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1、协 和 医 学 杂 志Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital650 September, 2021引用本文： 中华医学会外科学分会， 中华医学会麻醉学分会. 中国加速康复外科临床实践指南 （2021) （四) J. 协和医学杂志， 2021，12 （5)： 650-657. doi： 10.12290/ xhyxzz.20210004.指南与共识中国加速康复外科临床实践指南 (2021) (四)中华医学会外科学分会 中华医学会麻醉学分会通信作者： 赵玉沛 电话： 010-69155810， E-mail： 黄宇光 电话：
2、 010-69152026， E-mail： 【关键词】 中国; 加速康复外科; 胃部手术; 临床实践指南【中图分类号】 R459. 4; R6 【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-9081（2021)05-0650-08DOI: 10. 12290/ xhyxzz. 20210004Clinical Practice Guidelines for ERAS in China （2021) （)Chinese Society of Surgery Chinese Society of AnesthesiologyCorresponding authors： ZHAO Yupei Tel
3、： 86-10-69155810， E-mail： HUANG Yuguang Tel： 86-10-69152620， E-mail： 【Key words】 China; enhanced recovery after surgery; gastric surgery; clinical practice guidelinesMed J PUMCH， 2021，12（5)：650-657胃和减重手术加速康复外科 （enhanced recovery after surgery，ERAS) 在胃外科领域的循证医学证据相对较少， 不同文献报道 ERAS 的具体措施有所差异， 给临床应用带来了一
4、定困难。 近年来 ERAS 在胃外科领域的推广应用、 临床研究水平及证据等级均有所提高， 为体现ERAS 在胃手术患者中的研究进展， 外科及麻醉领域的专家通过文献检索并结合临床经验修订本指南， 以促进胃手术患者的快速康复。1 术前宣教医护团队应有针对性地与患者和家属进行沟通交流， 建立互信， 营造温馨、 友好的就医氛围。 可采用宣教手册、 视频、 展板等形式， 向患者介绍各项ERAS 措施的重要性和注意事项， 通过心理预康复，缓解其焦虑、 恐惧及紧张情绪; 充分调动患者的主观能动性， 提升参与感， 形成正反馈， 协助患者在围术期更好地配合各项治疗措施。建建议议: : 采采用用多多种种形形式式向
5、向患患者者介介绍绍围围术术期期的的各各项项治治疗疗措措施施, , 以以提提高高其其对对治治疗疗的的依依从从性性 ( (证证据据等等级级: : 低低; ;推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。2 术前预康复2. 1 术前营养评估和治疗营养风险与术后并发症、 住院时间、 医疗费用、生活质量等临床结局具有相关性。 术前推荐采用营养风险筛查 2002 （nutritional risk screening 2002， NRS2002) 作为营养风险筛查工具。 NRS 2002 评分3分者具有营养风险。 应对存在营养风险的患者进行营养评估， 常用的指标有体质量丢失量、 体质量指数 （bod
6、y mass index， BMI)、 去脂肪 BMI、 血浆白蛋白水平等， 有条件时可采用患者主观整体评估量表 （patient-generated subjective global assessment， PG-SGA) 进行营养评估。 术前营养治疗的指征及方式详中国加速康复外科临床实践指南 （2021) （四)Vol. 12 No. 5 651 见总论部分。建建议议: : 术术前前应应常常规规进进行行营营养养风风险险筛筛查查与与评评估估, , 对对营营养养状状况况较较差差的的患患者者给给予予合合理理的的术术前前营营养养治治疗疗, , 首首选选口口服服营营养养补补充充剂剂或或肠肠内内营营
