事故调查技巧培训课件.ppt

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1、Incident Investigation 杜邦杜邦安全管理諮詢安全管理諮詢2004第一页，编辑于星期五：一点 十三分。學歷學歷: 中央大學中央大學, 管理學院管理學院, EMBAl1984 - 1986 杜邦杜邦 中壢電子廠中壢電子廠l1986 - 1989 Project 4010 公關公關l1989 - 2003 TiO2 - SHE, 維護部維護部 , 合約管理合約管理 共產品行銷共產品行銷l 台灣杜邦台灣杜邦TiO2TiO2廠建廠工程廠建廠工程l 上海杜邦農化廠建廠工程上海杜邦農化廠建廠工程l 韓國杜邦釜山化纖廠建廠工程韓國杜邦釜山化纖廠建廠工程l 美國杜邦田納西州美國杜邦田納西州

2、JVJV廠廠l 美國杜邦密西西比州美國杜邦密西西比州DLDL廠廠l 新加坡新加坡 - - TtT TtT l 印度印度 Bombay - PSRMBombay - PSRMl 印尼印尼 JaKarTa JaKarTa I.I. I.I.l 泰國泰國 Bangkok - CSMBangkok - CSMl 中國中國 BYC,NGA,BHP,BOC,MDI,Devon . BYC,NGA,BHP,BOC,MDI,Devon . Victor Liu 劉奕富劉奕富 DSR 顧問顧問, , 台灣台灣/ /中國中國輔導經歷輔導經歷: : 石化石化, ,電子電子, , 晶圓晶圓, , 航空航空, , 運輸

3、運輸, , 鋼鐵鋼鐵, , 營造營造, , 紙業紙業, , 食品食品, , 製藥製藥, , 橡膠橡膠, ,紡織紡織 2第二页，编辑于星期五：一点 十三分。Safety Contact3第三页，编辑于星期五：一点 十三分。Exercise: Group discussion 請分享一個或兩個請分享一個或兩個, 您認為塔里木油田公司的事您認為塔里木油田公司的事故調查可以改善的地方或故調查可以改善的地方或您在事故調查的經驗中所遇到的問題您在事故調查的經驗中所遇到的問題?4第四页，编辑于星期五：一点 十三分。事故的定義事故是任何會造成以下狀況的事件：事故是任何會造成以下狀況的事件： 受傷或職業病受傷或

4、職業病 財產設備損失財產設備損失 環境衝擊環境衝擊 對大眾不良的影響對大眾不良的影響 業務的影響業務的影響 虛驚虛驚(未遂未遂)事件事件 5第五页，编辑于星期五：一点 十三分。事故的分類 (DuPont)傷害傷害/職業病職業病環保事故環保事故 工藝安全工藝安全 非工藝安全非工藝安全(火災火災, 交通交通, 天然災害天然災害)所有的意外事件都需要調查並存檔所有的意外事件都需要調查並存檔6第六页，编辑于星期五：一点 十三分。事故的等級 (DuPont)傷害傷害/ /職業病職業病SI - 失能傷害失能傷害(LWC), 醫療事件醫療事件(MTC), 包紮事件包紮事件(FAC).工藝事故工藝事故 PI

5、- 工藝事故工藝事故(PI), 嚴重工藝事故嚴重工藝事故(SPI).火災事故火災事故 FI - A級級,B級級,C級級.環保事故環保事故 EI - A級級,B級級,C級級.交通事故交通事故 DI - A級級,B級級,C級級.7第七页，编辑于星期五：一点 十三分。What is SI - Safety Incident 安全意外事故安全意外事故LWC Lose work Case 失能事件失能事件MTC Medical Treatment Case醫療事件醫療事件FAC First Aid Case 包紮事件包紮事件 EI Environmental Incident 環保事故環保事故PI Pr

