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1、情况调查表情况调查表一、企业基本信息一、企业基本信息企业名称注册地址社会信用代码注册类型成立时间占地面积员工人数涉及危险化学品企业类型 （生产、使用、储存经营）危险化学品许可证种类危险化学品证件证号危险化学品证件许可范围 危险化学品证件证照有效期 生产经营地址 企业主要负责人联系电话 主要负责人资格证证号和有效期 企业分管负责人联系电话 分管负责人资格证证号和有效期 企业安全生产标准化证书级别 安全标准化证书有效期二、企业安全管理二、企业安全管理 企业安全机构设立情况 （填写机构名称） 企业安全机构负责人联系电话 考核合格证证号和有效期 三、安全员情况三、安全员情况 姓名 专职或兼职 安全员性
2、别 安全员年龄 安全员学历 安全员专业 安全员从事 安全管理工 作时间 安全员所在 岗位 安全员是否 为注册安全 工程师 安全员考核 合格证证号安全员考核 合格证有效 期 四、重点监管的危险化学品四、重点监管的危险化学品品名存在环节 （填写原料、 产品、中间 产品、副产 品）原料年使用 最大量（t）产品（包括 中间产品、 副产品）年 最大生产能 力（t）最大存储量 （t）风险类型 （火灾、爆 炸、中毒、 腐蚀等） 五、重点监管的危险化工工艺五、重点监管的危险化工工艺工艺名称 是否有自动 控制系统 自动控制系 统类型 是否有联锁 系统 联锁系统方 式 六、重大危险源六、重大危险源 是否构成重 大
3、危险源重大危险源等级重大危险源 存在部位或 区域 是否安装了 监控设施 构成重大危 险源的物料 构成重大危险源的物料 最大储量 （t） 涉及毒性气体、剧毒液体、易燃气体， 是否安装紧急切断装置 如属于一、二级重大危险源，且涉及 毒性气体、液化气体、剧毒液体、是 否安装安全仪表系统 如属于一、二级重大危险源，是否装 备紧急停车系统 是否配备温度、压力、液位、流量、 组份等信息的不间断采集和监测系统 七、罐区七、罐区罐区名称投产日期单罐容积 （m3)存放物体形态最大储量（t)储罐类型储罐材料设计压力 （kpa）设计温度（）储存介质是否 为高毒或剧毒储存介质是否 为液化气体储存介质是否 为易燃液体储
4、存介质是否 为爆炸品有无高低液位 报警装置及自 动联锁措施有无可燃有毒 气体泄漏报警 装置及自动联 锁措施有无紧急切断 阀及自动联锁 措施八、高危监管化学品八、高危监管化学品 是否涉及生 产、使用、 经营硝化棉、 硝酸铵、氰 化钠、液氨、 液氯、光气 年生产、使 用、经营量 （t) 九、九、 “三同时三同时”建设情况建设情况 安全条件审查批复时间、文号 评价单位 设计审查批复时间、文号 设计单位 是否有变更情况 十、非药品类易制毒危险化学品十、非药品类易制毒危险化学品 是否涉及(生产、经营） 非药品类易制毒危险化学 品备案证号非药品类易制毒分类 （一类、二类、三类） 涉及的非药 品类易制毒 危险化学品 品种 年涉及量 （t)