南宁市基本医疗保险门诊大病管理办法.doc

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1、- 1 -百色市基本医百色市基本医疗疗保保险门诊险门诊特定慢性病特定慢性病 诊诊断断标标准和用准和用药药及及诊疗项诊疗项目范目范围围一、高血压病（II 期、III 期） 诊诊断断标标准准 1收缩压 140mmHg 及以上，舒张压 90mmHg 及以上，有多次门诊记录；2血压达到诊断标准，并至少有以下一种器官损害表现：（1）X 线、心电图或超声心动图显示左心室肥大；（2）眼底检查示视网膜动脉普遍或局限性变窄；（3）生化检查见蛋白尿或血清肌酐轻度增高。 主附主附资资料料 1疾病诊断证明；2医院治疗经过以及病历资料;3X 线检查报告单和生化检验报告单；4心电图或超声心动图；5眼底镜检查结果。 门诊门

2、诊用用药药范范围围 1西西药药： ：酚妥拉明、甲基多巴、酚苄明、可乐定口服常释剂型；哌唑嗪、乌拉地尔、美托洛尔口服常释剂型（缓释片）、阿替洛尔、普萘洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛、比索洛尔、拉贝洛尔、索他洛尔口服常释剂型、卡托普利、贝那普利、福辛普利、培哚普利、西拉普利、依那普利、雷米普利、赖诺普利、咪达普利、依那普利叶酸片、缬沙坦、氯沙坦钾、氯沙坦钾氢氯噻嗪、厄贝沙坦、厄贝沙坦氢氯噻嗪、坎地沙坦、- 2 -替米沙坦、硝苯地平、尼群地平、维拉帕米口服常释剂型、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、乐卡地平、尼卡地平口服常释剂型（缓释控释剂型）、左旋氨氯地平、贝尼地平、西尼地平、L门冬氨酸氨氯地平、地尔硫卓、

3、硝酸甘油、复方降压片、硝酸异山梨酯口服常释剂型（缓释控释剂型）、单硝酸异山梨酯口服常释剂型（缓释控释剂型）、阿魏酸钠、阿魏酸哌嗪、地巴唑、复方利血平氨苯蝶啶、复方硫酸双肼屈嗪、肼屈嗪口服常释剂型、米诺地尔、曲美他嗪、吲达帕胺、氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、非诺贝特、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、普罗布考、阿托伐他汀、阿昔莫司、苯扎贝特、吉非罗齐、氯化钾（口服常释剂型、缓释控释剂型、颗粒剂）、阿司匹林、利血平（口服常释剂型）、尼莫地平（口服常释剂型）、布美他尼、特拉唑嗪。2中成中成药药： ：牛黄降压丸（胶囊、片）、复方罗布麻颗粒（片）、天麻钩藤颗粒、山绿茶降压片、清脑降压胶囊、松龄血脉康胶

4、囊、清脑降压颗粒（片）、银杏叶口服制剂、银杏叶注射制剂。3中中药药方方剂剂： ：辩证论治，中药饮片。二、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）二、冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 诊诊断断标标准准 1临床表现为发作性胸痛或有既往病史；2心电图检查阳性；3运动负荷试验，符合阳性诊断标准；4选择性冠状动脉造影阳性；5动态心电图检查阳性。 主附主附资资料料 1疾病诊断证明；- 3 -2医院治疗经过以及病历资料;3心电图报告单；4X 线检查报告单。 门诊门诊用用药药范范围围 1西西药药： ：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、硝苯地平、地尔硫卓、曲美他嗪、非诺贝特、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、普罗布考、

5、阿托伐他汀、阿昔莫司、苯扎贝特、吉非罗齐、阿司匹林、美托洛尔口服常释剂型（缓释片）、胺碘酮口服常释剂型、卡托普利、福辛普利、培哚普利、依那普利、贝那普利、氨氯地平、华法林、氯沙坦钾氢氯噻嗪、比索洛尔、氯吡格雷、索他洛尔口服常释剂型、厄贝沙坦、阿魏酸钠、阿魏酸哌嗪、地巴唑、复方利血平氨苯蝶啶、复方硫酸双肼屈嗪、肼屈嗪口服常释剂型、米诺地尔、胺碘酮（注射剂）、低分子肝素、瑞舒伐他汀、烟酸肌醇酯、西洛他唑、普罗帕酮、维拉帕米（注射剂）、厄贝沙坦氢氯噻嗪、复方甲氧那明胶囊、布地奈德混悬液、多索茶碱、噻托溴胺吸入剂、甲泼尼松、头孢哌酮/他唑巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、丹红注射液。2中成中成药药： ：速效救

6、心丸、通心络胶囊、心宝丸、复方丹参颗粒（胶囊、片、滴丸）、冠心丹参颗粒（胶囊、软胶囊、片、滴丸）、薯蓣皂苷口服制剂、冠心苏合丸（胶囊、软胶囊）、灯盏花素片、脉络宁注射液、血栓心脉宁胶囊（片）、红花注射液、香丹注射液、三七皂苷口服制剂、脑脉泰胶囊、血塞通软胶囊、稳心颗粒（胶囊、片）、冠脉宁胶囊（片）、心达康胶囊（片）、参松养心胶囊、三七皂苷注射制剂、丹参注射液（注射用冻干粉针)。3中中药药方方剂剂： ：辩证论治，中药饮片。- 4 -三、慢性肺源性心脏病三、慢性肺源性心脏病 诊诊断断标标准准 1.根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病 变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不

