉴别达到相应标准的儿童2 治疗的理论和方法病因的解释方法精神分析治疗儿童的症状或行为问题是潜意识中心理冲突的表现把潜意识中的冲突转换到意识水平，如催眠、自由联想、释梦、移情分析、游戏治疗等行为治疗儿童的异常行为都是习得的条件反应通过多种行为改变技术消除不良行为，增加良好行为认知治疗理论儿童的异常行为是认知缺损和歪曲的结果挑战负面观念，代之以更理性和更加适应的思维模式和观念体系认知-行为治疗儿童的行为问题部分是由于错误的认知，部分是由于错误的学习和 环境经验引起的建立合理和积极的认知，学习在特定场合认知和行为的调节策略人本主义治疗儿童的问题是由强加在儿童身上妨碍其成长和适应的社会或环境因素造成的充分的理解、接纳和无条件积极关注的体验