人因事故分析与预防ppt.ppt

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1、第六章 人因事故分析与预防第六章第六章人因事故分析与预防人因事故分析与预防 第一节第一节人因对系统安全的作用与影响人因对系统安全的作用与影响 第二节第二节人因事故分析的基本方法人因事故分析的基本方法 第三节第三节人因事故的预防人因事故的预防 第四节第四节人因事故分析面临的新问题与发展趋势人因事故分析面临的新问题与发展趋势第一页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防2022-5-31第第2 页页第一节第一节人因对系统安全的作用与影响人因对系统安全的作用与影响一、一、人因事故的危害性和严重性人因事故的危害性和严重性 据E.Hollnagel 1998年统计，从20世纪60年代到

2、20世纪90年代，在所有工业事故中包含人因失误的事故从20%扩大到80%以上。特别是许多重大事故的原因几乎均源于人的因素这些事故不仅造成人类生命财产、生存环境的巨大灾难，而且给社会发展带来了极大的负面影响，在人们心理上投下的阴影不可估量。第二页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防各行业中人因事故所占比例各行业中人因事故所占比例 行业名称人因事故的比例资料来源航空70%80%中国安全科学学报，2002，12（5）道路交通57%完全由人因引起，90%包含人因的贡献H u m a n E r r o r i n R o a d Accidents.Green M.,John W

3、.Senders石油化工60%以上日本，1991核电60%以上Hollnagel E.CREAM.2-3.Elsevier Science Ltd.1998矿山85中国，1996钢铁冶金90中国，1996第三页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防 l 近年来公众熟知的一些重大人因事故第四页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防深圳危险品仓库大爆炸事故案情介绍 1993年8月5日13时10分，深圳市安贸危险品储运公司清水河危险品四号仓库的管理员发现，存放在仓库东北角的过硫酸铵冒烟起火。他打开消防栓却发现没有水，使用灭火器则无法将火扑灭，打119报警电话又

4、无法接通，于是只得截了一辆车去公安局报警。就在公安局消防队出动时，13时26分，储存着1000多吨硫化碱、硝酸铵和1000多箱火柴的4号仓库发生爆炸！一个小时以后，另一个库房，存放着上千吨硫磺、硫化碱和甲苯、二甲苯等物品发生更为猛烈的爆炸。爆炸腾起的蘑菇状烟雾高达数百米，附近的建筑物纷纷飞上天，又裂成无数碎片铺天盖地掉落下来。粗大的钢筋被扭成麻花状第五页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防火场四周更是危机四伏：近在咫尺的铁路支线上停着17节煤车、18节液化气罐车；离爆炸现场不远处的一个仓库里存有250吨双氧水，和危险品仓库相毗邻的还有：配有8个大罐41个卧罐的液化气站和加

5、油站、汽车库、化工基地等，只要其中有一个被引燃，环环相连引起的爆炸可毁掉半个深圳！3000名消防战土、数千名解放军战士在浴血奋战！邻近城市和地区的消防队伍纷纷赶来增援。经上万人的奋力扑救，到6日清晨，火被扑灭，整整烧了十七个小时。 这场大爆炸，造成15人死亡，200余人受伤，其中受重伤的33人。爆炸造成该公司第2-7号共六个仓库被彻底摧毁，第l、8号两个仓库遭严重破坏，爆炸引燃了距爆炸中心250米的木材堆场和300米处的六座四层楼高的普通货物仓库，以及附近400余米处的三个山头上的树木。经估算直接经济损失达25亿元，间接的损失则更是难以估计。第六页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事

6、故分析与预防第七页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防第八页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防事故原因分析 一、该仓库原本只是储存普通货物的综合性仓库，根本不具备危险品仓库所需的消防、安全条件。安贸公司却向有关主管部门谎报该仓库设施是完全符合安全规定的危险货物仓储设施。隐患从该公司成立之始就已经存在了。二、该公司从领导层开始到操作工，没有一个人接受过危险货物储运专业培训。事故调查开始时，对于四号仓库东北角首先冒烟起火的事实，询问经办人员堆放的货物名称时，得到的回答是：“过硫酸钠”。后来查阅了有关单证才搞清楚，不是过硫酸钠，而是过硫酸铵。对于危险货物