7、全症状； 2.体征：如 P2A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳 性、心界扩大、P2A2 下肢水肿及体静脉压升高等；3.心电图、X 线胸片或 CT、超声心动图有右心增大肥厚的征象。 主附主附资资料料 1.疾病诊断证明书： 2.医院治疗经过及病历资料；3.心电图、X 线胸片或 CT、超声心动图报告。 门诊门诊用用药药范范围围 1西药：青霉素、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、苯唑西林、氯唑西林、阿莫西林、氨苄西林、美洛西林、氨苄青霉素丙磺舒、阿洛西林、哌拉西林、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢丙烯、头孢克洛、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、庆大霉素、阿米卡星、新霉素、复方磺胺甲恶唑口服常释剂

8、型、环丙沙星、氧氟沙星、甲硝唑口服常释剂型、红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、克拉霉素、阿奇霉素口服常释剂型（颗粒剂）、氯化铵、糜蛋白酶、羧甲司坦、溴己新、复方甘草、喷托维林、阿桔片、复方磷酸可待因、可待因口服常释剂型、右美沙芬口服常释剂型（颗粒剂）、氨溴索口服常释剂型（口服液体剂、缓释胶囊）、乙酰半胱氨酸口服常释剂型（吸入剂）、氨茶碱、茶碱、沙丁胺醇、二羟丙茶碱、复方茶碱、特布他林、异丙托溴铵、细辛脑、泼尼松、头孢噻肟、阿莫西林（口服常释剂型）、庆大霉素（注射剂）、头孢哌酮舒巴坦、阿莫西林克拉维酸（口服常释- 5 -剂型）、复方头孢克洛、福莫特罗、阿奇霉素（注射剂）、沙美特罗、沙美

9、特罗替卡松（氟替卡松沙美特罗）、左氧氟沙星（注射剂、口服常释剂型）、氟康唑（口服常释剂型）、倍氯米松（吸入剂）、复方异丙托溴铵（异丙托溴铵沙丁胺醇）、布地奈德福莫特罗、洋地黄制剂、呋塞米、托拉塞米片、托拉塞米针剂、螺内酯、氢氯噻嗪、单硝酸异山梨酯片、法舒地尔、前列地尔、低分子肝素、参麦注射液、川芎嗪注射液、丹红注射液、门氡氨酸钾镁、芪苈强心胶囊。2中成药： 玉屏风颗粒、鱼腥草注射液、参附注射液、祛痰止咳颗粒、桂龙 咳喘宁胶囊、蛤蚧定喘丸（胶囊）、咳喘宁合剂（片、口服液）、消咳喘 颗粒（胶囊、片）、双黄连合剂（颗粒、胶囊、片）、野马追糖浆、痰热 清注射液、清开灵颗粒（胶囊、片）。生脉注射液、黄芪

10、注射液、血塞 通注射液、红花注射液、灯盏花注射液、宣肺止嗽合剂、益心舒胶囊、 心安胶囊、通心络胶囊、百令胶囊、虫草清肺胶囊、金水宝胶囊、强 力枇杷露、肺力咳合剂。3中药方剂：辩证论治，中药饮片。四、儿童先天性心脏病四、儿童先天性心脏病 诊诊断断标标准准 1.症状：症状的轻重主要与心脏畸形的解剖部位、大小、程度有关，轻者可不影响寿命，重者可死于生后数小时。常见症状有小儿生长发育落后，体弱易患上呼吸道感染及肺炎，临床表现有口唇、指甲床、口鼻周围出现青紫色。若长年如此，可出现青紫型心脏病;另外一种症状是在静止情况下无青紫病症，但当患儿哭闹或跑跳活动时就出现青紫，即潜伏青紫型。2.体征：心脏杂音3.辅

11、助检查：心电图、胸部平片、心脏 MRI 和 CT、超声心动图报告- 6 - 主附主附资资料料 1.疾病诊断证明2.医院治疗经过以及病历资料3.超声心动图等报告4.心血管造影或计算机断层扫描。 门诊门诊用用药药范范围围 阿司匹林 、氯吡格雷、 西地那非、酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、西地兰、地高辛、前列腺素 E、果糖二磷酸钠、磷酸肌酸肌酶、维生素 C、环磷腺苷葡胺、盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、皮质类固醇、青霉素、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、苯唑西林、氯唑西林、阿莫西林、氨苄西林、美洛西林、氨苄青霉素丙磺舒、阿洛西林、哌拉西林、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢丙烯、头孢克洛、头孢唑啉、

12、头孢呋辛、头孢曲松、心律平、安碘酮。五、慢性心力衰竭五、慢性心力衰竭 诊诊断断标标准准 1左心衰竭：左心衰竭：（1）肺循环淤血为主的症状：呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血；（2）心排血量降低为主的症状：疲乏无力、苍白、紫绀、心动过速、血压降低等；（3）体征：心脏增大，并有原来心脏病的体征。2右心衰竭：右心衰竭：（1）症状：各脏器慢性持续性淤血、水肿引起的表现，如食欲不振、恶心、呕吐、少尿、夜尿等；（2）体征：颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉返流征阳性、肝肿大和压痛、水肿、胸水和腹水等；（3）X 线检查：心胸比例、肺淤血的程度；- 7 -（4）超声心动图：心脏扩张以及收缩和舒张功能改变。 主附主附资资料料

