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1、5 2 亮点关注中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要国家肾脏疾病临床医学研究中心组织编写慢性肾脏病( C K D ) 是一个全球性的健康问题，中国成人C K D 患病率已超过1 0 。慢性肾脏病矿物质与骨异常( C K D - M B D ) 是C K D 的严重并发症，是C K D 患者致残、致死等不良结局的重要原因之一，国际上一些肾脏病组织相继制订了一系列指南用于规范C K D M B D 的诊断和治疗。2 0 1 3 年刘志红教授领导的团队制订了慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导，极大地推动了我国肾脏病学家对C K D M B D 的认识和管理水平，对于改变我国C K D M B D
2、知晓率低、检查和监测不合理、治疗不规范且治疗达标率低、相关临床和基础研究缺乏等问题起到了巨大的推动作用。随着我国临床工作者对C K D M B D 认识的深入、对C K D M B D 规范化管理的实施，及C K D M B D 临床和基础研究的开展，制订中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南( 以下简称指南) 的基础和时机已经基本成熟。经过工作组专家的努力，指南已付梓出版。本指南的内容包括：C K D M B D 概述；C K D M B D 的诊断；C K D M B D 的预防和治疗；C K D 患者骨质疏松的预防与治疗；肾移植受者相关骨病的诊断和治疗。附录则包括：C K D M B D
3、相关诊断流程，糖皮质激素相关骨质疏松和肝素相关骨质疏松的预防与治疗及不同食物和食品添加剂磷的含量。工作组专门成立了文献收集评价小组，对相关文献进行全面系统地评价，综合分析了循证医学证据和国际指南，共纳入7 4 6 篇文献，其中来自我国的文献有1 1 1 篇，反映了我国肾脏病专家在C K D M B D方面做出的贡献。但我们也认识到，目前C K D M B DD O I ：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 6 2 9 8 X 2 0 1 9 0 1 0 1 2还有很多亟待解决的问题，例如，对透析患者关注多，非透析患者重视不够；横断面研究多，长期随访研究少，多中心、大样本、随
4、机对照临床试验少，基础研究少等等。这些问题需要在今后的工作中加以改进和提高，为下一版指南更新提供更多、更好的证据。本文简要阐述指南的概要。1C K D M B D 概述本指南对C K D 的分类诊断参照2 0 1 2 年改善全球肾脏病预后( K D I G O ) 指南分类诊断标准制订。C K D M B D 是指由于C K D 所致的矿物质与骨代谢异常综合征，可出现以下一项或多项临床表现：( 1 ) 钙、磷、甲状旁腺激素( P T H ) 或维生素D 代谢异常；( 2 ) 骨转化、骨矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；( 3 ) 血管或其他软组织钙化。上述定义中所涉及异常指标的诊断标准主要参
5、考2 0 1 2 年K D I G O 的C K D 评估和管理指南，以及2 0 0 9 年和2 0 1 7 年C K D M B D 指南。2C K D M B D 的诊断2 1生化指标的监测2 1 1 对于成人C K D 患者，推荐从C K DG 3 a期开始监测血清钙、磷、全段P T H ( i P T H ) 及碱性磷酸酶( A I J P ) 水平，并建议检测血清2 5 ( O H ) D 水平。( 未分级)2 1 2 对于C K DG 3 G 5 D 期患者，可根据血清钙、磷、A L P 、i P T H 和2 5 ( O H ) D 水平是否异常及其严重程度，以及C K D 进展
6、速度来决定监测频率。建议合理的监测频率如下( 表1 ) ：( 未分级)( 1 ) C K DG 3 a G 3 b 期：建议每6 1 2 个月检测万方数据血清钙、磷、A I J P ；根据i P T H 基线水平和C K D 进展情况决定i P T H 的检查间隔时间。( 2 ) C K DG 4 期：建议每3 6 个月检测血清钙、磷、A L P 水平；每隔6 一1 2 个月检测i P T H 水平。( 3 ) C K DG 5 期和G S D 期：建议每1 3 个月检测血清钙、磷、A L P 水平；每3 - 6 个月检测i P T H 水平。( 4 ) C K DG 4 一G S D 期：建