6、ocess Incident 工藝事故工藝事故FI Fire Incident 火災事故火災事故DI Distribution Incident 交通運輸事故交通運輸事故8第八页，编辑于星期五：一点 十三分。傷害：或然率的問題傷害：或然率的問題 30,000.30,000.危險危險 不安全的行為不安全的行為不安全的環境不安全的環境虛驚事件或急救虛驚事件或急救 可記錄的傷害可記錄的傷害 重大傷害重大傷害致命致命0-23,000.300.301預防預防/管理管理應變應變/善後善後9第九页，编辑于星期五：一点 十三分。Chart 2Benefits of Investigating Incident

7、s事故調查的好處 展現對安全展現對安全/管理的承諾管理的承諾 - 增加員工對工作場所安全的信心及知識增加員工對工作場所安全的信心及知識 找出管理系統的缺失找出管理系統的缺失 - 發現其它可能會造成事故的情況發現其它可能會造成事故的情況 預防再次發生預防再次發生 - 分享分享,學習並引以為鑑學習並引以為鑑10第十页，编辑于星期五：一点 十三分。 我們認為我們認為 應該負責調查應該負責調查 所有的事故所有的事故部門主管部門主管 ( (部門主管部門主管 = = 屬地主管屬地主管) )11第十一页，编辑于星期五：一点 十三分。Exercise: Group discussion 請各組分享一個看過或聽

8、過的事故請各組分享一個看過或聽過的事故.12第十二页，编辑于星期五：一点 十三分。 Ensure that all incidents are reported. 確認所有的事故都有報告確認所有的事故都有報告Create trust and respect. 建立信任及尊重建立信任及尊重Establish systems and procedures. 建立系統及程序建立系統及程序Communicate lessons to all who may benefit. 對適當的人進行溝通對適當的人進行溝通Provide resources and priority. 提供資源並決定改善優先順序提

9、供資源並決定改善優先順序Implement follow-up systems to prevent recurrence. 執行跟催以預防事故再發生執行跟催以預防事故再發生管理層的責任管理層的責任13第十三页，编辑于星期五：一点 十三分。管理層參與的程度管理層參與的程度 主持調查會議主持調查會議 將主持的工作交給直屬下屬自己出席會議將主持的工作交給直屬下屬自己出席會議 致開幕詞然後離開致開幕詞然後離開 確保會議的召開審閱完成的報告確保會議的召開審閱完成的報告 在調查過程中獲取進展報告在調查過程中獲取進展報告14第十四页，编辑于星期五：一点 十三分。Chart 3 事故調查的流程事故調查的流程

10、 1. 初步反應及報告初步反應及報告2. 成立調查小組成立調查小組3. 確定事實確定事實4. 確定關鍵因素確定關鍵因素5. 確定要加強的管理系統確定要加強的管理系統6. 建議改善及預防方案建議改善及預防方案7. 紀錄及溝通事故真相紀錄及溝通事故真相8. 跟踪跟踪15第十五页，编辑于星期五：一点 十三分。事故調查流程事故調查流程1. 最初的反應和報告最初的反應和報告 1-6 16第十六页，编辑于星期五：一点 十三分。事故的反應事故的反應 與緊急反應小組協調 (救人,救災) 控制後續相關連鎖事故 保護事故現場 與外部機構的溝通 所有人員撤離事故現場，只留下緊急支援人員 用圍繩或路障將事故現場隔離1

11、-7意外事故意外事故緊急事件緊急事件危機危機17第十七页，编辑于星期五：一点 十三分。事故事故的初始報告的初始報告管理階層可以從初步的因應與報告中，確定是否需要全面管理階層可以從初步的因應與報告中，確定是否需要全面調查事故。此報告應該要：調查事故。此報告應該要： 簡潔簡潔 限於已知的事實（日期、時間、地點、發生的限於已知的事實（日期、時間、地點、發生的 情況、所採取的立即行動）情況、所採取的立即行動） (對於相關的事故對於相關的事故, 須填上事故嚴重性評分須填上事故嚴重性評分) 1-418第十八页，编辑于星期五：一点 十三分。Exercise: Group discussion 請各組依前述事