13、1疾病诊断证明；2医院治疗经过以及病历资料;3X 线检查报告；4超声心动图报告。 门诊门诊用用药药范范围围 1西西药药： ：地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷 K、环磷酰苷葡胺、硝酸甘油、美托洛尔、卡托普利、贝那普利、福辛普利、培哚普利、西拉普利、依那普利、厄贝沙坦、氨苯蝶啶、呋塞米、氢氯噻嗪、阿米洛利、螺内酯、氯化钾（口服常释剂型、缓释控释剂型、颗粒剂）、比索洛尔（口服常释剂型）、卡维地洛（口服常释剂型）、门冬氨酸钾镁（注射剂）、硝酸甘油（注射剂）、曲美他嗪（口服常释剂型）、果糖二磷酸钠（注射剂）、缬沙坦、单硝酸异山梨酯、厄贝沙坦氢氯噻嗪、托拉塞米、硝酸异山梨酯、氯吡格雷。2中成中成药药： ：参附注

14、射液、芪苈强心胶囊。3中中药药方方剂剂： ：辩证论治，中药饮片。六、脑血管病（急性期、恢复期及后遗症）六、脑血管病（急性期、恢复期及后遗症） 诊诊断断标标准准 临床特征：1.有急性脑血管病病史：脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血；2.经 CT、MRI 等辅助检查证实；3.三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫，或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫，或共济失调、行走不稳。具备其中- 8 -之一或多项者；4.失语；5.球麻痹（吞咽困难，构音障碍）；6.智能障碍甚至意识障碍。 主附主附资资料料 1疾病诊断证明；2医院治疗经过以及病历资料;3CT、MRI 检查及相关报告单。 门诊门诊用用药

15、药范范围围 1西西药药： ：尼莫地平、麦角胺咖啡因、倍他司汀口服常释剂型、二氢麦角碱、氟桂利嗪、葛根素口服常释剂型、曲克芦丁口服常释剂型（口服液体剂）、吡拉西坦口服常释剂型、茴拉西坦口服常释剂型（颗粒剂）、阿司匹林、卡托普利、阿米三嗪萝巴新、胞磷胆碱、倍他司汀（注射剂）、丁咯地尔（口服常释剂型）、葛根素（注射剂）、桂利嗪（口服常释剂型）、尼麦角林（口服常释剂型、缓释控释剂型）、双氢麦角胺、依达拉奉、罂粟碱（口服常释剂型）、小牛血清去蛋白、长春西汀（注射剂）、石杉碱甲、吡拉西坦（注射剂）、奥拉西坦、甲氯芬酯、依那普利、脑苷肌肽、甲钴胺（口服常释剂型）、奥扎格雷、脑蛋白水解物、氯吡格雷、普罗布考、

16、阿托伐他汀、阿司匹林。2中成中成药药： ：华佗再造丸、三七皂苷注口服制剂、复方丹参口服制剂、香丹注射液、丹参注射液、灯盏细辛注射制剂、消栓通络胶囊（片）、通心络胶囊、脑心通胶囊、松龄血脉康胶囊、脉络宁注射液、银杏叶口服制剂、银杏叶注射制剂、逐瘀通脉胶囊、丹红注射液、脑脉泰胶囊、活络丸、强力定眩胶囊（片）、灯盏生脉胶囊、天丹通络胶囊（片）、活- 9 -血通脉胶囊（片）、养血清脑丸（颗粒）、大活络丸（胶囊）、血栓心脉宁胶囊（片）、三七皂苷注射制剂、通塞脉颗粒（胶囊、片）、血塞通软胶囊、复方地龙片。3中药方剂：辩证论治，中药饮片。七、糖尿病七、糖尿病 诊诊断断标标准准 1有多尿、多饮、多食、消瘦症状

17、；2空腹血糖大于等于 7.0mmol/L(140mg/dl)二次和/或餐后 2 小时血糖值大于等于 11.1mmol/L(200mg/dl)；3糖化血红蛋白、胰岛素试验、C 肽检测异常、糖尿病自身抗体。 主附主附资资料料 1疾病诊断证明；2医院治疗经过以及病历资料;3血糖、糖耐量、糖化血红蛋白等检查结果。 门诊门诊用用药药范范围围 1西药：动物源胰岛素、中性胰岛素、精蛋白锌胰岛素、重组人胰岛素、门冬胰岛素、甘精胰岛素、格列本脲、二甲双胍、阿卡波糖、伏格列波糖、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特、维生素 B1、维生素 B12、卡托普利、福辛普利钠、培哚普利、硝苯地平、非诺贝特、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐

18、他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、美托洛尔、吡格列酮、罗格列酮、超短效人胰岛素类似物(赖脯胰岛素)、长效人胰岛素类似物(重组甘精胰岛素、地特胰岛素)、格列美脲、那格列奈、瑞格列奈、甲钴胺、氨氯地平、前列地尔、厄贝沙坦、阿司匹林、苯扎贝特、吲达帕胺、艾塞那肽、缬沙坦、硫辛酸、依帕司他、羟苯磺酸钙、瑞- 10 -舒伐他汀钙片、依那普利、骨化三醇。2中成药：糖脉康颗粒、消渴丸、消渴降糖胶囊、香丹注射液、丹参注射液、脉络宁注射液、复方丹参颗粒（胶囊、片、滴丸）、三七皂苷注射制剂、三七皂苷口服制剂、血塞通软胶囊、心脉通。3中药方剂：辩证论治，中药饮片。八、肾病综合征八、肾病综合征 诊诊断断标标准准 1尿蛋白定

19、量3.5g/d;大量尿蛋白（严重低蛋白血症时，尿蛋 白排出量减少可达不到上述标准）; 2低白蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）; 3. 水肿；4高脂血症。 主附主附资资料料 1疾病诊断证明；2医院治疗经过以及病历资料;3各种化验报告单：如尿常规、尿蛋白定量、肝功能、肾功能等检查结果。 门诊门诊用用药药范范围围 1西药：泼尼松、甲泼尼龙、泼尼松龙、地塞米松、环磷酰胺、硫唑嘌呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、环孢素、他克莫司、骨化三醇（口服常释剂型）、阿法骨化醇（口服常释剂型）、呋塞米（口服常释剂型）、托拉塞米、螺内酯、氢氯噻嗪、氨氯地平、左旋氨氯地平、缬沙坦、依那普利（口服常释剂型）、贝那普利（口服常释