7、存放中的安全隔离规定，经办人员竟然一无所知。他们仅仅是根据进库货物的数量和体积所需的仓位，随意决定堆放地点，因此，性能互相抵触的危险货物混堆是习以为常的事。第九页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防三、危险货物仓储设施的设置，应当严格按照城市总体规划的要求，遵照国家有关城市安全、环境保护的规定进行审查。安贸公司仓库所处的位置，在起初可能是该市的郊区，由于城市建设的速度很快，市区规模不断扩大，没几年，该地区就不再是郊区了。这时有关主管部门就应当作出危险物品仓库搬迁或停业的决定，然而却没有这样做。该仓库距繁华市区的国贸大厦仅42公里。在300米开外就是一个居民小区，周围又有普

8、通货物的仓库、木材堆场、铁路专用线、天然气储运站。该地区的道路交通规划不合理，致使前来救火的消防车挤在一起，供水严重不足（事故发生之初，管理人员启动消防栓却没有水，丧失了最佳的灭火时机）。这些都反映了城市建设和管理上存在的问题。四、组建成立危险物品仓储公司有严格的审批程序，公安、消防、环保等部门要层层把关。只要有其中的一个机构认真执法，安贸公司就无法组建成立；即使成立了，在一次次的例行安全检查中也过不了关。然而就是这样一家隐患重重、危机四伏的企业，不仅取得爆炸物品、剧毒物品存储的许可证，而且有关主管部门竟然作出决定：从1991年起，凡是进入特区的化学危险物品，一律存放在安贸危险物品储运公司的仓

9、库里。其他单位的危险物品仓库都停止使用。这就不仅仅是失职所能解释的了。第十页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防新疆克拉玛依大火克拉玛依市教委和新疆石油管理局教育培训中心在克拉玛依市友谊馆举办迎接新疆维吾尔自治区“两基”（基本普及九年义务教育、基本扫除青壮年文盲）评估验收团专场文艺演出活动。全市7所中学、8所小学的学生、教师及有关领导共796人参加。在演出过程中，18时20分左右，舞台纱幕被光柱灯烤燃，火势迅速蔓延至剧厅，各种易燃材料燃烧后产生大量有害气体，顷刻间，电线短路，灯光熄灭，剧场里一片黑暗。谁也没有料想到火灾来得这么快，这么猛烈。但是，他们怎么也没有想到，馆内的

10、8个安全门，只有1个门是开着的。烈火、浓烟、毒气以及你踩我挤、东撞西碰，很快地夺去了一个又一个生命。第十一页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防第十二页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防第十三页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防处理党中央、国务院和全国人民都十分关注这次事件，19名玩忽职守者很快受到了党纪与国法的制裁。当时在现场的领导中，有克市副市长赵兰秀、新疆石油管理局副局长方天录、克拉玛依市教委副主任、新疆石油管理局教育培训中心副主任唐健等，后来法院认定他们未组织疏散学生而只顾自己逃生，对严重伤亡后果负有直接责任，分别因

11、玩忽职守罪被判处有期徒刑：赵兰秀四年零六个月；方天录五年；唐健五年。第十四页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防二、大规模复杂系统中人因事故产生的主大规模复杂系统中人因事故产生的主要原因要原因1、人始终是系统的中心和主宰者、人始终是系统的中心和主宰者2、人固有的内在弱点、人固有的内在弱点3、复杂社会技术系统的特征及对人因的影响、复杂社会技术系统的特征及对人因的影响第十五页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防1、人仍是系统的中心和主宰者人的作用的不可替代性人的作用的不可替代性。 尽管系统的自动化程度提高了，但归根结底还要由人来控制操作，要人来设计、制造

12、、组织、维修、训练，要人来决策，即使所谓的智能系统也仅只是局部替代最终决策的前期动作，因而，人在系统中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。 系统自动化程度的提高带来了人因失误的迁移。系统自动化程度的提高带来了人因失误的迁移。由运行中操作型的直接人误转变为对自动化系统设计、维护、测试、检测、管理等间接人误。 系统智能化程度的提高导致失误类型由疏忽等较低层系统智能化程度的提高导致失误类型由疏忽等较低层次的认知失误向诊断、判断、决策等较高层次的认知次的认知失误向诊断、判断、决策等较高层次的认知失误类型转变。失误类型转变。第十六页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防2 2）人

