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1、汽车车险查勘与定损彭莹彭莹 纪实才纪实才 主编主编刘学明刘学明 主审主审职业教育汽车专业理实一体化教材一、保险基本原则一、保险基本原则二、车险理赔的流程二、车险理赔的流程 学习任务三 车险理赔原则与流程认知ContentsContents一、保险基本原则1.1.近因原则近因原则 （1 1）近因原则的含义）近因原则的含义 近因是指在风险和损失之间，导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原近因是指在风险和损失之间，导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指在时间或空间上与损失结果最接近的原因。因，而不是指在时间或空间上与损失结果最接近的原因。 近因原则的基本含义是指在风险与保险标的损失关
2、系中，如果近因属于保险近因原则的基本含义是指在风险与保险标的损失关系中，如果近因属于保险责任，保险人承担赔偿或给付责任；若近因属于除外责任或未保风险，则保险人不责任，保险人承担赔偿或给付责任；若近因属于除外责任或未保风险，则保险人不负赔偿责任。负赔偿责任。 近因原则是保险理赔过程中必须遵循的重要原则。近因原则是保险理赔过程中必须遵循的重要原则。一、保险基本原则1.1.近因原则近因原则 （2 2）近因的认定与保险责任的确定）近因的认定与保险责任的确定 多种原因连续发生造成损失多种原因连续发生造成损失 若损失由多项原因连续发生造成的，且各原因之间的因果关系未中断，那么最若损失由多项原因连续发生造成
3、的，且各原因之间的因果关系未中断，那么最先发生并造成一连串事故的原因为近因。如果这些连续的原因都是被保风险，则保险先发生并造成一连串事故的原因为近因。如果这些连续的原因都是被保风险，则保险人应承担赔付责任。当这些原因中有除外风险或未保风险时，如果前因是被保风险，人应承担赔付责任。当这些原因中有除外风险或未保风险时，如果前因是被保风险，后因是除外风险，且后因是前因的必然结果，则保险人应承担赔付责任。如果前因是后因是除外风险，且后因是前因的必然结果，则保险人应承担赔付责任。如果前因是除外风险，后因是被保风险，且后因是前因的必然结果，则保险人不承担赔付责任。除外风险，后因是被保风险，且后因是前因的必
4、然结果，则保险人不承担赔付责任。一、保险基本原则1.1.近因原则近因原则 （2 2）近因的认定与保险责任的确定）近因的认定与保险责任的确定 多种原因同时并存发生造成损失多种原因同时并存发生造成损失 多种原因同时并存发生造成损失，且各原因的发生无先后之分，且对于损失多种原因同时并存发生造成损失，且各原因的发生无先后之分，且对于损失的发生都有直接与实质的影响，那么原则上它们都是损失的近因。如果这些原因都的发生都有直接与实质的影响，那么原则上它们都是损失的近因。如果这些原因都属于被保风险，则保险人承担赔付责任；如果这些原因都属于除外风险，保险人则属于被保风险，则保险人承担赔付责任；如果这些原因都属于
5、除外风险，保险人则不承担赔付责任。如果这些原因中既有被保风险，也有除外或未保风险，保险人是不承担赔付责任。如果这些原因中既有被保风险，也有除外或未保风险，保险人是否承担赔付责任，则要看损失结果是否容易分解。对于损失结果可以分别计算的，否承担赔付责任，则要看损失结果是否容易分解。对于损失结果可以分别计算的，保险人只负责保险风险所致损失的赔付；对于损失结果难以划分的，保险人一般不保险人只负责保险风险所致损失的赔付；对于损失结果难以划分的，保险人一般不予赔付。予赔付。一、保险基本原则1.1.近因原则近因原则 （2 2）近因的认定与保险责任的确定）近因的认定与保险责任的确定 多种原因间断发生造成损失多