20、剂型）、硝苯地平（口服常释剂型）、非洛地平、氯沙坦钾、尼群地平（口服常释剂型）、哌唑嗪、厄贝沙坦、美托洛尔、比索洛尔（口服常释剂型）、特拉唑嗪、双嘧达莫（口服常释剂型）、低分子肝素钙、复方氢氧化铝、奥美拉唑、- 11 -兰索拉唑（口服常释剂型）、泮托拉唑、法莫替丁、雷尼替丁、埃索美拉唑（注射剂、口服常释剂型）、雷贝拉唑、前列地尔、川芎嗪、还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵、丹参酮A、法舒地尔、肌苷氯化钠、卡托普利、阿司匹林、普通肝素、低分子肝素、辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、非诺贝特、吉非罗齐、二维葡钙片、葡萄糖酸钙片、西咪替丁、螺内酯、氢氯噻嗪、呋塞米、拖拉塞米。2中成中成药药： ：虫草

21、菌发酵制剂、黄葵胶囊、百灵胶囊、尿毒清颗粒、丹参注射液、红花注射液、川弓注射液、肾康注射液、还原型谷胱甘肽、前列地尔。3中药方剂：辩证论治，中药饮片。九、慢性肾功能不全九、慢性肾功能不全(一)非透析治非透析治疗疗 诊诊断断标标准准 1慢性肾脏疾病病史：如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肾小动脉硬化（高血压肾病）、梗阻性肾病、通风性肾病等等；2B 超检查示双肾慢性、弥漫性病变；3生化：SCr（肌酐）133umol/L ,BUN（尿素氮）7.8mmol/L ,CCr（肌酐清除率)90ml/min。 主附主附资资料料 1疾病诊断证明；2医院治疗经过以及病历资料;3B 超检查报告单；4

22、各种化验检查报告单：如肾功能（SCr、BUN）、电解质（K、Na、Cl、Ca、P）、血常规等。- 12 - 门诊门诊用用药药范范围围 1西药：地高辛、毛花苷丙、美托洛尔、硝苯地平、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、哌唑嗪、卡托普利、贝那普利、福辛普利、培哚普利、依那普利、尼群地平、氨氯地平、左旋非洛地平、非洛地平、氯沙坦钾、双嘧达莫口服常释剂型、特拉唑嗪、厄贝沙坦、贝那普利、拉贝洛尔、甲钴胺、维生素 B12、叶酸、硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁糖、右旋糖酐铁、蔗糖铁、重组人红细胞生成素、葡萄糖酸钙、复方 酮酸、碳酸氢钠、大黄碳酸氢钠、鱼精蛋白、肝素、低分子肝素、甲泼尼龙、环磷酰胺、甲氨喋呤、来氟米特、阿法骨化醇

23、（口服常释剂型）、骨化三醇（口服常释剂型）、比索洛尔（口服常释剂型）、呋塞米（口服常释剂型）、赖诺普利（口服常释剂型）、包醛氧淀粉（口服常释剂型）、左卡尼汀、药用炭、富马酸亚铁、多糖铁(复合物)、尿激酶、复方氨基酸（9AA）、替米沙坦、单硝酸异山梨酯（口服常释剂型，缓释控释剂型）、复方氢氧化铝、缬沙坦氨氯地平、托拉塞米（注射剂）、阿司匹林、降钙素（注射剂）、别嘌醇（口服常释剂型）。2中成药：虫草菌发酵制剂、黄葵胶囊、雷公藤口服制剂、通心络胶囊（片）、尿毒清颗粒、香丹注射液、灯盏细辛注射制剂、肾康注射液、百令胶囊、红花注射液、川芎注射液、前列地尔、丹参注射液。3中药方剂：辩证论治，中药饮片。(二

24、) 透析治透析治疗疗 诊诊断断标标准准 1慢性肾脏疾病病史：如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肾小动脉硬化（高血压肾病）等；2B 超检查示双肾慢性、弥漫性病变；- 13 -3生化检查： SCr（肌酐）442umol/L (5mg/dL ) ， CC r(肌酐清除率) 20ml/min ；4有明显尿毒症状如：顽固性高血压、急性左心衰、胃肠道症状、精神症状等。 主附主附资资料料 1疾病诊断证明；2医院治疗经过以及病历资料;3B 超检查报告单；4各种化验检查报告单：如肾功能（SCr、BUN）、电解质（K、Na、Cl、Ca、P）、血常规等；5专科主治及以上医师出具的透析治疗计划。 诊疗

25、项诊疗项目范目范围围 血液透析(含透析器、透析管路)、血液滤过(含血滤器)、血液透析滤过、单纯超滤、连续性血液净化、血液灌流（含血液灌流器）、腹膜透析置管术、腹膜透析换管、腹膜透析换液、腹膜透析拨管、血透监测、结肠透析、血浆分离器、血浆置换。 。十、尿毒症十、尿毒症 诊诊断断标标准准 1. 慢性肾脏病病史：如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、狼疮性肾炎、 糖尿病肾病、肾小动脉硬化（高血压肾病）等； 2. B 超检查示：双肾慢性病变、弥漫性病变 3.生化：SCr(肌酐)707umol/L，CCr(肌酐清除率)15ml/min。 4.有明显尿毒症状如：顽固性高血压、急性左心衰、胃肠道症状、 精神症状等。 主