7、议每6 1 2 个月检测5 3 A L P ；如i P T H 水平升高，则可增加检测频率。( 5 ) C K DG 3 a G S D 期：建议检测2 5 ( O H ) D 的水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率。对于接受针对C K D M B D 治疗或已经出现血清生化检查异常的C K D 患者，建议合理增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效及药物不良反应。表1C K D 各期M B D 相关生化指标监测频率C K DG 5 期含C K D G S D 期；C K D G I G 5 T 期参照C K D G I G 5 期；C K D ：慢性肾脏病；M B D ：矿物
8、质与骨异常；A L P ：碱性磷酸酶；i P T H ：全段甲状旁腺激素2 1 3 对于C K DG 3 a G S D 期患者，需根据生化指标变化趋势及对C K D M B D 相关评估结果综合考虑而非单个实验室检测结果来制订治疗决策。( i t )2 1 4 对于C K DG 3 a G 5 D 期患者，建议分别对血清钙和磷水平进行评估，指导临床治疗，而不以钙磷乘积( C a P ) 结果指导临床。( 2 D )2 1 5 在C K DG 3 a G S D 期患者的实验室检查报告中，临床实验室应该向临床医师提供关于实际使用检测方法的信息，并报告关于操作规范、样本来源( 血浆或血清) 及样
9、本处理细节等方面的任何变更，以协助临床医师对生化检查结果做出合理解读。( 1 B )2 2 胥病变的评价2 2 1对于有C K D - M B D 证据的C K DG 3 a G 5期患者，骨密度( B M O ) 不能预测肾性骨营养不良的类型。对C K DG 3 a G 5 期患者骨折发生风险的预测价值还需要进一步评估。在可能需要根据B M D 结果选择治疗措施时，建议行B M D 检测。( 2 B )2 2 2 骨活检是诊断C K D M B D 的金标准，但由于临床实施困难，数据缺乏，对于有C K D M B D 证据的C K DG 3 a G 5 期患者，目前尚不能推荐骨活检作为常规检
10、查项目。( 未分级)具备以下指征的患者，在有条件的情况下建议行骨活检以明确诊断：不明原因骨折、持续性骨痛、不明原因高钙血症、不明原因低磷血症、可能存在铝中毒及使用双膦酸盐治疗C K D M B D 前。( 未分级)2 2 3C K DG 3 a G 5 期患者，建议用血清i P T H 和A L P 来评价骨病的严重程度，上述指标显著升高或降低可预测可能的骨转化类型。( 2 B )2 2 4C K DG 3 aG 5 期患者，有条件的情况下可检测骨源性胶原代谢转换标志物，来评估骨病的严重程度。( 2 C )2 3 血管钙化的诊断和评估2 3 1 对于显著高磷血症需要个体化高剂量磷结合剂治疗者、
11、等待肾移植受者、C K DG 5 D 期患者和医师评估后认为需要检查的患者，建议进行心血管钙化评估。( 未分级)2 3 2C K DG 3 G S D 期患者，可采用侧位腹部x 光片检查是否存在血管钙化，并使用超声心动图检查是否存在心脏瓣膜钙化，有条件的情况下可采用电子束C T 及多层螺旋C T 评估心血管钙化情万方数据5 4 况。( 2 C )2 3 3 建议6 1 2 月进行一次心血管钙化评估。( 未分级)2 3 4 当C K DG 3 G S D 期患者合并存在血管和( 或) 心脏瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别。( 2 A ) 并可据此指导C K D M B D 患者管理
12、。( 未分级)3 慢性肾脏病矿物质与骨异常的预防和治疗3 1 降低高血磷，维持正常血钙C K DG 3 a G 5 D 期患者，C K D M B D 治疗应基于对钙、磷及i P T H 的综合评估。( 未分级)3 1 1C K DG a a G 5 D 期，建议尽可能将升高的血清磷降至接近正常范围。( 2 C )3 1 2 成年C K DG 3 a G S D 期患者，建议尽可能避免高钙血症。( 2 C )3 1 3C K DG 3 a G S D 期患者，血磷超过目标值，建议应限制饮食磷摄人( 8 0 0 10 0 0m g d ) ，或联合其他降磷治疗措施。( 2 D )建议限制摄人蛋白
13、质的总量，选择磷蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制摄人含有大量磷酸盐添加剂的食物。( 未分级)3 1 4C K DG S D 期患者，建议采用专业化的强化教育，改善血磷控制。( 2 B )3 1 5C K DG 5 D 期患者，建议透析液钙离子浓度为1 2 5 1 5 0m m o l L ( 血液透析) 或1 2 5m m o l L ( 腹膜透析) 。( 2 C )3 1 6C K DG 5 D 期血液透析患者，应充分透析，并考虑延长透析时间或增加透析频率，以更有效地清除血磷。( 2 C )3 1 7C K DG 3 a G 5 D 期患者，应当在血磷进行性、持续性升高时，开始降磷治疗。(
