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1、18 指南与共识 中国医刊 2022 年 第57卷 第1期原发性肝癌，以下简称肝癌，是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一。据国际癌症研究署公布的最新统计数据显示，2020 年全球肝癌新发病例数约为90.6 万，死亡病例数约为 83.0 万，肝癌的发病率和死亡率分别占据总癌症发病率和死亡率的 4.7% 和8.3%，在所有肿瘤中分别居第 6 位和第 3 位1。肝癌的预后往往不佳，最新的全球癌症生存趋势监测（CONCORD-3）数据显示，20102014 年我国肝癌患者的 5 年净生存率为 14% 左右2。目前，手术联合化疗和 / 或放化疗的多模式治疗方法已被广泛应用
2、于临床，然而这些治疗可能会导致患者营养不良和体能下降。因此，旨在减少患者身体机能损伤和营养不良风险并改善其健康状况的肝癌术后康复应运而生3。肝癌的发病、治疗和康复是一个长期的过程，在疾病发展的不同阶段，需要根据主要问题，以循证医学证据为基础，通过外科、康复科、营养科等多科室协作，对涉及的临床路径予以优化，通过缓解患者各个阶段的症状和功能障碍等问题，达到减少术后并发症、缩短住院时间、恢复体能及促进康复进程的目的。随着国内外对肝癌发病机制、危险因素、诊断技术和治疗方案等研究的不断深入，已逐步形成了较为系统的肝癌诊断、治疗以及管理指南。近 10 年来，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤
3、学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组等机构围绕肝癌的诊治及康复发布了系列指南和专家共识，为我国肝癌的规范化临床实践奠定了基础。目前，肝癌康复的相关指南和专家共识较少且单一，因此，肝癌康复迫切需要基于循证证据的、全面的、具有可操作性的全周期实践指南。本文拟从全周期康复体系视角出发，梳理目前国内外的肝癌相关诊断、管理、康复指南或专家共识，从康复医学角度进行解读，总结专家共识、关键经验和重要问题，并为未来主要研究方向的确定提供线索。1肝癌的分型及诊断 1.1肝癌的分型与定义根据病理组织分型不同，肝癌可分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型细胞癌4。 肝细胞癌是原发性肝癌最常见的病理类型，约占原发
4、性肝癌的 90%，是由肝脏上皮细胞发生的恶性肿瘤；胆管细胞癌是指起源于二级胆管末梢肝内小胆管或末梢胆管上皮的恶性肿瘤，包括肝内胆管细胞癌、肝门周围胆管细胞癌和远端胆管细胞癌；混合型细胞癌是同时具有肝细胞和胆管细胞来源的恶性肿瘤5。 1.2肝癌各分型的筛查和诊断标准中国临床肿瘤学会于 2020 年发布的原发性肝癌诊疗指南6和全国多中心前瞻性肝癌极早期预警筛查项目（PRECAR）专家组于 2021 年发布的中国肝癌早筛策略专家共识7（以下简称“2021 版专家共识”）均推荐肝细胞癌高危人群应至少每隔 6 个月进行血清甲胎蛋白等肿瘤标志物和肝脏超声检查，对指标可疑者进一步进行动态增强 CT 和 /
5、或磁共振成像扫描。肝癌风险评估方面，2021 版专家共识优先推荐使用肝癌风险预测模型aMAP 评分对慢性肝病患者进行分层7， 原发性肝癌的分层筛查与监测指南（2020 版） 8推荐针对我国肝癌高危人群的早期筛查采用“金字塔”式的精准化分层筛查策略，通过初筛、精筛、早诊逐级浓缩的金字塔模式，提高早期肝癌的检出效率。目前肝癌的诊断标准主要包括病理组织学检查全周期康复视角下的肝癌相关指南及专家共识解读余恺涛，贾杰*（复旦大学附属华山医院 康复医学科，上海 200040）关键词：肝癌；全周期康复；营养治疗；运动康复；精神心理康复中图分类号：R735.7文献标识码：A文章编号：1008-1070（202