26、附主附资资料料 1疾病诊断证明；2医院治疗经过以及病历资料;- 14 -3各种化验检查报告单：如肾功能（SCr、BUN）、血常规、B 超 检查报告单等。 门诊门诊用用药药范范围围 非透析性治非透析性治疗疗： ：1西药：地高辛、毛花苷丙、美托洛尔、硝苯地平、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、哌唑嗪、卡托普利、贝那普利、福辛普利、培哚普利、依那普利、尼群地平、氨氯地平、左旋非洛地平、非洛地平、氯沙坦钾、双嘧达莫口服常释剂型、特拉唑嗪、厄贝沙坦、贝那普利、拉贝洛尔、甲钴胺、维生素 B12、叶酸、硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁糖、右旋糖酐铁、蔗糖铁、重组人红细胞生成素、葡萄糖酸钙、复方 酮酸、碳酸氢钠、大黄碳酸氢钠、鱼

27、精蛋白、肝素、低分子肝素、甲泼尼龙、环磷酰胺、甲氨喋呤、来氟米特、阿法骨化醇（口服常释剂型）、骨化三醇（口服常释剂型）、比索洛尔（口服常释剂型）、呋塞米（口服常释剂型）、赖诺普利（口服常释剂型）、包醛氧淀粉（口服常释剂型）、左卡尼汀、药用炭、富马酸亚铁、多糖铁(复合物)、尿激酶、复方氨基酸（9AA）、替米沙坦、单硝酸异山梨酯（口服常释剂型，缓释控释剂型）、复方氢氧化铝、缬沙坦氨氯地平、托拉塞米（注射剂）、阿司匹林、降钙素（注射剂）、别嘌醇（口服常释剂型）。2中成药： 虫草菌发酵制剂、黄葵胶囊、雷公藤口服制剂、通心络胶囊（片） 、尿毒清颗粒、香丹注射液、灯盏细辛注射制剂、肾康注射液、红花 注射液

28、、川芎注射液、前列地尔、丹参注射液、还原型谷胱甘肽。3中药方剂：辩证论治，中药饮片。透析性治透析性治疗疗： ：血液透析、透析器、透析管路、血液滤过、血滤器、血液透析滤过、连续性血液净化、血液灌流、血液灌流器、腹膜透析置管术、腹- 15 -膜透析换管、腹膜透析换液、腹膜透析拨管、血透监测、血压监测、血温监测、结肠透析。十一、慢性阻塞性肺病十一、慢性阻塞性肺病 诊诊断断标标准准 1临床特征：（1）症状：在原有咳嗽、咳痰等症状基础上出现逐渐加重的呼吸困难；（2）体征：桶状胸、呼吸运动减弱、语颤减弱或消失、叩诊过清音。2胸部 X 线表现：胸廓扩张、肋间隙增宽、肺野透亮度增加。3肺功能检查：阻塞性或混合

29、性通气功能障碍及残气容积增加（残气量/肺总量比值增高）。 主附主附资资料料 1疾病诊断证明；2医院治疗经过以及病历资料;3肺部 X 线检查报告；4肺功能检查报告。 门诊门诊用用药药范范围围 1西药：青霉素、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、苯唑西林、氯唑西林、阿莫西林、氨苄西林、美洛西林、氨苄青霉素丙磺舒、阿洛西林、哌拉西林、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢丙烯、头孢克洛、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、庆大霉素、阿米卡星、新霉素、复方磺胺甲恶唑口服常释剂型、环丙沙星、氧氟沙星、甲硝唑口服常- 16 -释剂型、红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、克拉霉素、阿奇霉素口服常释剂型（颗粒剂）、氯

30、化铵、糜蛋白酶、羧甲司坦、溴己新、复方甘草、喷托维林、阿桔片、复方磷酸可待因、可待因口服常释剂型、右美沙芬口服常释剂型（颗粒剂）、氨溴索口服常释剂型（口服液体剂、缓释胶囊）、乙酰半胱氨酸口服常释剂型（吸入剂）、氨茶碱、茶碱、沙丁胺醇、二羟丙茶碱、复方茶碱、特布他林、异丙托溴铵、细辛脑、泼尼松、头孢噻肟、阿莫西林（口服常释剂型）、庆大霉素（注射剂）、头孢哌酮舒巴坦、阿莫西林克拉维酸（口服常释剂型）、复方头孢克洛、福莫特罗、阿奇霉素（注射剂）、沙美特罗、沙美特罗替卡松（氟替卡松沙美特罗）、左氧氟沙星（注射剂、口服常释剂型）、氟康唑（口服常释剂型）、倍氯米松（吸入剂）、复方异丙托溴铵（异丙托溴铵沙丁

31、胺醇）、布地奈德福莫特罗。环磷腺苷葡胺注射液。2中成药：玉屏风颗粒、鱼腥草注射液、参附注射液、祛痰止咳颗粒、桂龙咳喘宁胶囊、蛤蚧定喘丸（胶囊）、咳喘宁合剂（片、口服液）、消咳喘颗粒（胶囊、片）、双黄连合剂（颗粒、胶囊、片）、野马追糖浆、痰热清注射液、清开灵颗粒（胶囊、片）。金贝痰咳清颗粒、苏黄止咳胶囊、金水宝胶囊、橘红痰咳液、百令胶囊、强力枇杷露（无糖型）、宣肺止咳合剂。3中药方剂：辩证论治，中药饮片。十二、活动性肺结核十二、活动性肺结核 诊诊断断标标准准 1结核病的临床症状； 2影像学检查提示结核病改变；或病理诊断结核病； 3纤维支气管镜检查证实或标本抗酸杆菌涂片或结核菌培养- 17 -阳性

