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1、氧舱年度检查报告使用单位： 设备规格： 设备代码： 单位内编号： 使用证编号： 检验日期： (印制使用单位或者检验机构名称)氧舱年度检查结论报告 报告编号：设备品种产品名称设备代码设备型号使用登记证编号单位内编号使用单位名称设备使用地点安全管理人员联系电话下次定期检验日期 年 月 日本年度检查日期 年 月 日投用日期设计额定人数人检验依据氧舱安全技术监察规程问题与处理本次检验所发现缺陷的性质、位置、程度(必要时可附图)以及处理意见：检验结论(符合、基本符合、不符合)允许许用参数许用压力MPa许用温度介 质人均舱容 M3/人说明下次年度检查日期： 年 月检查人员： 日期：(如果委托检验机构进行年
2、度检查时，需要填写机构核准证编号并加盖检验机构专用章或公章)年 月 日审批人员： 日期：共 页 第 页氧舱年度检查报告附页 序号检查项目与内容检查结果备注1资料审查运行、维护保养记录2安全保护装置校验记录、报告3安全管理、作业人员的上岗证4舱体观察窗、照明窗、非金属材料舱体等的非金属材料5医用氧气加压舱内导静电装置的连接6舱门、递物筒的密封材料是否老化、变形7舱内各传感器数据采集口的畅通与保护8压力调节及呼吸气系统舱内、外应急排气装置动作及警示标志9舱内呼吸装置(急救吸氧装置)的可靠性10各控制阀门操作是否灵敏、可靠、无泄漏11有无油脂污染现象12气体过滤材料是否清洗、更换13氧气瓶检验有效期
3、(用氧气瓶为呼吸气体供应源的)14电气、舱内环境调节系统照明装置(应急照明装置)工作情况15通讯对讲装置、应急呼叫装置(报警信号)工作情况16应急电源装置的启动17消防系统及氧舱的环境要求医用空气加压氧舱的水喷淋消防系统是否完好18舱内、外配备的消防器材有效期、警示标志19呼吸气体供应源场地、房间以及氧舱房间的防爆、通风、防火措施、有无油脂污染、警示标志20安全保护装置氧气专用压力表、压力表检定有效期21安全阀校验有效期22呼吸气体浓度、温度、湿度传感器工作情况23呼吸气体浓度测定仪超标报警功能24医用空气加压氧舱的测氧仪传感器有效期25增加的检查项目2627说明：检验： 日期：审核： 日期：报告编号：注：未进行检查项目的，在检查结果栏打“”。无问题或者“符合”检查项目的，在检验结果栏打“”。有问题或者“不符合”检查项目的，在检查结果栏打“”，并且在备注、说明栏中加以说明。需要进行试验、校验、检测的应当附其单项报告。共 页 第 页