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1、填表说明1.“单位名称”、 “填表单位”填写电梯使用单位名称，加盖公章；2.“法定代表人”与公司营业执照法定代表人一致；3.“营业执照注册号”私人电梯可填写身份证号码，三证合一的营业执照填写统一社会信用代码；4. 2017 年福田区老旧电梯更新改造申请表与申请更新改造老旧电梯参数一览表必须正反打印在同一张纸上，一式三份；5.其他内容参考各表格样板填写（蓝色字体标记部分为填写样板）。20172017 年福田区老旧电梯更新改造申请表年福田区老旧电梯更新改造申请表单位名称（盖章）单位地址法定代表人营业执照注册号项目负责人职 务手 机邮 箱申请：更新 台数： ； 改造 台数： ； 重大修理 台数： 。
2、是否申请物业专项维修资金是 否 更新/改造资金筹集情况已落实 未落实 申申请理由和承诺申请理由：本单位在*地址共有在用电梯*台，其中符合申报条件的电梯数量共*台；根据规定，此次共申报*台，其中：1.设备（ 设备注册代码 ）使用年限超过 15 年；2.设备（ 设备注册代码 ）制造厂家已经退出市场或同型号设备已停止生产；3.设备（ 设备注册代码 ）使用 10 年以上，且调速方式、控制方式落后，能耗高、噪音大，或驱动主机和其他主要配套件技术落后、磨损老化严重。以上设备时有故障发生，存在安全隐患，特申请进行更新（改造/重大修理） 。我单位承诺：将严格按照福田区老旧电梯更新改造工作管理办法和工作组规定的
3、时间开展电梯更新改造工作，并在 2017 年 10 月 31 前完成项目验收并提交资金补助申请，否则，愿意按照上述管理办法第二十六条规定承担取消资金补助的责任。法定代表人签字： 年 月 日福田区老旧 电梯更新改 造工作组意见深圳市市场和质量监督管理委员会福田市场监督管理局（代章）年 月 日本表一式三份填写申请更新改造老旧电梯参数一览表申请更新改造老旧电梯参数一览表填表单位： XX 公司 （盖章） 顺 序号品牌设备注册代码层/站投入使用 日期电梯使用地址备注1富士达3010440300199911194111/112000.4.5深圳市福田区田面村田 面花园(P1 号)梯 4 单元更新2345填
4、表说明：1.“备注”栏须填写申请的旧改类型（更新/改造/重大修理） ；2. 申请单位根据实际需求自行决定更新改造的先后顺序，并按此顺序填写本表， 工作组将按此顺序作为指标分配的重要参考依据； 3. 本表须打印在2017 年福田区老旧电梯更新改造申请表的背面填写。填表人： 法定代表人签名： 资金承诺书（模板）我单位（XXX 单位名称）自愿参加 2017 年福田区老旧电梯更新改造工作，并遵守福田区老旧电梯更新改造工作管理办法的相关规定，2017 年度拟申请*台电梯开展更新（改造、大修）工作，目前所需资金已全部落实到位。资金落实具体情况，本体维修基金多少、自筹多少、业主对资金筹集意见、前期资金垫付情况等等。我单位郑重承诺：上述资金落实情况如有虚假，导致更新改造工作无法正常开展，我单位自愿放弃补助资格，自行承担相关责任和所有费用。业委会（盖章） 申请单位法定代表人签名：单位公章 年 月 日 年 月 日