32、。 主附主附资资料料 1治疗肺结核或肺外结核的病史资料病历；2X 线、相关实验室检查报告单；3专科医师出具的疾病诊断证明。 门诊门诊用用药药范范围围 1西药：吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、利福喷丁(利福喷汀)、利福平（口服常释剂型，注射剂）、链霉素、乙胺丁醇、异烟肼、丙硫异烟胺、卷曲霉素、利福布汀、利福霉素、帕司烟肼、乙胺吡嗪利福异烟、乙胺利福异烟、异福（异烟肼/利福平）、异福酰胺（异烟肼/利福平/吡嗪酰胺）、吡哌酸、环丙沙星(口服常释剂型，注射剂)、诺氟沙星（口服常释剂型）、氧氟沙星（注射剂，口服常释剂型，缓释控释剂型）、左氧氟沙星(口服常释剂型，注射剂)、洛美沙星（口服常释剂型）、莫西沙星（口

33、服常释剂型）、加替沙星（口服常释剂型）、培氟沙星（口服常释剂型）、安妥沙星（口服常释剂型）、阿米卡星、庆大霉素（注射剂，口服常释剂型）、妥布霉素（注射剂）、大观霉素、新霉素(口服常释剂型)、法莫替丁（口服常释剂型）、奥美拉唑（口服常释剂型）、硫普罗宁、葡醛内酯、甘草酸二铵、水飞蓟宾、利可君(利血生)、克拉霉素、阿莫西林克拉维酸、还原型谷胱甘肽注射剂、双环醇、氨甲环酸、白眉蛇毒血凝酶、卡巴克络口服常释剂型、氨溴索、复方甘草制剂(口服常释剂型、口服液体剂)、细辛脑、氨茶碱、多索茶碱、茶碱、异丙托溴铵吸入剂、沙丁胺醇吸入剂、倍氯米松吸入剂、氯苯那敏、泼尼松口服常释剂型、 酮替芬口服常释剂型、甲氧氯普

34、胺、雷尼替丁注射剂、别嘌醇、布洛芬。（2）中成药：结核丸、护肝宁丸（胶囊、片）、益肝灵胶囊（片）、云- 18 -南白药（胶囊、片）、当飞利肝宁胶囊（片）。 （3）中药方剂：辩证论治，中药饮片。十三、慢性肝炎十三、慢性肝炎 诊诊断断标标准准 1临床特征：反复乏力、消化道症状、肝区不适、肝大、有压痛，脾大；2血清 ALT 反复升高，肝功能异常等；3有慢性肝炎病史。 主附主附资资料料 1疾病诊断证明；2医院治疗经过以及病历资料;3检查及相关报告单。 门诊门诊用用药药范范围围 1西药：拉米夫定、-干扰素、联苯双酯。维生素 B6、维生素 C、维生素 B1、维生素 B2、氨苯蝶啶、氢氯噻嗪、阿米洛利、布美

35、他尼、呋塞米、螺内酯、谷氨酸、熊去氧胆酸、甘草酸二铵、葡醛内酯、去氢胆酸、茴三硫、硫普罗宁、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、利巴韦林（口服常释剂型，颗粒剂）、双环醇（口服常释剂型)、水飞蓟宾、门冬氨酸钾镁、多烯磷脂酰胆碱（注射剂）、腺苷蛋氨酸、鸟氨酸天门冬氨酸 （门冬氨酸鸟氨酸）、苦参素(苦参总碱)、还原型谷胱甘肽（注射剂）、胸腺肽（注射剂）、聚乙二醇干扰素 -2a-2b（连续使用6 个月无效时停药，连续使用不超过 12 个月）。2中成药：益肝灵片（胶囊）、鸡骨草胶囊（复方鸡骨草胶囊）、茵栀黄注射液、香丹注射液、当飞利肝宁胶囊、复方丹参颗粒（胶囊、片、滴丸）、- 19 -逍遥胶囊（片）、复方益

36、肝灵胶囊（片）、龙胆泻肝丸（颗粒、胶囊、片）、安络化纤丸、叶下珠胶囊、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、肝苏丸（颗粒、胶囊、片）、利肝隆颗粒（胶囊、片）、肝复康片、护肝宁丸（胶囊、片）、复肝宁胶囊(片）、胆舒胶囊（片）、丹参注射液（注射用冻干粉针）、大黄虫丸（胶囊、片）、当飞利肝宁胶囊（片）。3中药方剂：辩证论治，中药饮片。十四、肝硬化失代偿期十四、肝硬化失代偿期 诊诊断断标标准准 (一)门脉性肝硬化：1有病毒性肝炎（乙型或非甲非乙型）、血吸虫病、嗜酒、化学药物中毒性肝损害、长期循环障碍、营养不良等病史。2症状：纳差、恶心、腹胀、上腹不适、乏力、肝肿大或缩小、脾可触及，可有絮浊试验、SGPT 升高

37、等肝功能异常。3有肝功能不全表现：上述症状加重，可有出血倾向、男子乳房发育、月经失调、腹水、肝昏迷、肝肾综合征等；门脉高压表现：脾大及脾亢，食管及胃底静脉曲张，腹水。4检查：（1）腹水为漏出液或渗出液；（2）肝功能试验：血清中白蛋白降低而球蛋白增高，白蛋白与球蛋白比例降低或倒置，转氨酶、胆红素升高，血常规示三少。（3）X 线食管摄片见食管下端静脉曲张；（4）内镜见食管下端、胃底静脉曲张；（5）B 超示肝影缩小、边缘不平呈锯齿状、脾影增大，门静脉及脾静脉增粗；（6）腹腔镜检查见结节性肝硬化外观。(二)原发性胆汁性肝硬化- 20 -1多见于中年女性，呈慢性进行性梗阻性黄疸伴瘙痒、尿色深、粪色浅、肝