13、的内在弱点）人的内在弱点 两大方面 机体生理界限 体力界限、反应速度界限、精度界限、生物节律界限和对外部环境变化的容许界限等。 人作为一种现实的机体不可能随心所欲、完美无缺。第十七页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防主体的意识界限 主体内部意识和动机、期望，实践基础上的感知，在环境条件下的情感，对感知的提炼和把握规律性的能力，以及对自我行为的规划能力等。 人作为一种现实的反映意识体，它与机体的生理界限和客观事物的真实性具有相当程度的镶嵌性和背离性，认识上的弱点总是客观的。人生理、心理、社会、精神等特性的并存，导致了人生理、心理、社会、精神等特性的并存，导致了人的复杂性、

14、灵活性、适应性和可塑性，也决定人的复杂性、灵活性、适应性和可塑性，也决定了人在不同条件下行为的难以控制性、不确定性了人在不同条件下行为的难以控制性、不确定性和随机性，并且其失误机理的复杂性远远超过了和随机性，并且其失误机理的复杂性远远超过了机械、电子设备，使得对人因失误的辨识和预防机械、电子设备，使得对人因失误的辨识和预防比硬件要困难的多。比硬件要困难的多。第十八页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防 控制采集信息人系统 早期手工作业系统中人与系统的关系3、复杂社会技术系统的特征及对人因的影响第十九页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防控制采集信息人

15、系统机械、电子信息采集单元机械、电子控制单元智 能 化 信息 处 理 系统 现代自动化系统中人与系统的关系第二十页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防复杂社会技术系统的特征复杂社会技术系统的特征系统更加自动化系统更加自动化系统更加复杂和危险系统更加复杂和危险系统具有更多的防御装置系统具有更多的防御装置系统更加不透明系统更加不透明第二十一页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防系统更加自动化系统更加自动化操作人员的工作由过去以“操作”为主变为监视决策控制。人因失误发生的可能性、尤其是后果及影响变得更大了。 第二十二页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章

16、 人因事故分析与预防系统更加复杂和危险系统更加复杂和危险大量地使用计算机使得系统间相互作用更加复杂、耦合更加紧密，同时使得大量的潜在危险集中在较少几人身上（如中央控制人员）。 第二十三页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防系统具有更多的防御装置系统具有更多的防御装置为了防止技术失效和人误对系统运行安全的威胁，普遍采用了多重、多样专设安全装置。这些装置大大提高了系统的安全性。但另一方面，对这些安全装置的依赖性又降低了操作人员对系统危险性的警觉性。同时，这些安全装置仍可能由于人误而失效,因而它们也就是系统最大的薄弱环节。 第二十四页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因

17、事故分析与预防系统更加不透明系统更加不透明 系统的高度复杂性、耦合性和大量的防御装置增加了系统内部行为的模糊性，管理人员、维护人员、操作人员经常不知道系统内正在发生什么，也不理解系统可以做什么。第二十五页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防三、人因对系统安全的正面作用人因对系统安全的正面作用 人的才智在查出和消除潜在的问题方面是十分有效的。 提高人的可靠性、包括组织的可靠性是增强系统安全性的重要途径。第二十六页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防一、基本概念一、基本概念人因可靠性：人因可靠性：人对于系统的可靠性所必须完成的活 动的成功概率。 人的可靠

18、性，人为可靠性，人员可靠性人因失误人因失误(humanerror)：人未能精确地、恰当地、 充分地、可接受地完成所规定的绩效标准范围内的任务。 人为失误，人为错误人因可靠性分析人因可靠性分析（HRA：HumanReliabilityAnalysis):以人因工程、系统分析、认知科学、概率统计、行为科学等学科为理论基础，以对人的可靠性进行定性与定量分析和评价为中心内容，以分析、预测、减少与预防人的失误为研究目标。第二节第二节人因事故分析的基本方法人因事故分析的基本方法第二十七页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防人的失误与人的非安全行为人的失误与人的非安全行为非 意 向 行

19、 为意 向 行 为不 安 全 行 为疏 忽遗 忘错 误违 章注 意 失 效 打 扰 疏 忽 次 序 错 时 间 错 记 忆 失 效 遗 掉 一 项 任 务 忘 记 意 向 目 标 规 则 型 错 误 规 则 错 用 规 则 不 良 知 识 型 失 误违 章 罢 工人的失误：在系统的正常或异常运行中，人的某些活动超越了系统的设计功能所能接受的限度。第二十八页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防2022-5-31第第29 页页3、人的失误特点、人的失误特点 人的失误的重复性； 人引发的失效的潜在性和不可逆转性； 人的失误行为往往是情景环境）驱使的； 人的行为的固有可变性； 人

