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1、民营医院医疗质量管理持续改进方案考核评价标准检查主要内容检查部门考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由一、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规， 18组织医疗机构工作人员（院领导、职能部门、科室负责人、各类卫生技术人员）学习、贯彻医疗卫生工作相关法律法规及临床医疗护理常规的情况管理法 律法 规查看相关资料，组织相关法律法规、部门规章及培训。5临床医疗护理常 规查看相关资料，开展经常性医务人员学习诊疗规范、常规等。5承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域传染病预防工作，依法做好传染病报告工作管理发现甲、乙类传染病漏报案例，单项通报并减分通报4管理有传染病报告的
2、内容、程序、方式和时限规定4二、严格按照医疗机构执业许可证核准登记诊疗科目 12检查医院是否按照医疗机构执业许可证上核准登记的内容执业管理影像无超范围经营活动。发现诊疗活动中有1个科目超出医疗机构执业许可证核准登记诊疗科目范围，单项通报并减分。通报4医疗机构床位数、法人等与医疗机构执业许可证符合。4在医院明显位置悬挂医疗机构执业许可证。2医疗机构配置医疗机构执业许可证中有核准的相应诊疗科目的大型医用设备。2三、专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。有严格的人员和技术准入制度。 18医疗机构有职能部门负责专业技术人员管理并实施监督工作管理职能部门管理并实施监督。2医
3、疗机构工作人员上岗必须佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌管理现场随机查看。标牌项目齐全。 2卫生技术人员相应的执业资格证临床护理药学发现无相关医师执业资格的人员独立从事诊疗活动，单项通报并减分通报2发现1名没有取得护士执业证的人员独立值班，包括护工从事护士工作，单项通报并减分通报2发现没有及时办理执业地点变更注册手续的聘用医师，不得分2检查医学影像科，发现使用大型医用设备人员（医师、技师、物理师）无卫生部颁发的大型医用设备上岗合格证。 2检查药剂科，发现非药学专业技术人员从事药学专业技术工作，单项通报并减分。通报2医疗机构有专职部门专人负责管理卫生技术人员“准入”，有健全的管理制度和工作流程
4、，实施考评及监督检查，建立相关挡案管理有人员准入制度执行贯彻与结果的记录。2有人员准入管理工作档案，（资格、执业注册人员名单、培训计划、过程管理等）。2四、健全医疗机构规章制度和人员岗位责任制度（12分）建立完善医疗机构各项规章制度，及时完善、修订各项规章制度，并与相关法律法规相符情况管理查看相关文档资料，科室核心制度。4管理检查医院当年新修订的规章制度，规章制度中与相关法律法规符合。4各级人员岗位责任制落实情况管理各级领导岗位责任制，岗位责任制落实到位。4五、有健全的医疗机构和科室两级质量管理组织，并有效开展质量持续改进工作 （10分）院科两级质量管理与质量持续改进的组织保障和组织人员构成合
5、理、职责、权限范围明确，可以保障组织活动的效果以及认真开展工作并取得一定实效的情况管理有院科两级质量管理与质量持续改进的组织保障；院科两级质量管理与质量持续改进组织人员构成合理。5院科两级质量管理与质量持续改进组织管理效果好，有记录可反映成效。5六、医疗机构质量监控内容全面、有效，监控数据定期分析 （10分）建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、药事管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。管理建立监控体系；监控内容完全; 七个委员会组织领导机构。5年初有计划、年终有总结。5各委员会定期研究医疗质量管理的相关记录。5七、健全医疗争议、医疗事故报告制度、流程以及赔偿金额登记台帐制度
6、医疗争议、医疗事故报告制度、等级、责任程度报告流程。5管理有相关报告制度、报告流程完全。检查上年医疗争议、医疗事故、及院长接待制度。5有奖惩制度 。5有奖惩制度，有落实记录5八、医疗机构主要负责人定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作 10定期进行行政查房管理行政查房2次/月；院级领导行政查房提出重点问题整改措施。5定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全工作及会议制度管理医疗机构负责人有季度工作计划，计划完全。相关工作制度（强调定期、专题），有活动记录。5小结：一、 被查医院医疗质量管理亮点；1234567二、被查医院医疗质量管理不足：123456 检查人： 日期：民营医院临床科室质量持