12、故案例請各組依前述事故案例填寫事故初始因應報告填寫事故初始因應報告 19第十九页，编辑于星期五：一点 十三分。事故調查流程事故調查流程 2. 2. 組成調查小組組成調查小組20第二十页，编辑于星期五：一点 十三分。挑選組員挑選組員事故的主角事故的主角(受傷員工受傷員工,目擊者目擊者, 直屬主管直屬主管)安全安全/緊急反應主管緊急反應主管技術人員技術人員工程師工程師專家專家操作操作/維護人員維護人員工會代表工會代表 1-821第二十一页，编辑于星期五：一点 十三分。調查組長的責任調查組長的責任 召開與主持會議召開與主持會議 保証調查及時保証調查及時, 徹底徹底 確保小組成員的參與確保小組成員的參

13、與 確保報告的完整性確保報告的完整性 向管理階層溝通調查的情況向管理階層溝通調查的情況22第二十二页，编辑于星期五：一点 十三分。Exercise: Group discussion 請依事故特性請依事故特性, 選擇適當的事故調查小組成員選擇適當的事故調查小組成員. 23第二十三页，编辑于星期五：一点 十三分。2-13. 通過訪談與觀察通過訪談與觀察 確認事實確認事實I wish hewould stoppoking me!事故調查流程事故調查流程 24第二十四页，编辑于星期五：一点 十三分。證據的種類型式證據的種類型式具體的證據具體的證據 易消失的易消失的 ( (聲音聲音, ,溫度溫度, ,

14、壓力壓力, ,味道味道, ,煙霧煙霧, ,天候天候) ) 不易消失的不易消失的( (化學品化學品, ,工具工具, ,設備設備, ,機械機械.).) 人員的證據(員工,主管,同事,其他目擊者) 管理, 操作系統的證據(訓練,規則,程序,記錄)確認事實確認事實25第二十五页，编辑于星期五：一点 十三分。確定並歸納事實確定並歸納事實(1)(1) 事故發生過程描述 按時間順序 傷害、現場有關的化學品、財産損失的描述 與發生事故有關的裝置或設施的技術背景資料 事故地點的圖紙 標準操作程式 發生事故的生產流程或設施的危害分析 安全管理程序和措施2-226第二十六页，编辑于星期五：一点 十三分。確定並歸納事

15、實確定並歸納事實( (2)2) 進行現場巡查/走訪 瞭解事故發生的環境 確定主要的人員、實物和文件證據 確定由於事故搶救活動,給事故現場帶來的變化 仔細確認事故現場的實際狀況 (例子：容器被吹到北面20米, “受傷人員離設備四尺遠，面朝下趴著) 在圖紙上標注 事故發生前的事件2-427第二十七页，编辑于星期五：一点 十三分。確定證據的來源確定證據的來源 證人的名單 拍照，帶解說的事故現場錄像，事故最初位置圖，針對易被損壞的證據繪製草圖（如：設備碎片，輪胎印，地面上的液體 . 等）2-628第二十八页，编辑于星期五：一点 十三分。Exercise哪些關鍵字有助於訪談或有礙於訪談哪些關鍵字有助於訪

16、談或有礙於訪談? ?有助於有助於: : 有礙於有礙於: : 開放性開放性, ,誘導性誘導性, ,申論性申論性封閉性封閉性, ,責備性責備性, ,威脅性威脅性, ,輕視性輕視性29第二十九页，编辑于星期五：一点 十三分。問題類型一般性一般性 允許人員提供任何有關的訊息允許人員提供任何有關的訊息特定性特定性 集中話題集中話題, 得到更詳細得到更詳細/明確的信息明確的信息結束結束 尋求確認、否認或是簡短的回答尋求確認、否認或是簡短的回答 2-230第三十页，编辑于星期五：一点 十三分。Exercise 各組請依所述之事故特性各組請依所述之事故特性, 提出不同的提出不同的: 一般性的問題一般性的問題

