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1、注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。 请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第 届湖北省青少年科技创新大赛青少年科学影像作品申报书作品名称： 申 报 人： 所在学校： 辅导或协助完成人： 辅导机构： 作品所属学科: （请在确认的学科上划“” ） 物质科学（MS） 技术与设计（TD） 生命科学（LS） 行为与社会科学（SO） 地球与空间科学（ES） 其他（OT）作品申报类别：（请在确认的类别上划“” ）小学生作品 个人作品 初中生作品 集体作品 高中生作品 湖北省青少年科技创新大赛组织委员会制A A、申报者、指导或协助完成人情况、申报者、指导或协助完成人情况说明：个人项目只填第一
2、申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况姓 名性别民族出生年月现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话申报者 2寸免冠彩色近照父亲姓名工作单位职务(或职称)第 一 申 报 者母亲姓名工作单位职务(或职称)姓 名性别民族出生年月现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话申报者 2寸免冠彩色近照父亲姓名工作单位职务(或职称)署 名 申 报 者母亲姓名工作单位职务(或职称)姓 名性别民族出生年月现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话申报者 2寸免冠彩色近照父亲姓名工作单
3、位职务(或职称)署 名 申 报 者母亲姓名工作单位职务(或职称)姓 名性别 年龄工 作 单 位职务(或职称)专业领域联系电话辅导或协助完成人B B作品情况作品情况作品拍摄时间开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日素材时长 小时 分钟作品时长 分钟 秒剪辑、后期制作使用设备与软件作品简介说明：作品简介中须包含如下内容：1、作品摘要；2、作品的选题是怎样确定的；3、作品体现科学探究的过程；4、采用的影像技术；5、情感、态度、价值观的体现。 （1000-1500 字）D D申报者确认事宜申报者确认事宜申 报 者 确 认 事 宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报
4、资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还） 。同时本人亦享有公开发表该作品资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名： 监护人签名：年 月 日 年 月 日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。D D作品申报材料作品申报材料作品申报材料1作品申报书 份。2作品数据光盘 张，内有视频文件 个，存储作品数据量 MB。3附件材料：（1）作品创意说明 页；（2）拍摄脚本和解说词 页；（3）活动日志 页；（4）活动心得体会 页；（5）遇到的问题及解决办法 页；（6）其它（请注明） 页。说明：申报材料均可为复印件。申报材料中没有的项目可以填“无” 。E E、市（州）组织机构审查及推荐意见、市（州）组织机构审查及推荐意见市州组织机构审查及推荐意见该作品申报者均为在校中、小学生（含中专和技校学生） ，其作品是在两年内（2017年7月1日之后）完成的青少年科学影像作品。我们已要求该作品申报者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第33届湖北省青少年科技创新大赛。市（州）组织机构负责人签名： （市（州）组织机构盖章）年 月 日