6、种原因间断发生造成损失 多种原因间断发生是指损失是由间断发生的多种原因造成的。如果风险事故多种原因间断发生是指损失是由间断发生的多种原因造成的。如果风险事故的发生与损失之间的因果关系由于另外独立的新的原因介入而中断，则该新原因即的发生与损失之间的因果关系由于另外独立的新的原因介入而中断，则该新原因即为损失的近因。如果该新原因属于保险风险，则保险人应承担赔付责任；如果该新为损失的近因。如果该新原因属于保险风险，则保险人应承担赔付责任；如果该新原因属于除外风险，则保险人不承担赔付责任。原因属于除外风险，则保险人不承担赔付责任。一、保险基本原则2 2. .最大诚信原则最大诚信原则（1 1）最大诚信原
7、则的含义）最大诚信原则的含义 最大诚信原则是指保险当事人在订立、履行保险合同的过程中要诚实守信，最大诚信原则是指保险当事人在订立、履行保险合同的过程中要诚实守信，不得隐瞒有关保险活动的任何重要事实。最大诚信原则是保险合同的基本原则，要不得隐瞒有关保险活动的任何重要事实。最大诚信原则是保险合同的基本原则，要求当事人所具有的诚信程度比其他的民事活动更为严格，保险合同必须建立在双方求当事人所具有的诚信程度比其他的民事活动更为严格，保险合同必须建立在双方最大诚信的基础上，任何一方如有违反，另一方有权提出合同无效。最大诚信的基础上，任何一方如有违反，另一方有权提出合同无效。一、保险基本原则2 2. .最
8、大诚信原则最大诚信原则（2 2）最大诚信原则的内容）最大诚信原则的内容 告知告知 告知是指合同订立之前，订立时及在合同订立之后的有效期内，双方当事人均告知是指合同订立之前，订立时及在合同订立之后的有效期内，双方当事人均应如实申报、陈述。告知分为投保人告知和保险人告知两种。应如实申报、陈述。告知分为投保人告知和保险人告知两种。 投保人告知是指将保险标的的相关事项和被保险人的有关信息如实陈述给保险投保人告知是指将保险标的的相关事项和被保险人的有关信息如实陈述给保险人。投保人告知的具体内容包括：合同订立时，根据询问，投保人或被保险人对于人。投保人告知的具体内容包括：合同订立时，根据询问，投保人或被保
9、险人对于已知的与保险标的及其危险有关的重要事实作如实回答；保险合同订立后，如果保已知的与保险标的及其危险有关的重要事实作如实回答；保险合同订立后，如果保险标的的危险增加，被保险人应当及时通知保险人；保险事故发生后，被保险人应险标的的危险增加，被保险人应当及时通知保险人；保险事故发生后，被保险人应及时通知保险人；重复保险的投保人，应将重复保险的相关情况通知保险人；保险及时通知保险人；重复保险的投保人，应将重复保险的相关情况通知保险人；保险标的转让时，投保人应及时通知保险人。标的转让时，投保人应及时通知保险人。一、保险基本原则2 2. .最大诚信原则最大诚信原则（2 2）最大诚信原则的内容）最大诚
10、信原则的内容 告知告知 告知是指合同订立之前，订立时及在合同订立之后的有效期内，双方当事人告知是指合同订立之前，订立时及在合同订立之后的有效期内，双方当事人均应如实申报、陈述。告知分为投保人告知和保险人告知两种。均应如实申报、陈述。告知分为投保人告知和保险人告知两种。 保险人告知是指保险人应当向投保人据实说明保险合同条款内容。保险人告保险人告知是指保险人应当向投保人据实说明保险合同条款内容。保险人告知形式包括明确列明和明确说明两种。明确列明是指保险人只须将保险的主要内容知形式包括明确列明和明确说明两种。明确列明是指保险人只须将保险的主要内容明确列明在保险合同中，即视为已告知被保险人；明确说明是