17、特定性的問題特定性的問題31第三十一页，编辑于星期五：一点 十三分。確定性回應確定性回應重新描述和總結的技巧是保証訪談效果的有力手段。重新描述和總結的技巧是保証訪談效果的有力手段。 集中您注意力集中您注意力 確保正確的理解您所聽到的信息確保正確的理解您所聽到的信息 加強對自己理解能力的信心加強對自己理解能力的信心. 2-332第三十二页，编辑于星期五：一点 十三分。訪談時應該訪談時應該: 傾聽傾聽 同情同情 設身處地設身處地 先詢問一般性問題再問特定性問題先詢問一般性問題再問特定性問題 持正面的態度持正面的態度 鼓勵鼓勵 (做筆記做筆記) 給予充分的時間給予充分的時間 2-433第三十三页，编

18、辑于星期五：一点 十三分。訪談時訪談時,不該不該: 先入為主先入為主 指責指責 審問審問 以特定問題開始問起以特定問題開始問起 打斷講述打斷講述 - 插嘴插嘴 缺乏耐心缺乏耐心 - 不耐煩不耐煩 2-534第三十四页，编辑于星期五：一点 十三分。訪談對話及訪談對話及回回應感受練習應感受練習事故描述事故描述感受詢問人感受詢問人,回應態度的不同感覺回應態度的不同感覺35第三十五页，编辑于星期五：一点 十三分。關鍵因素關鍵因素3-14. 確定造成事故的關鍵因素。確定造成事故的關鍵因素。事故調查流程事故調查流程 36第三十六页，编辑于星期五：一点 十三分。天候天候 設備設備判斷判斷 速度速度勞保用品勞

19、保用品訓練訓練照明照明分心分心, ,干擾干擾事實事實3-2過濾信息過濾信息37第三十七页，编辑于星期五：一点 十三分。關鍵因素 如果無法找出明確的因果關係如果無法找出明確的因果關係, ,應詳述事故發生應詳述事故發生的情況的情況 提出有效的建議以預防事故的復發提出有效的建議以預防事故的復發 3-338第三十八页，编辑于星期五：一点 十三分。查找的範圍 實物因素實物因素 人為因素人為因素 管理系統因素管理系統因素 3-439第三十九页，编辑于星期五：一点 十三分。確定根本原因確定根本原因操作系統操作系統Many key factors are found in our operating syst

20、ems and are not easily visible.許多根本原因是來自於許多根本原因是來自於我們的管理系統，而且我們的管理系統，而且並不易被發現並不易被發現。 3-540第四十页，编辑于星期五：一点 十三分。Chart 6分析關鍵因素分析關鍵因素 - Why工具工具, 人員防護裝備人員防護裝備, 機器機器 .41第四十一页，编辑于星期五：一点 十三分。WHY TREE 分析樹分析樹WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY分析樹是一種有系統的分析樹是一種有系統的, , 按部就班的利用資訊按部就班的利用資訊, , 將事故由因果關係找出根本原因將事故由因果關係找出根本原因 4

21、2第四十二页，编辑于星期五：一点 十三分。Why Tree 的勾劃的勾劃獲取已知的事實獲取已知的事實開始勾劃開始勾劃 Why Tree重複問為甚麼重複問為甚麼獲取新的事實獲取新的事實擴展擴展 Why Tree完成完成 Why Tree檢查檢查 Why Tree 的邏輯性的邏輯性43第四十三页，编辑于星期五：一点 十三分。14事事故故所見事證所見事證所見事證所見事證所見事證假設假設間接因素間接因素間接因素間接因素系系統統因因素素人人為為因因素素具具體體因因素素ANDOROR假設間接因素Why Tree - 分析樹分析樹 44第四十四页，编辑于星期五：一点 十三分。摔斷腿摔斷腿地上有油地上有油法蘭

22、漏油法蘭漏油不會鎖不會鎖螺栓不對螺栓不對沒檢查沒檢查新員工新員工沒培訓沒培訓沒有規定沒有規定有規定未執行有規定未執行振動振動超壓超壓腐蝕腐蝕沒鎖緊沒鎖緊墊片問題墊片問題工具不當工具不當沒有規定沒有規定有規定未執行有規定未執行45第四十五页，编辑于星期五：一点 十三分。Exercise 利用分析樹利用分析樹 why tree 的方法的方法, 做事故分析做事故分析,並找出並找出:具體因素具體因素人為因素人為因素系統因素系統因素請各小組依前面分享的事故,依照Why Tree的模式做事故分析46第四十六页，编辑于星期五：一点 十三分。“WHY” Tree 分析樹的程序分析樹的程序歨骤歨骤 1. 定義出