38、大。2病期久后可出现脂肪泻，脂溶性维生素 A、D、K 缺乏症，骨质疏松，黄色瘤（眼睑、掌、颈、胸等处的扁平状或结节状黄疣）。3晚期出现失代偿期肝硬化的各种表现。4实验室检查：（1）尿胆红素阳性、尿胆原正常或减少；（2）血总胆红素升高可达 85.54171.04mol/L 即 510mg，直接胆红素50%；（3）高胆固醇血症伴血胆酸增加；（4）血清 AKP、GT、5NT、LAP 等升高；（5）PT 延长（注射维生素 K 后恢复正常）；（6）血中抗线粒体抗体常阳性，IgM 升高；晚期血清白蛋白减低。 主附主附资资料料 1疾病诊断证明；2医院治疗经过以及病历资料;3肝功能检查报告单；4B 超报告单或

39、 CT 报告单；5生化报告单；6或有 X 线食管摄片报告单。 门诊门诊用用药药范范围围 1西药： 维生素 B6、维生素 C、维生素 B1、维生素 B2、甲萘氢醌、维生素 K1、氨苯蝶啶、氢氯噻嗪、阿米洛利、布美他尼、呋塞米、螺内酯、谷氨酸、联苯双酯、熊去氧胆酸、甘草酸二铵、葡醛内酯、去氢胆酸、- 21 -茴三硫、硫普罗宁、拉米夫定、还原型谷胱甘肽（注射剂）、门冬氨酸鸟氨酸（鸟氨酸天门冬氨酸）、复方氨基酸3AA、艾司唑仑、精氨酸、亚硫酸氢钠甲萘醌、复方氨基酸(6AA， 20AA)、 阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、腺苷蛋氨酸、复方氨基酸 18AA18AA-、18AA-、18AA-(18AAF)、

40、18AA- 、多烯磷脂酰胆碱（注射剂）、复合辅酶。复方甘草酸苷片、苦参素注射液、异苷草酸镁、促肝细胞生长素口服常释剂型、羟甲烟胺片。2中成药：益肝灵片（胶囊）、鸡骨草胶囊、茵栀黄注射液、大黄庶虫丸、香丹注射液、当飞利肝宁胶囊、复方丹参颗粒（胶囊、片、滴丸）、复方鸡骨草胶囊、丹参注射液（注射用冻干粉针）、龙胆泻肝丸（颗粒、胶囊、片）、安络化纤丸、苦参素胶囊、护肝片、茵栀黄颗粒、九味肝泰胶囊。3中药方剂：辩证论治，中药饮片。十五、再生障碍性贫血十五、再生障碍性贫血 诊诊断断标标准准 1全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；2骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低；3能除外其他引起全血细胞减少的疾病

41、；4一般抗贫血药物治疗无效。 主附主附资资料料 1疾病诊断证明；2医院治疗经过以及病历资料;3检查及相关报告单。 门诊门诊用用药药范范围围 1西药：- 22 -环孢素、苯丙酸诺龙、丙酸睾酮、甲睾酮、达那唑、普拉睾酮、十一酸睾酮、司坦唑醇、替勃龙、氢化可的松、维生素 B4、叶酸口服常释剂型、维生素 B12、利血生、葡醛内酯口服常释剂型、重组人白介素-11（注射剂）、去铁酮、奥美拉唑（口服常释剂型）、兰索拉唑（口服常释剂型）、吗替麦考芬酯、重组人粒细胞集落刺激因子、重组人红细胞生成素。骨化三醇、钙剂（葡萄糖酸钙）。2中成药：复方皂矾丸、再造生血片、升血小板胶囊。3中药方剂：辩证论治，中药饮片。十六

42、、地中海贫血十六、地中海贫血 诊诊断断标标准准 1经基因分析结果确诊；2根据病史、体征、结合血常规、血红蛋白电泳、抗碱血红蛋白测定、红细胞形态检查、骨髓象等检查结果诊断为重型和中间型地中海贫血的。 主附主附资资料料 1疾病诊断证明；2医院治疗经过以及病历资料;3各种化验检查结果：如血常规、血红蛋白电泳、抗碱血红蛋白测定、红细胞形态检查、骨髓象、基因分析结果等。 门诊门诊用用药药及及诊疗项诊疗项目范目范围围 1西药：羟基脲、去铁胺注射剂、去铁酮口服常释剂型、阿魏酸钠口服常释剂型、维生素 C(口服常释剂型、注射剂)、维生素 B1 口服常释剂型、叶酸(口服常释剂型、注射剂)、维生素 B12 注射剂。

43、2中成药：益血生胶囊。3中草药：辩证论治，中药饮片。- 23 -4输血治疗。十七、各种恶性肿瘤（包括血液系统）十七、各种恶性肿瘤（包括血液系统）（一）非放、化（一）非放、化疗疗 诊诊断断标标准准 1经病理学诊断确诊；2根据病史、体征、结合 X 线、B 超、CT 、MRI 及实验室等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤；3经临床确诊为恶性肿瘤，不适宜进行化疗、放疗，需在长期门诊服药保守治疗。 主附主附资资料料 1疾病诊断证明；2医院治疗经过以及病历资料;3病理报告单；4其他有协助诊断意义的检查报告单。 门诊门诊用用药药范范围围 1西药：吗啡、可待因、四氢帕马丁、曲马多、甲羟孕酮、甲地孕酮、别嘌呤醇、硫普罗