6、2）01-0018-04doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2022.01.006基金项目： 国家重点研发计划项目 （2018YFC2002300， 2018YFC2002301） ； 国家自然科学基金创新研究群体项目 （82021002） ； 国家自然科学基金重大研究计划集成项目（91948302） *通信作者， E-mail:万方数据指南与共识 19中国医刊 2022 年 第57卷 第1期和影像学检查，诊断原发性肝癌的金标准仍然是病理组织学和 / 或细胞学的检查结果，其中肝穿刺活检项目中首先推荐进行空芯针活检，其次是进行细针穿刺；影像学检查推荐进行动态增强 CT 和
7、/ 或磁共振成像扫描6。2肝癌的康复外科手术是目前治疗肝癌的最有效方法之一，由于肝癌的复杂性，手术患者通常具有应激创伤大、手术时间久、术后住院时间长、医疗费用高等特点。此外，肝癌术后患者容易出现心肺、运动、疼痛、精神心理、认知等功能障碍，已成为目前康复领域密切关注的问题。肝癌康复是肝癌治疗的重要组成部分，良好的康复可以改善患者的生理和心理状态，被认为是消除或减轻肿瘤放化疗等不良反应的有效方法9。肝癌的发病、治疗和康复是一个长期的过程，在疾病发展的不同阶段，需要根据主要问题，以循证医学证据为基础，通过外科、康复科、营养科等多科室协作，对涉及的临床路径予以优化。这一临床路径的优化贯穿于住院前、手术
8、前、手术后、出院后的完整诊疗过程，并强调以患者为中心的诊疗理念，需要肿瘤学、外科学、康复医学、护理学等多学科进行交叉，以及临床医师、康复治疗师、临床营养师和护理人员等多团队进行协作，实现从三级医院到社区、家庭的长期康复医疗对接和协调。由此可见，肝癌的诊治和康复是涉及多学科、多阶段、多方位的全周期问题。因而，肝癌康复应围绕着全周期理念进行10，围绕肝癌引起的功能障碍，根据疾病、人员、机构以及地区的特点，通过营养治疗、运动康复、精神心理康复、居家护理 4 大处方，为肝癌患者在围术期、放化疗期、终末期以及回归家庭后等疾病全周期进行康复治疗，提供生理、心理和社会等多方面的康复干预。通过临床医生、康复治
9、疗师、护理人员和家属等人员全周期的照护，实现从医院到社区再到家庭的机构全周期的长期综合管理服务。 2.1营养治疗肝脏是人体物质代谢的重要器官，参与食物中各种营养成分的消化、合成、代谢等过程。肝功能受损导致肝癌患者营养不良的发生率显著升高，加上手术、物理消融、放化疗、靶向治疗等多种治疗手段可不同程度地加重肝功能损伤，进而严重影响患者的营养状态和身体状况，因此医学营养治疗是肝癌康复的重要组成部分之一11。为此，本文主要结合中国临床肿瘤学会发布的恶性肿瘤患者营养治疗指南 202112、中华医学会肝病学分会和中华医学会消化病学分会于 2019 年发布的终末期肝病临床营养指南13和中华医学会肠外肠内营养
10、学分会于 2017 年发布的肿瘤患者营养支持指南14进行肝癌患者不同时期的营养治疗解读，以供相关临床医师、康复治疗师和护理人员参考。上述指南均建议肝癌患者无论处于围术期、放化疗期，还是回归家庭后治疗或终末期，均应接受营养筛查和评估，根据不同的营养状况进行营养干预，并在后续的每一次随访中再次进行评估12-14。且上述指南均推荐恶性肿瘤的营养风险筛查工具为丹麦肠外肠内营养协会于 2003 年制订的营养风险筛查 2002量表15，应在患者入院后24h内完成筛查，对于评分为 3 分及以上的患者需要采取进一步的综合评估并给予营养干预12-14。对于围术期的肝癌患者，术前应避免长时间禁食，对于严重营养不良
11、者，术前应给予 7 14d 的营养治疗，并在术后进行肠内营养联合肠外营养支持治疗12。未发生严重营养不良的肝癌患者围术期可进行含有免疫调节成分的肠外营养支持治疗，而肠内营养首选口服营养补充，围术期、放化疗期患者的蛋白质摄入量应为 1.5 2.0g/ （kgd） 。在肝癌患者化疗期间，并不推荐进行常规的肠外营养治疗，当患者出现严重黏膜炎或胃肠道功能受损，且患者经口进食和肠内营养仍不能满足营养需求时，应考虑肠内营养联合肠外营养支持治疗16。对肠内营养不可行或不耐受的患者，推荐全肠外营养支持治疗。而对于终末期肝癌患者，在膳食指导的基础上首选肠内营养支持治疗，无法达到最低营养需求时，再考虑肠外营养支持