20、的失误的可修复性； 人具有学习的能力。第二十九页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防2022-5-31第第30 页页4、人、人-系统的交互作用系统的交互作用 人人-系统交互作用（系统交互作用（Human-SystemInteractions,HIs）是描述人与系统之间的所有可能的界面关）是描述人与系统之间的所有可能的界面关系，包括管理、运行、维修等环节。系，包括管理、运行、维修等环节。一方面，人能够作为事件/事故的引发者和扩大者； 另一方面，人也能够成为事故的缓解者。 如核电厂控制室里的HIs是指运行班组/操纵员对于症状信号的响应。症状信号包括报警器、参数显示器等，人员响

21、应包括控制操作、通讯交流和规程选择等。HIs分类是人因可靠性分析（Human Reliability Analysis, HRA）的基础。第三十页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防 5、人的行为类型、人的行为类型技能型行为技能型行为(Skill-based behavior) 只依赖于人员的实践水平和完成该项任务的经验，是个体对外界刺激或需求的一种条件反射式、下意识的反应 。 疏忽大意是技能型失误的主要表现形式。规则型行为规则型行为(Rule-based behavior) 人的行为由一组规则或协议所控制、所支配 对情景的误判断和不正确的选择规则。知识型行为知识型行为(

22、Knowledge-based behavior) 当遇到新鲜情景，没有现成可用的规程，操作人员必须依靠自己的知识和经验进行分析诊断及处理。 知识的局限性和不完整性。第三十一页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防2022-5-31第第32 页页6、人的行为形成因子（、人的行为形成因子（PSFs） Swain将任何影响人的行为的因素称为行为形成因子（Performance Shaping Factors, PSFs），他把PSFs分为三大类：（1）外部PSFs，个人因素之外的；（2）内部PSFs，人员自身的；（3）应激水平。 张力1992年将PSFs定义扩充为：对人的认识、

23、判断、行动过程产生（不利）影响的物理的、精神的（或外部的、内部的）因素，包括人-机界面、人的内因、作业特性、组织管理和外部原因等五个方面。 怎样的情景会产生人因失误，是PSFs研究的新发展：迫使失误情景和共同行为条件。第三十二页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防二、大规模复杂人二、大规模复杂人机系统运行控制机系统运行控制特征及人因失误分类与产生机制分析特征及人因失误分类与产生机制分析 1、大规模复杂人-机系统运行控制特征其特征为： 监视确认决策控制 2、大规模复杂人机系统人因失误分类与产生机制（见图62 ）第三十三页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与

24、预防 识别确认（状况/状态）推理判断（状态/原因、理由）方案设计（原因、理由、预测/任务）（知识级）目标时间制约条 件结合（状况/状态、状况/作业）结合（状况/作业规则）（规则级）知觉（注意焦点）任务自动的感觉操作模型（技能级）外界“状况”形成感觉（视听觉）利用可能的感觉输入（操作人员）（机械系统）操作动作仪表视声显示装置呈现系统状态信号系统状态检测系统大规模复杂人-机系统大规模复杂人-机系统操作人员认知行为模型 第三十四页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防 操作人员行为动态模型操作人员行为动态模型意 图 检 测、间 断 地 意 识 地系 统 运 行 监 视系 统 运

25、行 正 常系 统 运 行 正 常熟 练 作 业 的 实 施、无 意 识 预 先 程序 化 例 行 操 作开 始行 为 序 列潜 在 分 枝结 束分 歧 节 点是问 题问 题 被 解 决部 分 状 况 信 息有 熟 识 的 模 型、考 虑 结 构 机 能 间 的抽 象 关 系应 用 记 忆 中 的作 业 规 则分 析 判 断设 计 方 案（）基 于 技 能 偏 离 目 标 状 态（）基 于 规 则 弄 错 （基 于 知 识 弄 错）其 他 尝 试无有否否是第三十五页，编辑于星期五：一点 二十九分。安全人机工程学第一章 技能级偏离技能级偏离规则级弄错规则级弄错知识级弄错知识级弄错行为类型常规行动解