11、指保险人在明确列明明确列明在保险合同中，即视为已告知被保险人；明确说明是指保险人在明确列明的基础上，还需要对投保人进行明确的提示和正确的解释。的基础上，还需要对投保人进行明确的提示和正确的解释。一、保险基本原则2 2. .最大诚信原则最大诚信原则 （2 2）最大诚信原则的内容）最大诚信原则的内容 保证保证 保证是指投保人向保险人作出承诺，保证在保险期间遵守作为或不作为的某些规保证是指投保人向保险人作出承诺，保证在保险期间遵守作为或不作为的某些规则，或保证某一事项的真实性。则，或保证某一事项的真实性。根据保证事项是否存在进行划分，保证分为确认保证和承诺保证。根据保证事项是否存在进行划分，保证分为
12、确认保证和承诺保证。 根据保证存在形式的划分，保证分为明示保证和默示保证。根据保证存在形式的划分，保证分为明示保证和默示保证。一、保险基本原则2 2. .最大诚信原则最大诚信原则 （2 2）最大诚信原则的内容）最大诚信原则的内容 弃权和禁止反言弃权和禁止反言 弃权和禁止反言是最大诚信原则对保险人的要求。弃权和禁止反言是最大诚信原则对保险人的要求。 弃权是指保险人放弃法律或保险合同中规定的某项权利，如拒绝承保的权利、解除弃权是指保险人放弃法律或保险合同中规定的某项权利，如拒绝承保的权利、解除保险合同的权利等。保险合同的权利等。 禁止抗辩是指保险人既然放弃了了该项权利，就不得向被保险人或受益人再主
13、张这禁止抗辩是指保险人既然放弃了了该项权利，就不得向被保险人或受益人再主张这种权利。种权利。一、保险基本原则3.3.保险利益原则保险利益原则 （1 1）保险利益原则的含义）保险利益原则的含义 保险利益是指投保人对保险标的所具有的法律上承认的利益，它体现了投保人或保险利益是指投保人对保险标的所具有的法律上承认的利益，它体现了投保人或被保险人与保险标的之间存在的利害关系。被保险人与保险标的之间存在的利害关系。 保险利益原则要求投保人或被保险人在保险合同的订立或履行过程中必须具有保保险利益原则要求投保人或被保险人在保险合同的订立或履行过程中必须具有保险利益，否则合同无效。即投保人只有对保险标的有利益
14、关系，据以签订的保险合同在险利益，否则合同无效。即投保人只有对保险标的有利益关系，据以签订的保险合同在发生保险事故时，才拥有保险赔偿的请求权。发生保险事故时，才拥有保险赔偿的请求权。一、保险基本原则3.3.保险利益原则保险利益原则 （2 2）保险利益构成的条件）保险利益构成的条件 保险利益必须是合法的利益。合法的利益是指投保人或被保险人对保险保险利益必须是合法的利益。合法的利益是指投保人或被保险人对保险标的所具有的利益，必须是法律上承认的利益，而不是违反法律规定，通过不正标的所具有的利益，必须是法律上承认的利益，而不是违反法律规定，通过不正当手段获得的利益。当手段获得的利益。 保险利益必须是确
15、定的利益。确定的利益是客观存在的、可实现的利益，保险利益必须是确定的利益。确定的利益是客观存在的、可实现的利益，而不是凭主观臆测、推断可能获得的利益。而不是凭主观臆测、推断可能获得的利益。 保险利益必须是经济利益。经济利益是指投保人或被保险人对保险标的保险利益必须是经济利益。经济利益是指投保人或被保险人对保险标的的利益必须是可通过货币计量的利益。的利益必须是可通过货币计量的利益。一、保险基本原则4 4. .损失补偿原则损失补偿原则（1 1）损失补偿原则的含义）损失补偿原则的含义 损失补偿原则是指在补偿性的保险合同中，当保险事故发生造成保险标的或被损失补偿原则是指在补偿性的保险合同中，当保险事故