7、续改进考核评价标准检 查 主 要 内 容检查部门考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由一、科室医疗质量管理8科主任全面负责科室医疗质量管理工作、定期召开质量与安区分析会议并有记录，事后有督办。临床科室科主任全面负责医疗质量管理工作。2科主任、护士长为责任人，职责、权限明确。2定期召开质量安全分析会议并有记录。2有事后督办的记录。2二严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位50首诊负责制度和工作流程。临床有首诊负责制度；首诊负责制完整、连续。2随机抽查2名在班医师询问其对转诊程序的了解程度。2三级医师查房制度和运行病历临床有三级医师查房制度；制度完整。2随机抽查运行病历
8、，制度落实到位。2随机询问住院病人，了解查房制度落实情况。1疑难病例讨论制度临床抽查2名在班医师，询问其疑难病例涉及的范畴。1了解参加讨论人员和讨论前的准备情况。1查看临床科室讨论记录本。讨论内容记录规范，按发言人分别记录，有结论性意见。2会 诊 制 度（病历）临床、门急诊会诊医师应由住院总医师及以上医师担任。2会诊单填写时间等项目齐全。2内科、外科一般会诊未在48小时内完成。2急诊与抢救会诊接到申请后，在10分钟内到达。2危重患者抢救制度、工作流程、抢救记录本临床有危重患者抢救制度和抢救流程。2模拟危重患者抢救。2危重患者抢救记录详细。2术前讨论制度临床有术前讨论制度，落实到位。2麻醉科术前
9、会诊。2麻醉科术后随访。2手术誌，手术后记录及时并符合要求。1死亡病例讨论制度内科、外科系统各2份死亡患者病案临床有死亡病例讨论制度，制度完整。2提问2名医师，对死亡病例讨论制度知晓情况。2检查病案，在规定时间内完成死亡病例讨论。2检查死亡病例讨论记录，人员到位，按发言人分别记录，有结论性意见。2交接班制度临床有交接班制度；有危重患者交接班具体要求。2交接内容完全、重点突出。2有节假日交接班。2查阅交接班本。交班记录中有危重患者观察内容。2三、加强病案管理，保证病历书写质量，甲级病案率90%。14病案书写工作制度病案有病案书写管理制度；制度完整。3病案管理质量病案按照考核病案管理质量检查表检查
10、病历、考核与评价。3运行病历的实时监控与管理病案实时监控病历记录及质控检查数据；监控工作有记录。3病案有病历实时监控反馈总结及反馈记录。2.5终末病案质量控制系统临床终末质控检查数据，总结、反馈记录。2.5四、强化“三基”训练，提高专业技术能力（12分）“三基三严” （三基基础理论、基本知识、基本技能，)基本内容知晓情况临床相关工作计划和实施记录。随机抽查2名医师现场测试。4三基培训记录。4熟练掌握临床基本技能操作， 体现专业技术水平、沟通能力临床随机抽2名医师和2名护士现场考试，考心肺复苏基本理论和操作的医护配合。4五、合理检查，合理用药。16合理检查根据患者病情需要实施合理检查。临床病历各
11、种检查指征明确（病历）。 2对各种检查结果进行分析、记录。2当天病程记录完整。2规范治疗、合理用药、严格执行抗菌素药物临床应用指导原则及其他药物治疗原则、指南。严格输血指征，合理使用血液与血液制品。临床有抗菌素分级管理规章制度，操作性强。1.5抽查病历和处方，有无越级使用抗菌药物情况。1.5外科无菌手术预防使用抗菌药物规范1.5有药物合理使用指导原则。1.5无同类药物重复使用。1无非本病诊治相关的用药使用。1药物过敏有记载，药不良反应有安全评估及处置意见。1无菌手术切口感染率 1%临床不符合规定，不得分1六医疗质量检查加分项目民营医院病房管理加分临床危重病人抢救每年每例2死亡病例抢救每年每例2
12、疑难病例讨论每年每例1手术病历完成每月4例以上，每例1床位使用率50%，每增加10%1小结：请查两份病历二、 被查医院医疗质量管理亮点；12345678二、被查医院医疗质量管理不足：123456 检查人： 日期：民营医院合理检查、合理用药、质量工作持续改进（药剂）考核评价标准检 查 主 要 内 容检查部门考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由一、强化用药基础管理，监控合理用药到位。20强化用药基础管理药事管理与实施组织机构健全，有相关的工作制度药学机构健全；有相关工作制度；制度无缺陷。4制定本医疗机构基本用药供应目录并定期（2年）修订一次药学有本医疗机构基本用药供应目录，进行定期调整。4
