《药品经营质量管理规范认证证书》注销申请表.doc

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药品经营质量管理规范认证证书药品经营质量管理规范认证证书注销申请表受理日期：受理日期： 年年 月月 日日企业名称佛山市南海区*药店 经营地址佛山市南海区大沥镇黄岐六联北村*路*号证书编编号有效期药品经 营质量管 理规范认 证证书C-GD-16-FS-* *年*月*日经营方式 零售 零售（连锁）人员信息姓名联系电话法定代表人张三135* 企业负责人李四136*本企业因（说明原因） 经营不善/* ，申请注销药品经营质量管理规范认证证书 。特此申请法定代表人（负责人）签字：张三 申请企业（盖章）2016 年*月 * 日备注备注