16、发生造成保险标的或被保险人损失时，保险人给予被保险人的赔偿数额不能超过被保险人所遭受的经济损失。保险人损失时，保险人给予被保险人的赔偿数额不能超过被保险人所遭受的经济损失。补偿原则是财产保险理赔的一项基本原则，该原则的实现方式通常有现金赔付、修理、补偿原则是财产保险理赔的一项基本原则，该原则的实现方式通常有现金赔付、修理、更换和重置等。在具体赔偿时，应以实际损失为限，以保险金额为限，以被保险人对更换和重置等。在具体赔偿时，应以实际损失为限，以保险金额为限，以被保险人对保险标的的保险利益为限。补偿原则有利于防止被保险人通过保险赢利，减少道德风保险标的的保险利益为限。补偿原则有利于防止被保险人通过
17、保险赢利，减少道德风险的发生。险的发生。一、保险基本原则4 4. .损失补偿原则损失补偿原则（2 2）代位追偿原则）代位追偿原则 代位追偿原则概念代位追偿原则概念代位追偿原则是损失补偿原则的派生原则，是指在财产保险中，由于第三者责任导代位追偿原则是损失补偿原则的派生原则，是指在财产保险中，由于第三者责任导致发生保险事故造成保险标的的损失，保险人按照保险合同的约定履行保险赔偿义务致发生保险事故造成保险标的的损失，保险人按照保险合同的约定履行保险赔偿义务后，依法取得对保险标的的所有权或对保险标的的损失负有责任的第三者的追偿权。后，依法取得对保险标的的所有权或对保险标的的损失负有责任的第三者的追偿权
18、。一、保险基本原则4 4. .损失补偿原则损失补偿原则（2 2）代位追偿原则）代位追偿原则 保险双方当事人在代位追偿中的权利和义务保险双方当事人在代位追偿中的权利和义务 保险人的权利是保险人在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请保险人的权利是保险人在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利的。保险人的义务是保险人追偿的权利应当与他的赔偿义务等价，求赔偿的权利的。保险人的义务是保险人追偿的权利应当与他的赔偿义务等价，如果追得的款项超过赔偿金额，超过部分归被保险人。如果追得的款项超过赔偿金额，超过部分归被保险人。在保险赔偿前，被保险人不能放弃对第三者的索赔权。被保险人已经从第三在保
19、险赔偿前，被保险人不能放弃对第三者的索赔权。被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时可以相应地扣减被保险人从第三者已者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时可以相应地扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位请求赔偿的权取得的赔偿金额。由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以相应扣减保险赔偿金。被保险人有义务协助保险人向第三者利的，保险人可以相应扣减保险赔偿金。被保险人有义务协助保险人向第三者追偿。追偿。一、保险基本原则4 4. .损失补偿原则损失补偿原则 （2 2）代位追偿原则）代位追偿原则 物上代位的概念物上代位的概
20、念 物上代位是指保险标的遭受风险损失后，一旦保险人履行了对被保险人的赔偿物上代位是指保险标的遭受风险损失后，一旦保险人履行了对被保险人的赔偿义务，即刻拥有对保险标的的所有权。物上代位通常产生于对保险标的作推定全损的义务，即刻拥有对保险标的的所有权。物上代位通常产生于对保险标的作推定全损的处理。推定全损是指保险标的遭受保险事故尚未达到完全损毁或完全灭失的状态，但处理。推定全损是指保险标的遭受保险事故尚未达到完全损毁或完全灭失的状态，但实际全损已不可避免，或者修复和施救费用将超过保险价值，保险人按照全损处理的实际全损已不可避免，或者修复和施救费用将超过保险价值，保险人按照全损处理的一种推定性的损失