14、 未分级)3 1 8C K DG 3 a G 5 D 期患者，应限制含钙磷结合剂的使用。( 2 B )3 1 9C K DG 3 a G S D 患者，应强调磷结合剂使用的个体化。( 未分级)3 1 1 0C K DG 3 a G S D 患者，在管理血清钙、磷的同时，应重视对继发性甲状旁腺功能亢进( S H P T ) 的控制。( 未分级)3 2S H P T 的治疗3 2 1非透析C K DG 3 a G 5 期患者最佳i P T H 水平目前尚不清楚。i P T H 水平进行性升高或持续高于正常上限的患者，建议评估是否存在以下可干预因素：高磷血症、低钙血症、高磷摄入、维生素D 缺乏。(
15、2 C )3 2 2 建议C K DG 5 D 期患者的i P T H 水平应维持在正常值上限的2 - 9 倍。( 2 C )3 2 3C K DG 3 a G 5 期未接受透析的成年患者，不建议常规使用活性维生素D 及其类似物。( 2 C )伴严重、进行性甲状旁腺功能亢进的C K DG 4 一G 5 期患者，可使用活性维生素D 及其类似物。( 未分类)儿童患者可考虑使用活性维生素D 及其类似物，以维持患儿血钙水平在相应年龄的正常范围。( 未分类)3 2 4C K DG S D 期需要降P T H 治疗的患者，建议使用活性维生素D 及其类似物、拟钙剂，或使用活性维生素D 及其类似物联合拟钙剂治
16、疗。( 2 B )3 2 5甲状旁腺切除术( P T X ) 指征：C K DG 3 a G 5 D 期合并药物治疗无效的严重S H P T 患者，建议行P T X 。( 2 B )3 2 6 当出现下列情况，建议行P T X ：( 未分级)( 1 ) i P T H 持续 8 0 0p s m l ；( 2 ) 药物治疗无效的持续性高钙和( 或) 高磷血症；( 3 ) 具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径 l c m并且有丰富的血流；( 4 ) 既往对活性维生素D 及其类似物药物治疗抵抗。严重S H P T 定义为：血清i P T H 持续 8 0 0p
17、 s m l 。3 2 7P T X 手术方式主要有三种：甲状旁腺全切除+ 自体移植术( t P T X + A T ) 、甲状旁腺次全切除术( s P T X ) 和甲状旁腺全切除术( t P T X ) 。( 未分级)万方数据竖壁题皇适堑竖整撞盘查筮垫鲞箜! 翅垫! ! 生丝旦3 3C K D 患者血管钙化的防治3 3 1 建议控制C K D 患者的高磷血症以降低血管钙化风险，防治措施包括限制饮食磷的摄入，选择合适的磷结合剂，充分透析或增加透析对磷的清除及有效控制S H P T 。( 未分级)3 3 2 需要磷结合剂治疗的C K DG 3 a G 5 D患者，建议限制含钙磷结合剂的使用。(
18、 2 B )3 3 3 建议C K D 患者避免发生高钙血症以降低血管钙化风险。建议使用钙浓度为1 2 5 1 5m m o l L 的透析液。( 2 c ) 建议准确掌握含钙药物与活性维生素D 及其类似物的适应证。( 未分级)3 3 4 建议治疗S H P T 并防止甲状旁腺功能低下，合理使用活性维生素D 及其类似物、拟钙剂，或实施P T X 。治疗过程中应监测血钙和血磷水平，避免高钙血症和高磷血症。( 未分级)4C K D 患者骨质疏松的预防与治疗4 1量质疏松的诊断和评估4 1 1 建议生化指标监测的频率：( 未分级)( 1 ) 每6 一1 2 个月检查血清钙、磷、A L P 水平；(
19、2 ) 根据i P T H 基线水平和C K D 进展情况决定i P T H 的检查间隔时间；( 3 ) 有条件时，建议检测2 5 ( O H ) D 水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检测的频率。4 1 2 建议对C K DG 1 一G 2 期患者定期测定腰椎及髋关节骨密度以评估是否合并骨质疏松。( 未分级)4 1 3 建议对C K DG 3 a G 5 D 期有C K D M B D证据和( 或) 有骨质疏松风险患者测定B M D 以评估骨折风险。( 2 B )4 1 4 建议对C K D 患者进行骨质疏松骨折风险预测。较为常用的预测方法是亚洲人骨质疏松自我筛查工具( o s t
20、e o p o r o s i ss e l f - s c r e e n i n gt o o l ，O S T A )和W H O 骨折风险预测简易工具( W H Of r a c t u r er i s ka s s e s s m e n tt o o l ，F R A X ) 。( 未分级)4 2 量质疏松的基础治疗调整生活方式对骨质疏松的预防和治疗具有重要意义，主要措施包括：均衡膳食，合理运动，避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物，防止跌倒，加强自5 5 身和环境的保护措施等。4 3 骨质疏松的治疗时机4 3 1 具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：( 未分级)( 1 ) 确诊
