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1、 案例分析融合教材1颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血第 1 页 共 10 页2案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405第 2 页 共 10 页现病史3(1)病史摘要 病人张*,男，32岁，20天前病人无明显诱因突发头痛，伴恶心、呕吐，无意识障碍、抽搐发作.就诊于当地医院以“颅内出血”保守治疗后缓解。6天前病人再次头痛发作，于当地医院查头颅CT提示“蛛网膜下腔出血”，CTA提示“多发颅内动脉瘤”，为进一步治疗经急诊收入我科。病人发病来食欲差，睡眠可，二便如常，体重无明显变化。 (2)主诉 突发头痛20天,再次发作头痛6天.01第 3 页 共 10 页体格检查4 体温
2、36.8；脉搏80次分；呼吸20次分；血压12080mmHg；体重 90kg. 查体：生命体征平稳,神清语利，双瞳左：右=2.5：2.5mm，双眼对光反应灵敏，面纹对称，伸舌居中，心肺腹(-)，四肢肌力肌张力未见明显异常，四肢深浅反射未见明显异常，共济运动可。双侧病理征（-）。02第 4 页 共 10 页辅助检查5(1)实验室检查 血常规、血生化、肝肾功能、凝血功能等均正常03(2)CT检查 头颅CT：左侧脑内血肿,部分破入脑室，蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH） 头颅CTA：左侧大脑中动脉分叉处动脉瘤第 5 页 共 10 页辅助检查03头头部部CTCT平
3、平扫扫头头部部CTACTA重重建建第 6 页 共 10 页思考题7(1)简述本例病人的诊断及诊断依据,鉴别诊断要点.（2）简述本例病人的外科治疗方案选择。（3）该病人术后容易出现何种并发症，有何预防方案?04第 7 页 共 10 页解题思路81.简述本例病人的诊断及诊断依据,鉴别诊断要点. 诊断： 本例病人为青年男性，急性起病，既往体健，CT检查示蛛网膜下腔出血，CTA示颅内多发动脉瘤，诊断较明确。 因左侧额叶部位出血较厚，因此左侧大脑中动脉可能为责任动脉瘤。 鉴别诊断： (1)脑血管畸形 一般病人年龄较轻，病变多在大脑外侧裂，大脑中动脉分布区，出血前常有头痛（66%）、癫痫（50%以上）及进
4、行性肢体肌力减退、智能减退、颅内血管杂音及颅内压增高的表现，多无脑神经麻痹的表现。 （2）高血压性脑出血 年龄多在40岁以上，有高血压史，突然发病，意识障碍较重，可有偏瘫，失语为特征性表现，出血部位多在基底节丘脑区。 （3）烟雾病 年龄多在10岁以下及2040岁，儿童常表现为脑缺血性症状伴进行性智能低下，成人多为脑出血性症状，但意识障碍相对较轻，脑血管造影可见颅底特征性的异常血管网。05第 8 页 共 10 页解题思路9052.简述本例病人的外科治疗方案选择. (1)目前动脉瘤治疗主要有两种方式,一种是开颅夹闭术，另一种是介入弹簧圈填塞。根据指南，对于大脑中动脉动脉瘤，手术夹闭为主要推荐方式。
5、因为在中动脉的治疗难度更大，不易夹闭完全。并且对于瘤颈大于5mm的动脉瘤，弹簧圈不易填充完全，因此首选显微外科手术治疗。 （2）术后治疗：预防癫痫，预防性抗生素治疗，扩充血容量，使用止血药物，加强支持疗法。预防并发症，复查头部CT。 第 9 页 共 10 页解题思路10053.该病人术后容易出现何种并发症,有何预防方案? 脑血管痉挛导致的迟发性脑缺血，是导致aSAH病人致残致死的一个重要因素，常发生在发生SAH的第710天，第21天后逐渐缓解.对于aSAH病人脑血管痉挛的诊断，主要依靠经颅多普勒超声，灌注CT及MRI进行诊断。MCA痉挛的病人，可能出现偏瘫、失语，本病人并未出现以上症状。对于脑血管痉挛的治疗包括维持血容量和正常循环血量，诱导高血压。因此，术后血压的控制尤其关键。根据指南，aSAH病人术后收缩压降低至160mmHg是合理的。本病人术后收缩压在140mmHg左右，术后无出血及缺血表现，预后良好。 第 10 页 共 10 页