44、宁、葡醛内酯、-干扰素、昂丹司琼、亚叶酸钙、格拉司琼、 重组人粒细胞集落刺激因子、碳酸氢钠、沙利度胺、重组人白介素2、帕米膦酸二钠、伊班膦酸钠、利福平（口服常释剂型）、乙胺丁醇、异烟肼（口服常释剂型）、头孢氨苄（颗粒剂、口服常释剂型）、头孢拉定（口服常释剂型）、头孢唑林（注射剂）、头孢噻肟（注射剂）、替硝唑（口服常释剂型）、阿莫西林舒巴坦（注射剂）、头孢呋辛、左旋甲状腺素、复方甘草制剂（口服液体剂、口服常释剂型）、氨茶碱、甲硝唑（口服常释剂型）、沙丁胺醇（吸入剂）、复方磺胺甲噁唑（口服常释剂型）、环丙沙星（注射剂）、氧氟沙星（注射剂）、茶碱、- 24 -氯膦酸二钠、唑来膦酸、左氧氟沙星（口服常

45、释剂型）、利可君(利血生)、羟考酮、氨酚羟考酮（对乙酰氨基酚羟考酮）、氨溴索（口服常释剂型、口服液体剂）、胸腺肽（注射剂）、呋塞米、螺内酯、甘草酸二铵、重组人白介素-11、草分枝杆菌 F.U.36、还原型谷胱甘肽（注射剂）、腺苷蛋氨酸（口服常释剂型）。2中成药：香丹注射液、益血生胶囊、肝复乐片、参附注射液、双黄连注射液(含注射用冻干粉针)、丹参注射液(注射用冻干粉针)、痰热清注射液、参芪扶正注射液、妇科千金胶囊（片）、肿节风颗粒（胶囊、片）、黄芪注射液、槐耳颗粒、芪参胶囊、复方扶芳藤合剂（扶芳参芪口服液）（胶囊）、升血小板胶囊、贞芪扶正颗粒（胶囊、片）、艾迪注射液、康艾注射液。3中药方剂：辩证

46、论治，中药饮片。（二）放、化（二）放、化疗疗 诊诊断断标标准准 1经病理学诊断确诊；2根据病史、体征、结合 X 线、B 超、CT 、MRI 及实验室等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤；3经临床确诊为恶性肿瘤，需在门诊进行化疗、放疗者。 主附主附资资料料 1疾病诊断证明；2医院治疗经过以及病历资料;3病理报告单；4其他有协助诊断意义的检查报告单；5专科主治及以上医师出具的化疗、放疗计划。 门诊门诊用用药药及及诊疗项诊疗项目范目范围围 - 25 -1西药：阿霉素注射剂、白消安口服常释剂型、丙卡巴肼口服常释剂型、氮芥注射剂、环磷酰胺口服常释剂型、环磷酰胺注射剂、卡铂注射剂、柔红霉素注射剂、塞替派注射剂、顺

47、铂注射剂、丝裂霉素注射剂、司莫司汀口服常释剂型、阿柔比星注射剂、安吖啶注射剂、奥沙利铂注射剂、白消安注射剂、苯丁酸氮芥口服常释剂型、吡柔比星注射剂、表柔比星注射剂、氮甲口服常释剂型、福莫司汀注射剂、甲异靛口服常释剂型、卡莫司汀注射剂、六甲蜜胺口服常释剂型、洛铂注射剂、洛莫司汀口服常释剂型、美法仑口服常释剂型、美法仑注射剂、奈达铂注射剂、尼莫司汀注射剂、顺铂氯化钠注射剂、替莫唑胺口服常释剂型、硝卡芥注射剂、异环磷酰胺注射剂、氨磷汀注射剂、伊达比星注射剂、阿糖胞苷注射剂、氟尿嘧啶口服常释剂型、氟尿嘧啶注射剂、甲氨蝶呤口服常释剂型、甲氨蝶呤注射剂、羟基脲口服常释剂型、替加氟口服常释剂型、达卡巴嗪注射

48、剂、氟达拉滨片剂注射剂、氟尿嘧啶氯化钠注射剂、氟尿嘧啶葡萄糖注射剂、吉西他滨注射剂、卡莫氟口服常释剂型、卡培他滨口服常释剂型、硫鸟嘌呤口服常释剂型、米托蒽醌注射剂、巯嘌呤口服常释剂型、去氧氟尿苷（脱氧氟尿苷）口服常释剂型、替吉奥口服常释剂型、替加氟注射剂、替加氟栓剂、盐酸米托蒽醌葡萄糖注射剂、氟尿嘧啶植入剂、氯氧喹口服常释剂型、放线菌素 D 注射剂、平阳霉素注射剂、博来霉素注射剂、地西他滨注射剂、羟喜树碱注射剂、羟基喜树碱氯化钠注射剂、拓扑替康注射剂、伊立替康注射剂、长春新碱注射剂、高三尖杉酯碱注射剂、依托泊苷注射剂、长春地辛注射剂、长春碱注射剂、长春瑞滨注射剂、雌莫司汀口服常释剂型、多西他赛注射剂、高三尖杉酯碱氯化钠注射剂、三尖杉酯碱注射剂、替尼泊苷注射剂、依托泊苷口服常释剂型、紫杉醇注射剂、门冬酰胺酶注射- 26 -剂、去水卫矛醇注射剂、多柔比星注射剂、氟他胺口服常释剂型、他莫昔芬口服常释剂型、雷洛昔芬口服常释剂型、氯米芬口服常释剂型、托瑞米芬口服常释剂型、氨鲁