12、治疗。肝癌终末期患者以对症支持治疗为主，可适当放宽饮食限制，避免强制饮食，防止呕吐、误吸等不良反应的发生，且不主张采用积极营养治疗获得正氮平衡或氮平衡。对于终末期肝癌患者，治疗目的不再是进行营养治疗，而是通过补液等措施减轻患者的痛苦，纠正患者脱水、电解质紊乱等临床症状，提高患者临终的生命质量。临床医生和临床营养师应对患者进行营养评估并制订营养计划，康复治疗师和护理人员应对患者进行饮食监督和饮食记录，并定期对患者及其家属进行营养健康宣教和膳食指导。肝癌治疗是一个长期的过程，且肝癌患者术后一般需进行家庭康复，在家庭康复阶段，营养治疗至关重要，家庭营养康复治疗需形成以患者为中心的营养治疗团队，包括临
13、床营养师、专科医师、社区医师、护理人员以及患者家属，对居家肿瘤患者给予规范的营养治疗，万方数据20 指南与共识 中国医刊 2022 年 第57卷 第1期并根据患者病情及时调整营养治疗方案，维持患者体重，改善患者的生命质量，从而减少计划外再入院事件的发生。此外，建议每36个月对患者的营养状态进行随访评估，并进行针对性的营养康复治疗，随访形式多样，主要有电话随访、网上随访、上门随访等12。 2.2运动康复运动康复概念初始于 20 世纪 70 年代，运动康复是临床专业医护人员根据患者的健康、身体机能状况以及运动项目的特点，制订出个性化的运动内容、运动强度、运动时间和运动频率的康复方案。运动康复的具体
14、内容包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性训练、平衡训练等方式，其中以有氧运动为核心17。肝癌的运动康复疗法指采用合适的运动方式对心肺及其他器官进行锻炼，从而增强四肢肌力，缓解或消除疼痛。运动康复疗法是改善肝癌患者长期预后的关键，对巩固疗效和加强患者体能具有重要作用。运动康复疗法的制订主要参考美国运动医学会提出的基于循证医学依据的运动锻炼指南18，该指南于 2018 年再次更新19。 2.2.1运动类型运动康复的形式多样化，全面的运动训练应该包括有氧运动（耐力训练） 、阻抗运动、柔韧性运动和平衡运动，但上述指南均建议患者应进行有氧运动和阻抗运动。有氧运动主要是增加患者的心脏容量负荷，改善心脏功能，常见
15、的方式有走路、跑步、骑车、游泳、固定踏车等；阻抗运动主要是锻炼患者肌肉的力量和耐力。美国运动医学会的指南表明，有氧运动和阻抗运动均可以显著减轻患者疲劳、提高生活质量、改善认知并提高身体机能，有氧运动还可以缓解患者的焦虑和抑郁症状19。 除了传统的康复运动外，目前还出现新的康复运动类型，癌症治疗期间和治疗后的瑜伽可以改善患者的生活质量，消除疲劳，此外还有呼吸训练、攀岩、铁人三项或高强度间歇训练等。 2.2.2运动强度有氧运动的强度是指运动时消耗的热量，目前常用耗氧量绝对值、心率、心率贮备法、自感劳累分级法等来进行综合评估，从而体现运动康复的科学性和安全性20。运动锻炼的方式包括低强度（如慢走、做
16、家务、健身气功等） 、中等强度（如快走、打太极拳、瑜伽、跳广场舞等）和高强度运动。美国运动医学会指南表明每周 3 次，持续 12周的中等强度有氧运动或每周 2 次，持续 6 12 周的有氧运动联合阻抗运动可以显著缓解癌症幸存者在治疗期间和治疗后的焦虑、抑郁症状，且推荐运动强度达到最大心率的 60% 80%，另需要在运动康复前给患者进行综合的体能评估19。各个时期肝癌患者的运动康复强度不一致，肿瘤初始治疗阶段及进展阶段，可适当加强营养治疗及降低运动锻炼的强度，根据自身体力状况选择合适的运动方式和运动量；而在康复期、无病生存期，合理膳食及适当运动锻炼有助于提高患者的生命质量并延长生存期，可参照健康
17、人群的运动方式。 2.2.3运动时间美国运动医学会指南推荐，增进心肺功能恢复的有氧运动的最短时间是 20min/d18。此外，肝癌患者的运动方式、运动强度和运动时间随着患者的身体状况动态变化而发生改变，需要临床医生、康复治疗师和护理人员定期评估患者的运动情况并及时调整运动处方。同时，鉴于患者出院后无法及时得到医生的指导，可采用家庭远程数字疗法，具体包括出院后通过智能检测和远程指导来改善患者的功能障碍并提高其生存质量。数字疗法作为一种全新概念的医疗方法或数字健康解决方案，可贯穿于肝癌手术患者全周期康复的各个阶段，是一种集收集、记录、诊疗、监测、家庭指导为一体的智能化产品，可为患者的循证治疗和疾病