26、决问题解决问题操作模式按照熟知的例行方案无意识地自动处理依据选配模型半自动处理资源制约性的系列意识处理注意焦点现在的工作以外与问题相关联的事项与问题相关联的事项失误形式在行动中在应用规则中错误强烈多种多样失 误 的 自己检出快速困难需他人帮助困难需他人帮助表表6-2 3种失误类型的特征种失误类型的特征第三十六页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防三、三、诱发人因事故的主要因素诱发人因事故的主要因素1.通过对大量人因事故的分析，发现诱发大规模复杂人-机系统人因事故的主要原因：操作人员个体的原因设计上的原因作业上的原因运行程序上的原因 教育培训上的原因 信息沟通方面的原因 组

27、织管理因素第三十七页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防2.人的弱点表现形式：（1）存在误解，错觉。（2）易产生疲劳，有体力界限。（3）欠缺机体的恒常性、存在不稳定性、转移性和精度界限。（4）存在速度界限，有0.2s的反应延迟时间。（5）具有对环境的容许界限。（6）易被感情左右。（7）具有生物节律。（8）存在意识水平波动性。（9）存在信息处理能力界限，信息传递容量的界限。（10）知觉能力与规划能力有限第三十八页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防2022-5-31第第39 页页输输 入入信信息息处处理理输输 出出行为特征 注意力集中于一点注意力集中于

28、一点 无视，遗忘正常信息无视，遗忘正常信息 信息获取能力低下信息获取能力低下 歪曲感知到的信息歪曲感知到的信息 知觉能力麻痹知觉能力麻痹 知觉对象偏移知觉对象偏移信息综合能力质量减退信息综合能力质量减退提取信息能力低下提取信息能力低下与记忆信息对照能力低下与记忆信息对照能力低下判断内容检查能力低下判断内容检查能力低下时间裕度过小评价时间裕度过小评价实施习惯动作实施习惯动作操作定位不良操作定位不良操作连续性、灵活性低操作连续性、灵活性低不能协同作业不能协同作业多余、过激操作多余、过激操作无目的操作无目的操作操作无反馈操作无反馈不能操作不能操作表63 紧急状态下人的行为第三十九页，编辑于星期五：一

29、点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防1、人因失误结构模型人因失误结构模型影响行为的因素主观目标与意图、能力负荷 作业规程情感因子人内在失误机制识别、固执 短接 错觉 、看漏 习惯化现象输入处理不输入解释 错误假设唤起忘却孤立项目方案选择错误记忆偏差推断不考虑制约条件不考虑副次效果物理协调运动器官不稳定空间方向失误引起人失误的契机外部事件、机器 系统混乱工作气氛散漫工作要求过高、力 时间 知、识 信息运行人员机能恶化如生病等人生理上的波动认知处理过程中的失误检测确认决定目的选择目标选择时间失误行动操作顺序实行信息传递正在进行的作业装置设计程序设计、制造 安装 检、查 运行、测试 校正、保养

30、修理、监督 管理失误的外部形态没完成特定工作遗漏失误程序失误时间失误动作失误多余动作作业状况因素工作特性物理环境作业时间特性四、四、 人因失误结构与成因模型人因失误结构与成因模型第四十页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防2、人因事故成因模型人因事故成因模型 工作组织人 机界面程序工作场所作业时间教育培训物理环境社会环境工作负荷个体特征人的内存失误机制管理决策和组织过程失误执行任务中人员失效（、 技能级 、规则级 知）识级 间接工作人员失效人员直接失效部件失效人因事故事故第四十一页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防五、五、人因事故根原因分析方法人因

31、事故根原因分析方法 事故根原因：引发人因事故最基本的原因，如果该原因（或该组原因）被修正，则可有效防止此类事故再度发生。 事故根原因分析技术：从事故的现象出发，追溯引发人因事故的根原因 分析方法与步骤：分析方法与步骤：人因事故的调查与确定；故障模式确定与后果分析；屏障分析；根本原因分析；改进措施与建议。第四十二页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防1）人因事故调查技术 事故调查与资料收集 事件时序图 初始状态事 情 故 障 事 情 次级事情 第四十三页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防2） 故障模式分析技术人因失误的基本故障模式 ： a.不注意细节