23、所要調查的事件定義出所要調查的事件歨骤歨骤 2. 列出所見到的事證列出所見到的事證歨骤歨骤 3. 針對所列出的事證針對所列出的事證, 選定分析之優先順序選定分析之優先順序歨骤歨骤 4. 針對所選出之事證針對所選出之事證,假設其因素假設其因素, 並質問為甚麼及如何會並質問為甚麼及如何會?47第四十七页，编辑于星期五：一点 十三分。“WHY” Tree 分析樹的程序分析樹的程序歨骤歨骤 5. 證明假設因素是否存在證明假設因素是否存在,並加以排序分析並加以排序分析歨骤歨骤 6. 若無法即時獲取資訊若無法即時獲取資訊,來證明存在的假設因素來證明存在的假設因素, 可先轉向分析其他假設因素可先轉向分析其他

24、假設因素歨骤歨骤7. 7. 當你找到根本原因即可停止分析當你找到根本原因即可停止分析善加利用善加利用“為甚麼為甚麼”及及“如何會如何會”的詢問技巧的詢問技巧,來找出事故的真相來找出事故的真相48第四十八页，编辑于星期五：一点 十三分。事故分析應避免事故分析應避免.Infer: “This is a lot like that so they should react 猜想猜想 the same way.”Perceive: “I cant prove it but I just know it must be.”覺得覺得Assume: “Weve seen this problem befor

25、e. The same 假定假定 thing must be causing it.Dont use someone elses subjective BELIEFS as objective FACTSConventional Wisdom can Mislead You49第四十九页，编辑于星期五：一点 十三分。主要分析方法主要分析方法 樹和分枝法 “爲什麽”樹分析 - (分析樹) 障礙分析 因果分析 故障樹分析 原因和結果圖 變化分析 事故原因圖 時序分析3-1650第五十页，编辑于星期五：一点 十三分。確定要加強的系統確定要加強的系統.更強的系統更強的系統事故調查流程事故調查流程 51

26、第五十一页，编辑于星期五：一点 十三分。形成結論形成結論 結論是對事故調查的分析結果作出重要推理。 它應基於事實真相，檢測結果及各類分析的支持 結論是對兩個問題的回答：發生了什麽和爲什麽發生 結論也應包括對因果關係的各個因素（直接的、相關的和根本的）的簡要概括4 -252第五十二页，编辑于星期五：一点 十三分。結論的整理和完善結論的整理和完善整理各項結論的順序，最好按時間順序或邏輯關係（如硬件，程序，人員，組織）來進行 將結論建立在事實或對事實分析的結果的基礎上只包含與事故直接相關的實質性結論 結論應儘量簡短結論要與管理體系聯繫起來4 -853第五十三页，编辑于星期五：一点 十三分。安全管理系

27、统安全管理系统原則原則努力努力時間時間投入投入承諾承諾全員參與全員參與政策政策目标目标作法作法目标目标审核审核安全专业人员安全专业人员培训培训安全标准安全标准激励激励安全安全组织组织直线的责任直线的责任沟通沟通事故调查事故调查安全管理系統安全管理系統有感領導有感領導1554第五十四页，编辑于星期五：一点 十三分。工藝安全管理系統工藝安全管理系統 操作程序操作程序/安全作業習慣安全作業習慣 變更的管理變更的管理 訓練訓練/績效績效 承包商安全管理承包商安全管理 工藝技術工藝技術 工藝危險分析工藝危險分析 4-255第五十五页，编辑于星期五：一点 十三分。工藝安全管理系統（續上）工藝安全管理系統（