7、养养, , 必必要要时时联联合合肠肠外外营营养养( (证证据据等等级级: : 低低; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。2. 2 减重手术术前饮食管理术前饮食控制的目的是减少肝脏的体积， 降低减重手术的难度。 术前低热量饮食 （10001200 kcal/ d)2 12 周， 平均可减少肝脏体积约 14%; 术前 10 63 d极低热量饮食 （400800 kcal/ d) 可减少肝脏体积 5%20%1。建建议议: : 减减重重术术前前至至少少 2 2 周周低低热热量量饮饮食食 ( (1 10 00 00 0 1 12 20 00 0 k kc ca al l/ d d)
8、 ) 或或极极低低热热量量饮饮食食 ( (4 40 00 0 8 80 00 0 k kc ca al l/ d d) )( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。2. 3 减重手术术前血糖管理术前血糖控制方案建议联合内分泌科医师协助制订， 同时参考中国 2 型糖尿病防治指南。 对围术期糖尿病患者推荐的血糖浓度控制目标为 7. 8 10. 0 mmol/ L， 围术期应加强血糖监测， 预防低血糖。手术准备应优化代谢指标控制， 以糖化血红蛋白水平7. 0%、 空腹血糖浓度6. 1 mmol/ L、 餐后 2 h 血糖浓度7. 8 mmol/ L
9、 为目标值， 对于存在严重合并疾病或低血糖风险高的肥胖患者， 可将血糖浓度控制目标放宽到 10. 013. 9 mmol/ L， 术前糖化血红蛋白可接受水平应达到46 岁、 男性、 高Mallampati 评分等， 应备好各种紧急气道管理设备，并做好使用表面麻醉下纤维支气管镜引导的清醒气管插管准备。建建议议: : 术术前前肺肺功功能能评评估估和和肺肺功功能能训训练练、 、 戒戒烟烟、 、 戒戒酒酒等等有有助助于于减减少少术术后后并并发发症症; ; 运运动动预预康康复复可可改改善善心心肺肺功功能能, , 提提高高对对手手术术的的耐耐受受性性 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强
10、度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。2. 5 合并幽门梗阻患者的术前处理幽门梗阻患者往往合并水电解质及酸碱平衡紊乱或营养不良， 梗阻导致的胃潴留和胃壁水肿可增加术后吻合口相关并发症发生率， 并延缓胃动力恢复， 影响术后快速康复。 对于胃窦或幽门部肿瘤合并梗阻的患者， 建议首先全面评估患者的营养状况， 对于存在严重内环境紊乱或营养不良的患者， 应予及时纠正。首选内镜留置肠内营养管， 行管饲肠内营养支持; 如肠内营养达不到蛋白质和/ 或热量要求 （10 mL/ kg、 蛋白丢失、 体液转移) 的患者， 目标导向液体治疗更具指导意义20-22。 近期研究提示， 输液的目的是优化血管内容量状态以维
11、持最优的心脏前负荷、 每搏量、 心排出量及足够的组织灌注， 胶体液更易于维持血管内容量的稳定性， 因此合理使用羟乙基淀粉 130/0. 4 电中国加速康复外科临床实践指南 （2021) （四)Vol. 12 No. 5 653 解质溶液能改善患者预后22， 围术期限制晶体液的使用可能有助于降低术后肠梗阻的发生率。术中输血不利于患者远期预后， 对无适应证者，应避免围术期输血23。 亦有临床研究提示， 术后血红蛋白浓度70 g/ L 是非心脏手术后患者死亡的独立危险因素24。 在术后最低血红蛋白浓度110 g/ L 的患者中， 术后最低血红蛋白浓度每降低 10 g/ L， 急性心肌损伤发生率增加
12、1. 46%25。 对于高危患者， 提高血红蛋白浓度至适当水平， 可改善其预后; 术前贫血患者， 通过补充铁剂、 促红细胞生成素等措施提高血红蛋白水平， 安全可靠26。建建议议: : 对对于于高高危危患患者者和和血血容容量量丢丢失失较较多多的的患患者者建建议议采采用用目目标标导导向向液液体体管管理理方方案案; ; 对对于于高高危危患患者者, , 实实施施血血液液管管理理并并维维持持患患者者血血红红蛋蛋白白浓浓度度至至适适当当水水平平, , 可可改改善善患患者者预预后后 ( (证证据据等等级级: : 高高; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。6 手术方式6. 1 腹腔镜手术
