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（様式） 代表者（本人）入札場合入 札 書件 名 設置運営業務委託設置運営業務委託一定率 上記設置運営業務委託、募集要項等関係書類全 熟知、承諾、上記入札。年月日住 所 県市町番地 商号又名称 株式会社役職名氏名 代表取締役社長 印 地方独立行政法人大牟田市立病院理 事 長 野 口 和 典 殿（様式） 代理人入札参加場合（代表者（本人）本社社員、支店長、営業 所長等）入 札 書件 名 設置運営業務委託設置運営業務委託一定率 上記設置運営業務委託、募集要項等関係書類全 熟知、承諾、上記入札。年月日（代表者）住 所 県市町番地 商号又名称 株式会社役職名氏名 代表取締役社長 （代理人）住 所 県市町番地 商号又名称 株式会社支店役職名氏名 支店長 印印地方独立行政法人大牟田市立病院理 事 長 野 口 和 典 殿（様式） 復代理人入札参加場合（代理人更復代理人権限委任場合）入 札 書件 名 設置運営業務委託一定率 上記、募集要項等関係書類全熟知、承諾 、上記入札。年月日（代表者）住 所 県市町番地 商号又名称 株式会社役職名氏名 代表取締役社長 （復代理人）住 所 県市町番地 商号又名称 株式会社支店役職名氏名 印印地方独立行政法人大牟田市立病院理 事 長 野 口 和 典 殿