28、續上） 事故調查事故調查/溝通溝通 緊急計劃緊急計劃/因應因應 品質保證品質保證 機械完整性機械完整性 審核審核 4-356第五十六页，编辑于星期五：一点 十三分。依各小組的事故範例所做的事故分析依各小組的事故範例所做的事故分析,寫出與關鍵因素相關寫出與關鍵因素相關, 並需要加強或改善並需要加強或改善的的環節環節 57第五十七页，编辑于星期五：一点 十三分。排除危險排除危險降低降低/控制危險控制危險增加規定、程序、與訓練，增加規定、程序、與訓練，以避免人員陷入危險以避免人員陷入危險4-46. 整改和整改和預預防措施防措施事故調查流程事故調查流程 58第五十八页，编辑于星期五：一点 十三分。良好

29、的改正行動良好的改正行動考量危險的影響：考量危險的影響： 可能性可能性 嚴重性嚴重性 成本成本 對組織的影響對組織的影響 4-559第五十九页，编辑于星期五：一点 十三分。依據需要做出依據需要做出判断判断 爲了預防事故或降低事故的嚴重性，要採取必要的管理控制手段和安全措施 同時通過必要性的判斷決定是否需要後續的整改行動 如果需要行動後續行動，則必須確定實施整改行動的組織 “必要性判斷”不會告訴管理層如何進行“危害性分析”，而是 僅僅確定是否需要進行。 整改行動計劃進一步要求必要性的判斷，這是直線管理組織的職責4 -2760第六十页，编辑于星期五：一点 十三分。擬定建議擬定建議改正與預防行動應該

30、針對關鍵因素，並包括以下：改正與預防行動應該針對關鍵因素，並包括以下： 行動的描述行動的描述 負責整改的負責人員負責整改的負責人員 要求完成的日期要求完成的日期 4-661第六十一页，编辑于星期五：一点 十三分。在您所提出的整改在您所提出的整改的管理系統環節裡的管理系統環節裡, ,請列出具體的的改善建議請列出具體的的改善建議 62第六十二页，编辑于星期五：一点 十三分。意外事件調查報告的寫法意外事件調查報告的寫法事件分類： 傷害傷害/ /病事件：病事件： ( (急救，醫療，限工，損工急救，醫療，限工，損工) )。 X X 杜邦杜邦 非杜邦非杜邦 非工藝事件非工藝事件 環保事件：環保事件： (

31、(等級等級A A，B B，C)C)， 總分總分 X X 工藝事件：工藝事件： 總分總分 1010 事件名稱： - 地點地點： X X X XX X X X事件編號：事件編號： P-04-01P-04-01事件日期事件日期： X X X X XX X X X X PHAPHA檔案檔案: X X X X 事件時間事件時間： X X X X X XX X X X X X 發布日期：發布日期： X X X X XX X X X X 事件開始調查日期：事件開始調查日期： X X X X X XX X X X X X 63第六十三页，编辑于星期五：一点 十三分。意外事件調查報告的寫法意外事件調查報告的寫法

32、摘摘 要要(請參考附件)事件敘述事件敘述(請參考附件)相關事實相關事實：(請參考附件) 經驗教訓經驗教訓：(請參考附件)建議事項建議事項：(請參考附件)64第六十四页，编辑于星期五：一点 十三分。意外事件調查報告的寫法意外事件調查報告的寫法工藝管理上的缺失工藝管理上的缺失：人員人員：( ) 訓練與績效訓練與績效( ) 承攬商安全與績效承攬商安全與績效( ) 稽核稽核( ) 緊急應變與計劃緊急應變與計劃( ) 人員調動人員調動( ) 意外事件調查與溝通意外事件調查與溝通 65第六十五页，编辑于星期五：一点 十三分。意外事件調查報告的寫法意外事件調查報告的寫法設備設備：( ) 品質保証品質保証(

33、X ) 設備之完整性設備之完整性( ) 啟用前安全檢查啟用前安全檢查( ) 細部修改的管理細部修改的管理技術技術：( ) 工藝危害分析工藝危害分析( ) 技術變更之管理技術變更之管理( ) 工藝技術工藝技術( ) 操作程序與安全工作守則操作程序與安全工作守則操作紀律：( ) 沒有遵守管理系統沒有遵守管理系統調查委員會部門經理部門經理： 核准核准： 66第六十六页，编辑于星期五：一点 十三分。Exercise請各小組依前面分享的事故請各小組依前面分享的事故, ,經過經過Why TreeWhy Tree的分析後的分析後, ,按照事故調查報告格式按照事故調查報告格式, ,書寫書寫一份事故調查報告一份