32、 b.判断错误 c.承诺的任务没有执行（完成） d.技能或知识不够 e.精神状态不适合完成工作任务第四十四页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防3） 屏障分析技术 屏障是防范事故发生的手段：实体保护，行政管理防范。 防护屏障的失效，导致事故的发生。 屏障分析可找出防范体系的缺陷或漏洞，从而提出有效的改进方案。 第四十五页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防典型的屏障典型的屏障： 物理屏障：声、光报警信号；各种安全保护设备；各种警示性标牌；安全门、锁；各类应急设备等 管理屏障：运行及维修工作规程；人员培训与教育；资格认定及人员任命；管理条例；工作人员的

33、交流方式；人员授权；人员的相互监管等 第四十六页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防4.原因因素分析技术 a.原因因素图屏障分析 原因因素初始状态事 情故 障事 情次级事情 原因因素条 件条 件第四十七页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防 b.原因因素分析基本人因事故根原因因素基本人因事故根原因因素心理因素心理因素生理因素生理因素个体因素个体因素环境条件因素环境条件因素作业因素作业因素运行规程因素运行规程因素教育培训因素教育培训因素通讯因素通讯因素管理因素管理因素第四十八页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防六、六、人因事故定

34、量评价方法人因事故定量评价方法1、人因失误率预测法（THERP）：如果人员的工作能够划分为一系列的如读数、操作单元，则可以用人因失误率预测法。a Ab/aS F FFB/ab/A B/A时间为序时间为序，两态分支扩展，两态分支扩展 图图1 简单的简单的HRA事件树事件树第四十九页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防人员作业成功概率: Pr(S)=a (b/a)失败概率: Pr(F)=a(B/a)+A(b/A)+A(B/A)行为形成因子（PSF）修正 失败概率 即P（A）：HEP=BHEP(PSF)1(PSF)2 第五十页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析

35、与预防相关性修正（5级） )()|(,. 520)(191)|(,. 47)(61)|(,. 32)(1)|(,. 21)/(,. 1BPABPZDBPABPLDBPABPMDBPABPHDABPCD第五十一页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防2、人的认知可靠性预测法（、人的认知可靠性预测法（HCR）两个基本假定两个基本假定：（1）人员行为类型归结为技能型、规则型 和知识型三类 常规 操作 操作员清楚地理解 过渡工况或操作内容 不需要 规程 规程覆盖 了情景 操作员 理解规程 操作员对规程 使用熟悉 人的行为 类型 技能型 规则型 知识型 技能型 技能型 规则型 规则型

36、 知识型 知识型 YesNO第五十二页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防（2）失误概率仅与允许时间t和执行时间T1/2的比值有关，且遵从三参数的威布尔分布： T1/2 =T1/2，n（1+K1）（1+K2）（1+K3）式中， t：允许操纵员进行响应的时间 T1/2：操纵员执行时间 T1/2，n：一般状况的执行时间 K1：操作经验 K2：心理压力 K3：人机界面 、：操作人员行为类型参数 2/1/ Ttep第五十三页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防表表6-4参数参数 、 、 选取表选取表 行为类型 熟练（SKILL） 0.4071.20.7规则（

37、RULE） 0.6010.90.6知识（KNOWLEDGE） 0.7910.80.5第五十四页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防表表6-5HCR模型的行为形成因子及其取值模型的行为形成因子及其取值操作员经验操作员经验(K1) 1.专家，受过很好训练 -0.22 2.平均训练水平 0.00 3.新手，最小训练水平 0.44心理压力心理压力(K2)1.严重应激情景 0.442.潜在应激情景/高工作负荷 0.283.最佳应激情况/正常 0.004.低度应激/放松情况 0.28人机界面（人机界面（K3）1.优秀 -0.222.良好 0.003.中等（一般） 0.444.较差 0

38、.785.极差 0.92第五十五页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防七、七、组织管理对人因事故的作用和影响组织管理对人因事故的作用和影响 组织管理失效四种主要模式： 组织规范失效 组织沟通失效 组织功能失效 （目标、权力、协调、心理） 组织文化失效 防范组织失效基本对策 ： 建立行政管理屏障 拓宽组织沟通渠道，增强组织效能 建立安全文化体系 第五十六页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防第三节第三节人因事故的预防人因事故的预防一、一、人因事故纵深防御系统人因事故纵深防御系统 技术手段组织手段文化手段 主动型人因事故纵深防御系统 外 部 规 章制 度