13、胃外科手术包括开放手术、 腹腔镜手术和机器人手术等方式。腹腔镜根治性远端胃切除术相较于开放手术， 无论是在手术安全性还是在肿瘤学安全性方面均被证实安全可行， 且具有术后恢复进食时间早和住院时间短的优势27-30。对于临床期胃癌患者， 腹腔镜根治性全胃切除术相对于开腹手术， 并发症发生率和死亡率无显著差异31-32， 两者的肿瘤学疗效有待临床研究后续随访的进一步证实。 对于进展期胃癌患者， 尚缺乏高级别证据证实根治性腹腔镜全胃切除术的安全性。目前一般认为， 机器人手术与腹腔镜手术在术后并发症等近期结局方面效果相当， 推荐有丰富经验的中心开展腹腔镜手术及机器人手术。建建议议: : 包包括括腹腹腔腔
14、镜镜和和机机器器人人辅辅助助手手术术系系统统等等在在内内的的微微创创外外科科技技术术有有助助于于减减少少手手术术创创伤伤及及缩缩短短住住院院时时间间, , 优优先先使使用用微微创创外外科科技技术术 ( (证证据据等等级级: : 高高; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。6. 2 吲哚菁绿 (indocyanine green, ICG) 荧光腹腔镜手术ICG 作为一种近红外荧光染料， 被波长 760 785 nm的光激发后发射出波长 820840 nm 的近红外光， 具有较高的组织穿透力， 现有的荧光腹腔镜利用其激发光与发射光波长的差异形成的荧光图像指导手术操作。 小样本
15、研究表明， ICG 荧光腹腔镜在早期胃癌的前哨淋巴结活检、 吻合口血供评估中显示出较好效果33-34。 前瞻性随机对照研究显示， 应用 ICG 能显著提高 D2 手术的淋巴结清扫数量， 提高淋巴结清扫的准确性， 且不增加术后并发症; 但荧光不能准确显示淋巴结转移状况， 存在假阴性， 可能系肿瘤细胞阻塞淋巴管或淋巴结大量癌变所致35。 ICG 荧光腹腔镜手术的远期疗效尚需更多的循证医学证据验证支持。建建议议: : I IC CG G 荧荧光光腹腹腔腔镜镜手手术术可可显显著著提提高高淋淋巴巴结结清清扫扫的的准准确确性性, , 且且不不增增加加术术后后并并发发症症, , 推推荐荐具具有有丰丰富富经经
16、验验的的医医师师慎慎重重开开展展 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 一一般般性性推推荐荐) )。 。6. 3 机器人手术达芬奇机器人辅助手术系统具有三维视觉、 操作精准灵活以及震颤过滤等优点， 随着机器人辅助手术技术的日臻成熟， 近年来在胃癌治疗中也取得迅速发展。 研究证实机器人手术与腹腔镜手术比较， 具有清扫淋巴结数目多， 出血量少的优点， 但手术时间长，费用高， 且 2 种手术方式术后并发症等近期结局指标无显著差异36。 回顾性研究结果显示， 机器人胃癌根治术可获得与腹腔镜手术相似的远期疗效37-38，但仍需进行多中心、 大样本量的临床研究进一步证实。建建议
17、议: : 机机器器人人手手术术具具有有清清扫扫淋淋巴巴结结数数目目多多、 、 出出血血量量少少的的优优点点, , 但但手手术术时时间间长长、 、 费费用用高高, , 建建议议由由经经验验丰丰富富的的医医师师慎慎重重开开展展 ( (证证据据等等级级: : 低低; ; 推推荐荐强强度度: : 一一般般性性推推荐荐) )。 。7 减重手术患者的术后呼吸管理肥胖患者气管拔管失败的常见原因包括气道阻塞、 支气管痉挛和残留药物作用 （如肌松剂、 阿片类镇痛药等)， 术后应在半卧位下严格遵循气管拔管指征， 经评估麻醉药物代谢水平后再予气管拔管。 重度肥胖患者的气管拔管指征包括： （1) 呼吸频率30 次/
18、min;（2) 最大吸气压15 mL/ kg;（4) 潮气量6 mL/ kg; （5) 循环功能稳定 （无缩血管药物支持);（6) 充足的气体交换 （SpO293%，无酸中毒); （7) 残余肌松作用已完全消失 （可抬头持续 5 s)。 肥胖患者术后易发生肺不张、 低氧血症等肺部并发症， 术后应监测氧合水平和通气情况， 及时处理呼吸抑制等异常情况， 气管拔管后早期可以给予协 和 医 学 杂 志654 September, 2021持续正压通气 （ continuous positive airway pressure，CPAP， 810 cm H2O)， 并给予胸部理疗改善呼吸功能， 提高氧合