34、事故調查報告67第六十七页，编辑于星期五：一点 十三分。7. 審查事故報告審查事故報告事故報告事故報告, 應該由全公司以及與事故相關的外包商審查應該由全公司以及與事故相關的外包商審查. 與其他廠區分享與其他廠區分享對於政府機構的調查，取得書面要求並由法律顧問審查。對於政府機構的調查，取得書面要求並由法律顧問審查。 4-7事故調查流程事故調查流程 68第六十八页，编辑于星期五：一点 十三分。溝通內容溝通內容發生了什麼事？發生了什麼事？對相關人員的影響？對相關人員的影響？原因原因/學習的教訓學習的教訓4-8溝通的要素溝通的要素69第六十九页，编辑于星期五：一点 十三分。對象：對象： 事故現場事故現

35、場 工廠車間工廠車間 公司公司總公司總公司 4-9溝通的要素溝通的要素（續上）（續上）70第七十页，编辑于星期五：一点 十三分。溝通的要素溝通的要素（續上）（續上）方式：方式：佈告欄佈告欄 複印件複印件/傳單傳單 安全會議安全會議 新聞稿新聞稿 電子郵件電子郵件4-1071第七十一页，编辑于星期五：一点 十三分。對成功的承諾對成功的承諾5-18. 跟踪跟踪事故調查流程事故調查流程 72第七十二页，编辑于星期五：一点 十三分。管理階層責任管理階層責任 確保所有事故得到報告確保所有事故得到報告 創造彼此信任及尊重的環境創造彼此信任及尊重的環境 建立安全管理系統與程序建立安全管理系統與程序 向所有可

36、能受益人員傳達事故的教訓向所有可能受益人員傳達事故的教訓 提供資源及改善優先權提供資源及改善優先權 落實跟踪以預防事故再發生落實跟踪以預防事故再發生5-273第七十三页，编辑于星期五：一点 十三分。後續跟催後續跟催 確保所作建議受到迅速的重視確保所作建議受到迅速的重視 在決定不執行建議措施時，必須獲得管理層的書面在決定不執行建議措施時，必須獲得管理層的書面核准核准 在第一年之後定期追蹤建議，以確定以下：在第一年之後定期追蹤建議，以確定以下： 建議的實施建議的實施 良好的習慣已經養成良好的習慣已經養成 74第七十四页，编辑于星期五：一点 十三分。 擬定預備的報告程序擬定預備的報告程序 定義事故通

37、報要求定義事故通報要求 發展開放性與合作發展開放性與合作 擬定調查程序擬定調查程序 選擇適當的組員選擇適當的組員 5-5實施事故調查的步驟實施事故調查的步驟75第七十五页，编辑于星期五：一点 十三分。 確定報告的完整確定報告的完整 避免在報告使用員工的姓名避免在報告使用員工的姓名 擬定跟催建議的程序擬定跟催建議的程序 溝通事故報告溝通事故報告 分析安全表現趨勢分析安全表現趨勢 5-6實施事故調查的步驟（續上）實施事故調查的步驟（續上）76第七十六页，编辑于星期五：一点 十三分。5-7資訊資訊 訪談訪談更強的系統更強的系統成功的承諾成功的承諾整合整合關鍵因關鍵因素素77第七十七页，编辑于星期五：一点 十三分。事故調查過程事故調查過程1. 初步的因應與報告初步的因應與報告2. 組成調查小組組成調查小組3. 確定事實確定事實(證據證據)4. 確定關鍵因素確定關鍵因素5. 確定要加強的系統確定要加強的系統6. 建議更正與預防行為建議更正與預防行為7. 記錄與溝通發現資料記錄與溝通發現資料8. 追蹤追蹤 5-878第七十八页，编辑于星期五：一点 十三分。79第七十九页，编辑于星期五：一点 十三分。