39、确立人因事故管理方针来自运行实践的反馈 组织研究安全文化评述管理决策程序审查组织机构及责任确定传递网络审查管理支持系统 技术研究人因准则评审人因工程设计与改善任务分析失误分析与风险评估导出事故 减少策略完成成本 效益分析实施选择 策略运行阶段常规事故数据收集系统重要事故详细原因分析方针确立阶段方针确立阶段预测分析阶段预测分析阶段事故减少策略阶段事故减少策略阶段反馈阶段反馈阶段 第五十七页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防 3、管理支持系统职工参与职工参与精神与情感介入精神与情感介入对过程中每位成对过程中每位成 员下放职责员下放职责参与的技术途径参与的技术途径反馈体系反馈

40、体系消除班组、部门消除班组、部门 间的壁垒间的壁垒建设性地运用社建设性地运用社 会压力会压力将参与作为一种将参与作为一种 指导思想指导思想技术方法技术方法减少失误的装置与技减少失误的装置与技术术有效的人员培训有效的人员培训运行经验反馈运行经验反馈人误管理的整体研究人误管理的整体研究健康的安全文化健康的安全文化对于失误的态度策略对于失误的态度策略强调失误的系统原因强调失误的系统原因识别现有的安全文化识别现有的安全文化在所有水平级上训练在所有水平级上训练管理策略管理策略管理体制支持失误管理体制支持失误 减少活动减少活动上级管理者勇于承上级管理者勇于承 担责任担责任资源、手段充足资源、手段充足责、权

41、、利分明责、权、利分明避免冲突信息避免冲突信息目的连续一致目的连续一致质量安全经济性统一质量安全经济性统一第五十八页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防二、二、人因事故预防与减少基础体系人因事故预防与减少基础体系 现代工业社会的特性，决定了对事故现代工业社会的特性，决定了对事故的预防和减少必须采取纵深防御的战略的预防和减少必须采取纵深防御的战略思想才可能奏效，即必须国家、社会、思想才可能奏效，即必须国家、社会、企业和个人相互支持与配合，在一个广企业和个人相互支持与配合，在一个广泛的基础上构成事故预防与减少综合体泛的基础上构成事故预防与减少综合体系才可能实现系才可能实现 。

42、第五十九页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防1 1 政府的行政功能政府的行政功能国家个体企业政府职能社会化作用事故防范最小单元主要事故源执行层管理层 图图6-12 6-12 人因事故预防与减少基础体系人因事故预防与减少基础体系第六十页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防政府的行政功能主要包括：政府的行政功能主要包括：行使政府职能行使政府职能表征社会作用表征社会作用 培养良好的社会文化环境和经济环境培养良好的社会文化环境和经济环境 对社会成员的道德修养、文化素质、心理对社会成员的道德修养、文化素质、心理 素质、技术素质的培养。素质、技术素质的培养。第

43、六十一页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防2 2、企业的功能企业的功能 企业既是国家有关方针的执行层，企业既是国家有关方针的执行层，又是对具体事故防范的管理层。又是对具体事故防范的管理层。3 3、个体的主要职责个体的主要职责 不断提高安全文化水平和安全技术素质。不断提高安全文化水平和安全技术素质。 增强安全意识，自觉、主动地接收外界安全增强安全意识，自觉、主动地接收外界安全信息。信息。 加强对人因失误和事故的辨识力和防范加强对人因失误和事故的辨识力和防范性以及安全应变能力。性以及安全应变能力。 第六十二页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防 第四节

44、人因事故分析面临的新问题与发展趋势第四节人因事故分析面临的新问题与发展趋势一、一、人因分析面临的问题人因分析面临的问题1 1、人因分析的难度、人因分析的难度(1)人的特性：生理，心理，社会，文化，变化多样性和复杂性 (2)不仅需研究行为者本身，还需研究行为者与系统中其他元素的关系 (3)人与人之间的个体差异，致使研究结果具有不确定性, 或难以有准确性 (4)对控制人行为、特别是认知行为的大脑机能，至今尚未完全弄清楚 (5)人因失误的突发性和无序性，使得其数据收集和掌握规律很困难, 所以人因数据库建设多年进展缓慢 (6)人员失误构成潜在的失效，致使大量人因信息丢失第六十三页，编辑于星期五：一点