18、管理提供便利，是一种较为新颖的康复途径，后期有待深入研究。 2.3精神心理康复中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会于 2016 年发布了中国肿瘤心理治疗指南（2016） 21，建议对肿瘤患者进行精神心理康复治疗。2012 年加拿大心理社会肿瘤学协会发布了肿瘤患者睡眠障碍的预防、筛查、评估和治疗的相关指南，推荐认知行为疗法作为肿瘤患者睡眠障碍的一线非药物治疗手段22。中华医学会肿瘤学分会肿瘤支持康复治疗学组于 2021 年发布的中国癌症相关性疲乏临床实践诊疗指南（2021 年版） 23推荐由专业的心理治疗师进行专业性的心理干预，包括认知行为疗法、正念减压训练等多种干预方法。针对肿瘤相关的抑郁状态，中
19、华中医药学会血液病分会于 2015 年发布了肿瘤相关抑郁状态中医诊疗专家共识24，共识推荐了认知行为疗法、暗示与催眠疗法、集体心理治疗、音乐放松以及教育引导等多种干预方法。医护人员需要对患者及家属进行积极疏导，多给予患者安慰和鼓励，为患者树立信心，认真倾听和用心陪伴患者。同时，推荐进行家庭心理疏导，多鼓励患者与病友交流，多接受正面积极的信息，以坚定且乐观的心态面对癌症，减少负面情绪。 2.4居家护理当肝癌患者离开医院回归家庭时，需要积极开展居家护理，不推荐患者服用保健品和万方数据指南与共识 21中国医刊 2022 年 第57卷 第1期偏方等。同时加强患者出院后的随访，开通明确的再入院绿色通道。
20、在患者出院后的 24 48h 内应常规进行电话随访及居家护理指导，术后 7 10d 患者应至门诊进行复查。目前该方面的指南较少，建议在将来进行进一步的深入研究。3肝癌的全周期康复模式肝癌康复的全周期康复模式有着多维度的内涵，包括疾病全周期、功能障碍全周期、人员全周期、分级诊疗全周期和地域全周期等。现阶段肝癌康复指南与共识中主要体现的是疾病全周期，即针对疾病的不同发展阶段和疾病的不同治疗方式进行相应的康复治疗。在未来应覆盖各个层面的全周期，如针对肝癌患者在不同时期出现的功能障碍，如运动、认知、精神心理等多功能障碍，进行相应的康复评定和康复治疗，最终建立起规范化的肝癌临床康复路径。并根据患者的功能
21、水平、活动与参与水平对康复目标及策略进行动态调整，目前的指南中较少涉及肝癌患者功能障碍的康复评定，建议在未来进行相关指南的制订，为肝癌患者康复路径的完善提供依据。同时，应该规范好人员全周期照护，即临床- 康复-护理衔接，由临床医生、康复治疗师和护理人员共同协作，参与院内和院外康复双方案的制订，且护理人员应将康复训练融入到患者日常的生活中，对患者进行分时段的训练与监督指导。4小结肝癌给患者家庭和社会造成了巨大负担，肝癌术后的典型特点是预后不佳，患者体能欠缺且存在诸多并发症（包括出血、胆汁漏、腹腔积液积脓、感染、肝肾功能衰竭等） ，不同时期的诊断标准、患者功能水平和功能受损特征、需解决的主要问题、
22、患者对康复评定和治疗的配合程度均有明显差异，因此，康复评定、干预的目标和方案需要根据疾病分期进行差异化、个体化制订。目前国内外关于肝癌的筛查、诊治已有大量研究和较为系统的临床指南或共识，为规范化的肝癌全周期康复方案的制订和管理体系的建立提供了有力支持。但是，针对肝癌各周期的康复评定和康复治疗方案仍需要更多临床研究来提供支持，尤其是肝癌围术期的康复治疗以及术后出院患者的综合照料模式仍需进一步探索。参考文献：1 SUNG H, FERLAY J, SIEGEL R L, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN estimates of inci
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