21、。一种推定性的损失。二、车险理赔的流程二、车险理赔的流程1.1.受理报案受理报案（1 1）询问案情与报案登记）询问案情与报案登记 报案时，接报案人员应按照出险报案登记表逐项询问并将相关信息录入业务报案时，接报案人员应按照出险报案登记表逐项询问并将相关信息录入业务系统。对道路交通事故，指导客户报交警或公安部门处理并提供交通事故责任证明。系统。对道路交通事故，指导客户报交警或公安部门处理并提供交通事故责任证明。对于单方责任、未涉及人员伤亡及重大第三者财产损失的事故，告知客户保护现场，对于单方责任、未涉及人员伤亡及重大第三者财产损失的事故，告知客户保护现场，并安排现场查勘。并安排现场查勘。 （2 2
22、）核对保单信息）核对保单信息 受理报案人员应查询车辆承保情况，查验出险时间是否在保险期限以内，核受理报案人员应查询车辆承保情况，查验出险时间是否在保险期限以内，核对驾驶员是否为保单中约定的驾驶员，初步审核报案人所述事故原因与经过是否属对驾驶员是否为保单中约定的驾驶员，初步审核报案人所述事故原因与经过是否属于保险责任等。于保险责任等。 对于明显不属于保险责任的，应向客户明确说明，并做好向客户的解释工作，对于明显不属于保险责任的，应向客户明确说明，并做好向客户的解释工作，同时在业务系统中记录拒赔或不予受理的理由。对属于保险责任范围内的事故和不同时在业务系统中记录拒赔或不予受理的理由。对属于保险责任
23、范围内的事故和不能明确确定拒赔的案件，应根据案情确定事故现场查勘或处理的方式，确保事故第能明确确定拒赔的案件，应根据案情确定事故现场查勘或处理的方式，确保事故第一现场证据资料的合法性、完整性和准确性。一现场证据资料的合法性、完整性和准确性。二、车险理赔的流程1.1.受理报案受理报案（3 3）查询理赔信息）查询理赔信息 根据报案情况，受理报案人员应查询车辆承保情况，查询车辆是否重复报案，根据报案情况，受理报案人员应查询车辆承保情况，查询车辆是否重复报案，对在对在1010天内连续天内连续2 2次以上出险的车辆（包括保险车辆和第三者车辆）要进行认真核次以上出险的车辆（包括保险车辆和第三者车辆）要进行
24、认真核查，并将有关情况告知查勘人员，要求其在现场查勘时予以进一步调查。查，并将有关情况告知查勘人员，要求其在现场查勘时予以进一步调查。 （4 4）说明后续理赔安排）说明后续理赔安排 报案人员在登记报案信息后，应向被保险人说明索赔程序及注意事项。对属报案人员在登记报案信息后，应向被保险人说明索赔程序及注意事项。对属于保险责任范围内的事故和不能明确确定拒赔的案件，通知查勘定损人员赶赴现于保险责任范围内的事故和不能明确确定拒赔的案件，通知查勘定损人员赶赴现场开展查勘工作。对需要提供现场救援的案件，应立即安排救援工作。场开展查勘工作。对需要提供现场救援的案件，应立即安排救援工作。二、车险理赔的流程2.
25、2.查勘查勘二、车险理赔的流程3.3.定损定损二、车险理赔的流程4.4.核损核损 核损是指核损人员对保险责任认定，事故中涉及的车辆损失、人员伤亡费用、核损是指核损人员对保险责任认定，事故中涉及的车辆损失、人员伤亡费用、其他财产损失、施救费用和残值的确定金额的合理性进行复核的过程。其他财产损失、施救费用和残值的确定金额的合理性进行复核的过程。二、车险理赔的流程5.5.理算理算二、车险理赔的流程6.6.核赔核赔二、车险理赔的流程7.7.结案归档结案归档 车险理赔案件一案一档，在理赔系统全流程操作的基础上按单证组卷归档形式车险理赔案件一案一档，在理赔系统全流程操作的基础上按单证组卷归档形式分为电子卷宗和纸质卷宗。结案归档岗的主要职责为整理单证、结案登记。对涉分为电子卷宗和纸质卷宗。结案归档岗的主要职责为整理单证、结案登记。对涉及追偿的案件，将赔案资料移交追偿岗，并进行登记，及已决赔案案卷的装订与及追偿的案件，将赔案资料移交追偿岗，并进行登记，及已决赔案案卷的装订与移交。移交。THANK YOUTHANK YOU