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1、电梯自查记录表（样式）记录编号： 第 1 页 共 2 页设备注册代码下次检验日期设备使用单位设备使用地点制造（改造）单位维保单位出厂编号使用单位设备编号安装（改造）日期型号额定载重量kg 额定速度m/s设备 技术 参数层站数 层 站发现问题和自检结论（可另附页）：整改落实情况（可另附页）：维保单位（盖章）： 使用单位确认（盖章）：维保单位自查人员： 自查日期：2015 年 月 日 记录编号： 第 2 页 共 2 页序号序号抽查项目抽查项目抽查内容抽查内容自查结果自查结果处理措处理措 施施 1.1 安全管理机构的设置或管理人员的配 备 1.2 设备注册、变更或停用情况 1.3 档案管理及制度建立
2、实施情况（含运 行故障和事故记录、应急预案及记录、 巡检记录等） 1.4 紧急报警装置有效联络情况1使用管理1.5 维保合同签订情况 2.1 定期保养记录2维保管理2.2 维修、急修记录3门防夹保护装置3.1 功能状况4.1 锁紧型式4.2 锁紧元件啮合长度4.3 电气安全装置4门的锁紧4.4 轿门锁紧装置（如有）5.1 机电联锁5门的闭合5.2 电气安全装置6门的运行和导向6.1 层门和轿门的运行和导向7.1 自动关闭层门装置7自动关闭层门装置7.2 防止重块坠落的措施（如有） 8.1 主机固定 8.2 工作状况8驱动主机 8.3 轮槽磨损9.1 制动器工作情况9制动装置 9.2 电气装置设
3、置10.1 钢丝绳的磨损、变形10悬挂装置10.2 其它悬挂装置使用情况11缓冲器11.1 功能状况12上行制动试验12.1 轿厢空载上行制动13平衡系数13.1 平衡系数确认14.1 动作后的声光信号 14超载保护装置14.2 动作后的保护15防超速联动试验15.1 轿厢限速器安全钳联动试验16其它项目在抽查中发现的明显的、严重影响电梯 的安全运行不符合项目填报说明：填报说明：本表适用于曳引驱动电梯。自查结果栏符合要求的，填“” ；不符合要求的，应当用简 单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用 的项目，填“/” ；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。注：以上内容为自查最低要求。