45、二十九分。第六章 人因事故分析与预防 2.对人因的再认识对人因的再认识 人适机人适机机宜人机宜人人机匹配人机匹配以人为中心以人为中心从个体到从个体到“系统中、组织中的人系统中、组织中的人”，人的社会属性，人的社会属性和精神属性，组织管理对人员可靠性的作用和精神属性，组织管理对人员可靠性的作用组织也可能犯错误，组织错误归根到底也是一种组织也可能犯错误，组织错误归根到底也是一种人因错误，且对复杂系统而言，组织错误是对其人因错误，且对复杂系统而言，组织错误是对其安全性最大的潜在威胁安全性最大的潜在威胁典型的组织错误包括管理制度缺陷、不充分的培训、典型的组织错误包括管理制度缺陷、不充分的培训、管理者的

46、错误决策等管理者的错误决策等由于个体失误和组织失误的并存，人因失误只能通由于个体失误和组织失误的并存，人因失误只能通过不断加强管理、改善管理来减少或弱化它的影响过不断加强管理、改善管理来减少或弱化它的影响第六十四页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防 3、环境与人行为的关系环境与人行为的关系 环境是围绕主体，并对主体行为产生影响的外界事物 人通过各种感觉通道从环境中获得关于行为意义的信 息，并运用这一信息，建立支配某种心理过程的动机 和决定行为的方式，进而通过行为的实施来适应与改 造环境。 在相对稳定的条件下，人力图适应环境，以降低自身 的损耗，同时又力图改造环境，以满足

47、自身更高的需求 人类自然属性与社会属性的并存，使得在一定界限 内，人与环境保持着一种相互协调、相互适应的动态 平衡。第六十五页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防 4、人的可靠性分析（、人的可靠性分析（HRA）方法问题）方法问题 迄今为止，HRA已有数十种方法，它们被划分为以THERP（人误率预测技术）为代表的第一代或称为静态的基于专家判断与统计分析相结合的HRA方法和目前正在兴起的称为动态的基于认知科学的第二代HRA方法。也有人把它们划分为人的工程学可靠性研究策略和人的行为学可靠性研究策略。 这些方法对HRA的发展和应用起了良好的推动作用，但正如许多HRA专家所评论的那

48、样，它们在功能的完备性、方法的有效性和可靠性、实用性等方面均尚存在诸多不足。第六十六页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防 5、人的失误机理问题人的失误机理问题认知行为特性认知行为特性行为模型行为模型失误类型失误类型失误内部机制失误内部机制失误源失误源失误形态失误形态失误背景失误背景失误结构失误结构失误观测失误观测控制管理控制管理第六十七页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防 6人因分析的客观性与一致性问题人因分析的客观性与一致性问题 PSFs（人员行为形成因子）的分析与量 化：非结构化，极度依赖使用者的判断 源于实际的HRA数据缺乏且可用性差第六十

49、八页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防 7、人因分析数据的可用性、人因分析数据的可用性人因数据库人因数据库 人员可靠性分析手册美国的NUCLARR英国的CORE-DATA日本的IHF和HFC库法国电力公司（EDF）M310第六十九页，编辑于星期五：一点 二十九分。安全人机工程学第一章三方面的问题尚待解决三方面的问题尚待解决 l数据的可靠性l 数据的普适性，不同领域的认知结构和信 息处理机制的差异l 他国数据的可引用性 第七十页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防 8、人因分析中的文化因素人因分析中的文化因素科学素养科学素养道德水准道德水准心理素质心

50、理素质工作态度工作态度思维习惯和工作作风思维习惯和工作作风安全文化安全文化第七十一页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防 9、组织管理层的人因分析组织管理层的人因分析组织管理层人因分析的必要性组织管理层人因分析的必要性不足方面：不足方面： 适用技术缺乏 定性分析多，定量分析少 考虑常规的组织结构、管理过程的多， 涉及管理决策层次少 第七十二页，编辑于星期五：一点 二十九分。第六章 人因事故分析与预防二、二、人因分析研究的发展趋势人因分析研究的发展趋势 人因分析研究方法的特点： 涉及大量不同的技术方法涉及大量不同的技术方法定性定量相结合定性定量相结合 前者反映出人因分析的应