13、药事管理委员会对本医疗机构执行药品管理法和医疗机构药事管理暂行规定的监控情况药学实施监控；监控到位。3建立药品遴选制度及落实情况（同一通用名称口服、注射药品种2种）药学建立药品遴选制度及落实到位。3对抗菌药物的不合理使用实施有效干预药学实施有效干预；相关工作记录完整。3临床药师配备情况药学配备临床药师,配备不到位。3二、执行处方管理办法，加强处方规范化管理 48本医疗机构处方管理制度是否符合处方管理办法（试行）药学处方管理制度符合相关规定；操作性强。4医疗机构具有执业资格的医师签字卡在药剂科备案齐备，便于药师查询 抽取前一周麻醉(含精一)及二类精神药品处方各10张检查医师签字卡，医师数量与签字
14、卡数量符，签名与签名留样签名符合。4药剂科具有处方调配资格的药学专业技术人员签字卡，备案齐备检查药师签字卡。药师数量与签字卡数量符，签名与签名留样签名符合。4麻醉药品、精神药品处方管理制度健全相关制度不健全；制度操作性强。4麻醉药品、精神药品处方格式、内容符合相关规定（处方）麻醉药品、精神药品处方格式、内容符合相关要求。4处方医师具有麻醉药品、一类精神药品处方权处方医师具有麻醉药品、一类精神药品处方权。4麻醉药品、一类精神药品使用、管理符合相关规定麻醉药品、一类精神药品使用、管理符合相关规定。4二类精神药品使用、管理符合相关规定专用处方、适应症、使用、签名或签章符合相关规定。4干预不合理用药药
15、学有登记，有干预。4麻醉药品、精神药品处方管理长期使用麻醉、一类精神药品的门诊患者网上登记药学抽查5名患者。有网上登记。4麻醉、一类精神药品医师处方权网上备案抽查5名医师，有网上备案。4麻醉、一类精神药品网上月报药学实行月报4三、开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预（32分）调剂服务质量保障用药安全，调剂室和药库具备温度、湿度控制措施，工作区与生活区分开，防治交叉感染药学现场检查达标。3保障合理用药，药师审查处方，交待药品的用法、用量、注意事项各发药窗口每天调配处方400张。3药品质量保证制度完善有相关制度；操作性强。2药品质量监控记录健全
16、药学按规定条件保存的药品。2冰箱温度记录完整。2门诊口服药分装有独立的空间，药品区和生活区分开，达到卫生标准，分装记录齐全药学现场检查。有独立空间。2现场检查。分装记录齐全。2独立的空间摆放药品，无混放或叠压情况药学现场检查。摆放药品有独立空间。2现场检查。无药品混放或叠压。2建立抗菌药物用量动态监测和超常预警机制药学建立相关制度，相关工作记录无缺陷。2开展对医务人员合理用药的培训无相关培训制度，相关培训记录。2开展向患者宣传安全用药知识（用药方法、药物不良反应等）药学开展向患者宣传安全用药知识并经常化。2开展药品不良反应（ADR）监测工作，加强药品不良反应及药害事故的监测与报告药学设立ADR
17、监测机构。2专人负责相关工作。21年内的实施情况符合规定。2小结：请查20份处方三、 被查医院医疗质量管理亮点；123456二、被查医院医疗质量管理不足：1234 检查人： 日期：民营医院护理质量持续改进方案考核评价标准检 查 主 要 内 容检查部门考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由一、护理管理体制健全，明确各级护理人员岗位职责 18根据医疗机构功能任务设置护理管理组织体制，各级护理人员岗位职责护理当年工作计划、近期工作规划及会议记录访谈主管护理工作的负责人，了解医疗机构对护理工作的关注与支持。3护理管理体制健全。3各级护理人员岗位职责明确。2检查1-2名护士对患者入院、用药、治疗、
18、特殊检查、围手术期护理服务。2建立护理质量控制管理体系，提高护理质量及护理缺陷管理水平护理有护理质控落实情况记录。2有护理质控持续改进措施考核及记录。2有护理缺陷管理制度。2有护理缺陷管理记录。2二、采取有效措施，保障医疗安全。6相关护理安全应对预案护理相关应对预案；相关应对预案无缺陷。3随机抽查1-2名护士对相关预案知晓.3三、危重患者护理到位，护理合格率90%，保证危重患者护理质量。20危重患者护理合格率90%护理危重患者护理合格率90%;参加三基培训考核合格人数85%。3六医疗机构甲级病案率90%. 8病案书写质量达标情况按照考核护理病历书写质量检查表（附表6）检查。小结：一、被查医院医
