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1、- 1 -煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收申请书建设项目名称 建设单位（公章） 申 请 日 期 - 2 -填 写 说 明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收的建设单位填写，一式两份。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。建设单
2、位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。 “煤矿安全监察机构意见”由负责审查机构的下一级煤矿安全监察机构签署。- 3 -项目名称工程地址项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算(万元) 其中：职业卫生投资 万元实际总投资(万元) 其中：职业卫生实际投资 万元建设单位地址邮政编码 报告编制单位审核或备案机关职业病危害预评价 报告审核或备案审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别一般 较重 严重设计单位审查机关严重职业病危害建 设项目职业病
3、防护 设施设计审查审查时间 审查批准文号职业病危害控制效 果评价单位申请类别备案 验收职工总人数男女职业病危害 接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业健康检查职业禁忌症人数受培训负责人培训单位 职业卫生培训 应培训人数实际培训人数职业病防治计划和实施方案有 无设置或指定的职业卫生管理机构有 无职业卫生管理制度和操作规程有 无职业卫生档案和健康监护档案有 无职业卫生 管理措施职业病危害事故应急救援预案有 无申报材料：- 4 - 1. 申请煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收的公函 （2 份） 2. 煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收申请书 （2 份） 、 3. 煤矿建设项目职业病危害预评价报告审核
4、批复文件（复印件） （2 份） 4. 建设项目立项审批文件（复印件） （2 份） 5. 建设项目职业病防护设施设计专篇审查批复文件（复印件） （2 份） 6. 煤矿职业病危害控制效果评价工作委托书； （2 份） 7. 煤矿建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （2 份） 8. 建设项目职业病危害控制效果评价报告 （2 份） 9. 建设单位对职业病危害控制效果评价报告的评审意见 （2 份） 10. 建设项目职业病防护设施竣工自行验收情况报告 （2 份） 11. 建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件） （2 份） 12. 建设单位主体资格证明文件。 （2 份） 13. 其他相关材料 （2 份）主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章）年 月 日煤矿安全监察机构意见：（单位公章）年 月 日