21、骨质疏松者( B M D ：T 值一2 5 ) ，无论是否有过骨折；( 2 ) 骨量低下患者( B M D ：一2 5 T 值一1 0 ) ，并且存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；( 3 ) 无测定B M D 条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：已发生过脆性骨折；O S T A 筛查为高风险；F R A X 工具计算出髋骨骨折概率3 ，或任何重要部位的骨质疏松性骨折发生概率2 0 。4 4 骨质疏松的药物治疗4 4 1C K D 患者双膦酸盐使用指征：( 1 ) C K DG 1 G 2 期患者，如果出现骨质疏松和( 或) 高骨折风险，建议按照普通人群治疗方案使用双膦酸
22、盐；( 2 B )( 2 ) C K DG 3 G 4 期患者，如果出现C K D M B D生化指标异常及低B M D 和( 或) 脆性骨折，建议根据生化指标改变的幅度、可逆性及C K D 进展情况选择是否加用双膦酸盐或其他骨质疏松药物治疗，同时考虑进行骨活检；( 未分级)( 3 ) C K DG 5 期患者使用双膦酸盐治疗时需特别注意根据生化指标或骨活检情况排除无动力骨病。( 2 B )4 4 2 建议双膦酸盐使用方法如下：( 未分级)( 1 ) 第一代双膦酸盐以氯屈膦酸盐为代表，口服4 0 0m s d ；依替膦酸钠口服2 0 0m s 次，27 欠d ；( 2 ) 第二代双膦酸盐目前最
23、常用，以阿仑膦酸钠、帕米膦酸二钠为代表。阿仑膦酸钠，口服7 5m g ，l 影周；帕米膦酸二钠，口服1 5 0m s a ，或静脉滴注3 0 9 0m s a ，lI X 3 4 周，静脉滴注时间不少于2 h ：( 3 ) 第三代双膦酸盐以唑来膦酸钠、伊班膦酸钠、利噻膦酸为代表。唑来膦酸钠5m s d ，静脉滴注，1 次年，连续用3 年；伊班膦酸钠2m s d ，静脉万方数据5 6 滴注1 次；利噻膦酸钠，口服5m g d 或3 5m g 周。4 4 3C K D 患者双膦酸盐使用注意事项包括：( 未分级)( 1 ) 无动力性骨病是使用双膦酸盐的禁忌证，因此使用双膦酸盐前应考虑骨活检或临床及生
24、化检查指标，排除无动力性骨病。( 2 ) 双膦酸盐主要经肾脏排泄，C K DG 1 G 3 期患者无需调整剂量，但e G F R 3 5m l ( m i n 1 7 3 m 2 )时不推荐使用唑来膦酸钠。e G F R 3 0m l ( m i n 1 7 3 m 2 ) 时需适当调整剂量并短期使用，e G F R 3 0m l ( m i n 1 7 3 m 2 ) ，且B M D 过低的受者，建议使用维生素D 、活性维生素D 及其类似物或双膦酸盐治疗。( 2 D )( 1 ) 选择治疗药物时应该考虑是否存在C K D M B D ；可通过血钙、磷、i P T H 、A L P 和2 5
25、( O H ) D 水平加以判断。( 2 C )( 2 ) 可考虑进行骨活检以指导治疗。( 未分级)( 3 ) 目前尚无足够的数据对肾移植术后1 2 个月后的治疗进行指导。5 4 2 对于B M D 减低的C K DG 4 T G 5 T 期患者，建议的治疗方案与C K DG 4 一G 5 期且未行透析的患者类似。( 2 C )5 5预防和治疗方案5 5 1肾移植术后应用维生素D ( 含活性维生素D ) 可能对预防患者B M D 降低有利。( 未分级)5 5 2目前还不能确定应用双膦酸盐对预防肾移植受者相关骨病是否有益处。5 6肾移植术后甲状旁腺功能亢进症的手术治疗5 6 1建议在肾移植术后发
26、生持续高钙血症时，可进行P T X 。( 2 D )5 7 5 6 2 对于肾功能稳定暂不需要透析的患者，不建议行t P T X + A T ，而建议仅切除甲状旁腺腺瘤或腺瘤样增生的组织，或s P T X 。( 未分级)附中国慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指南编委名单主编刘志红东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心李贵森四川省人民医院电子科技大学医学院副主编( 按姓氏笔画排序)张凌中日友好医院陈江华浙江大学医学院附属第一医院陈晓农上海交通大学医学院附属瑞金医院赵景宏第三军医大学新桥医院梁馨苓广东省人民医院编委( 按姓氏笔画排序)万建新福建医科大学附属第一医院王莉四川省人民医院电子科技大学医学院左力北京大学人民医院刘章锁郑州大学第一附属医院郁胜强第二军医大学附属长征医院郝传明复旦大学附属华山医院龚德华东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心章海涛东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心谢红浪东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心 收稿日期 2 0 1 8 1 2 - 2 1( 本文编辑陈婷)万方数据