19、疗质量管理亮点；12345.67二、被查医院医疗质量管理不足：1234.5. 检查人： 日期：民营医院加强门、急诊（室）科建设方案 考核评价标准检 查 主 要 内 容检查部门考核与评价方法分值实得分减分理由一、院容院貌整洁、科室布局合理（5分）医疗机构环境整洁，卫生间洁净无异味。门急诊医疗机构、卫生间卫生状况良好； 3科室布局合理。2二、有便民服务措施，有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施（7分）候诊椅、轮椅、电话以及饮水设施门急诊门诊有候诊椅1.5门急诊门诊未配置轮椅1.5门急诊门诊安装方便患者的公用电话 1门急诊有方便患者的饮水设施或饮用水1门诊抽血室延长门诊抽血服务时间门急诊门诊采血室按相关
20、规定延长抽血服务时间2三、门诊提供导诊咨询台服务和分诊服务、有独立的、私密性良好的应诊区域（15分）导诊咨询服务台、触摸屏或滚动屏门急诊有导诊咨询服务台2门急诊有触摸屏或滚动屏1专职咨询服务人员，服务情况门急诊有专职咨询服务人员，服务到位。2有分诊功能及设施有分诊区域、分诊人员2有分诊标准、流程3有分诊必备物品和设备（体温计、血压计等相关设备），2有独立的、私密性良好的应诊区域独立的、私密性良好的应诊区域3四简捷、合理的就医流程（7分）就医流程要简捷、科学、合理，方便患者就医流程有就医流程；就医流程简捷、合理、便民.4开展就诊流程指导工作门急诊有就诊流程指导规定，开展就诊流程指导工作。3五、采
21、取措施加强门诊就医管理，提高工作效率 6开展挂号、收费通柜服务，缩短挂号、交费等候时间门急诊现场查看。开展挂号、收费通柜服务。2专家门诊实行上、下午出诊门急诊抽查门诊。2组织主治医师以上人员和聘请离退休专家开设周末门诊门急诊开展周末门诊。2六、各类标识统一设计制作，整齐规范。 （6分）医院各部门药房、收费处等服务窗口、相关科室标识设置清楚。门急诊现场检查，服务窗口、相关科室的各类标识统一制作。1.5门急诊现场检查，标识整齐、醒目、易懂、规范。1.5医疗机构显著位置有医院布局平面图门急诊医疗机构布局平面图1.5安全设施（安全通道、应急灯、消防装置）标识门急诊安全设施标识。1.5七、抢救设备、设施
22、及物品齐备，完好（22分）有随时保证供氧的能力 有足够的负压吸引设备供氧和负压吸引处于工作状态急诊有完好的壁氧源：保证壁氧最大流量10L/分。瓶氧：压力5kPa。 用于危重患者转运的便携式氧气瓶或氧气袋。1.5急诊墙壁负压吸引良好或电动吸引器。床位：吸引器，0.4kPa。1急诊检查简易呼吸器。各组合部件齐备。2急救设备配置到位、急救物品完好率100急诊抢救室除颤仪，工作状态。 2抢救室有简易呼吸机、气管插管器械; 喉镜完好、导管型号全。2抢救室有洗胃机，完好2抢救区域有心电图机，完好。2留观区域有心电图机，完好。2急救药品急诊重点急救药品（肾上腺素、阿托品、胺碘酮、利多卡因、司可林、多巴胺、硝
23、普钠、硝酸甘油、去甲肾上腺素、速尿、西地兰、安定或咪唑安定）配备数量、定点放置，符合急诊抢救要求。2定期检查药品，有急救药品清查记录.2高危药品显著标识.1八、急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，提高急救能力。（18分）急诊科人员相对固定，固定医护人员各占所需要人员的50以上急诊每低于标准10个百分点，减分； 2二线医师必须为急诊专业主治医师及以上人员检查近2个月的急诊科排班表，并检查在岗情况。2急诊科独立值班医师应具有医师执业证书和并在本院注册登记检查近2个月的急诊科排班表。 2值班医师掌握危重症(心衰、休克、中毒等)抢救处理原则抽查1名值班医师，对危重症抢救处理情况。2落实岗
24、位责任制，规范全程管理、及时处理患者病情变化。有急诊相关岗位职责，落实到位。2由上级医师主持及指导危重病人抢救。2抢救登记完整、规范。2有入住抢救室的临床标准2抢救室患者有去向记录。2九、急诊科全体医护人员均熟练掌握心肺复苏等抢救基本技术（14分）急诊科医生、护士（满6个月急诊科工作经历）徒手基础生命支持操作的情况急诊检查1名医师，符合要求2住院医师（3年以上）掌握气管插管技术操作情况急诊检查1名护士，符合要求2护士（2年以上）掌握吸痰技术操作情况急诊现场模拟检查2名医师，符合相关要求2护士（2年以上）掌握洗胃技术操作情况急诊现场随机检查2名护士，符合相关要求2医生、护士（2年以上）简易呼吸机的使用情况急诊现场随机检查2名护士，符合相关要求2医生、护士（2年以上）除颤器的使用情况急诊检查2名医师，符合相关要求2工作1年以上的医生和3年以上的护士通过心电图判断室颤、宽QRS心动过速、高度房室传导阻滞的能力急诊检查2名护士，符合相关要求。2小结：请查两份留观病历，两份门诊手册。一、被查医院医疗质量管理亮点；12345678二、被查医院医疗质量管理不足：123 检查人： 日期：19