19、， 减少术后并发症的发生。建建议议: : 对对于于肥肥胖胖患患者者应应严严格格把把握握气气管管拔拔管管指指征征, ,减减少少术术后后肺肺部部并并发发症症并并缩缩短短住住院院时时间间 ( (证证据据等等级级: :高高; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。8 减重手术患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停的术后管理 术后需要持续监测脉搏血氧饱和度、 心率、 血压、 呼吸频率和呼气末二氧化碳浓度39。 确定有无呼吸道梗阻和呼吸抑制， 同时严密观察患者神志变化， 有无烦躁不安、 意识模糊等缺氧和二氧化碳潴留的表现， 观察皮肤色泽、 有无紫绀等。 积极预防呼吸道并发症的发生。建建议议: : 高
20、高危危患患者者适适当当延延长长麻麻醉醉苏苏醒醒期期时时间间, , 并并且且给给予予持持续续的的术术后后监监测测和和充充足足的的观观察察时时间间, , 同同时时建建议议准准备备终终止止 C CP PA AP P 治治疗疗的的患患者者在在终终止止前前接接受受美美国国睡睡眠眠医医学学会会推推荐荐的的多多导导睡睡眠眠图图 ( (p po ol ly ys so om mn no og gr ra ap ph hy y, , P PS SG G) ) 检检查查( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。9 术后胃管的留置常规留置鼻胃管并未降低吻合口漏和肺
21、部并发症发生风险。 相反， 鼻胃管会增加患者不适， 延缓术后进食时间。 因此， ERAS 路径中不推荐常规预防性使用鼻胃管， 如若使用， 可在术中留置， 如吻合满意，则可在术后 24 h 内拔除。 若吻合欠满意， 须兼顾血运同时加固缝合吻合口， 并须在拔除鼻胃管前排除出血、 吻合口漏和胃瘫等风险。建建议议: : 胃胃手手术术中中不不常常规规预预防防性性使使用用鼻鼻胃胃管管; ; 如如需需使使用用, , 术术中中留留置置, , 术术后后 2 24 4 h h 内内拔拔除除; ; 术术后后胃胃瘫瘫和和排排空空障障碍碍患患者者需需留留置置鼻鼻胃胃管管治治疗疗 ( (证证据据等等级级: : 中中; ;
22、 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。10 术后饮食管理与营养胃术后早期恢复经口进食具有安全性， 有助于术后康复40-41。 术后第 1 天进食并不增加术后并发症和病死率， 且可促进肠道功能恢复; 早期经口进食有助于减少术后并发症、 缩短住院时间、 降低住院费用42。 因此， 除肠道功能障碍、 吻合口漏、 肠梗阻或胃瘫风险等患者外， 建议胃手术后第 1 天可予清流质饮食， 第 2 天予半流饮食， 然后逐渐过渡至正常饮食42。 有发热征象时不主张早期进食。 建议应用成品营养制剂， 传统的 “清流质” 和 “全流质” 饮食不能够提供充足的营养和蛋白质， 不建议常规应用。另外， 术后
23、足量的蛋白质摄入比足量的热量摄入更为重要。建建议议: : 对对于于无无潜潜在在并并发发症症的的患患者者术术后后早早期期恢恢复复经经口口进进食食安安全全可可行行, , 有有助助于于术术后后加加速速康康复复, , 推推荐荐应应用用成成品品营营养养制制剂剂以以保保证证蛋蛋白白质质摄摄入入 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。11 围术期静脉血栓的预防下肢深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT) 是外科住院患者围术期常见的并发症之一， 发生率可达 10%40%， 可诱发猝死性肺动脉栓塞、 下肢深静脉血栓后综合征等
24、不良后果。 恶性肿瘤、 高龄、 肥胖及血液高凝状态是 DVT 的危险因素。 外科住院患者 Caprini 量表对 DVT 有较好的预测作用， 建议胃手术患者术前常规使用 Caprini 量表评估静脉血栓栓塞 （venous thromboembolism， VTE) 风险并采取相应预防措施。 Caprini 评分 0 分为非常低危， 无需使用机械或药物预防措施; 12 分为低危， 可仅使用机械预防措施 （弹力袜、 机械充气加压泵); 34 分为中危， 在无高出血风险的情况下， 建议使用药物预防; 5 分为高危， 不伴高出血风险的情况下， 建议联合应用药物及机械预防措施。术后患者应早期下床活动，
25、 预防 Caprini 评分低危及以上风险的患者 VTE， 动态评估患者的 VTE 风险及出血风险， 选择 1 种机械和/ 或 1 种药物预防措施， 并及时调整预防策略43。 一般手术患者建议预防 714 d 或直至出院， 对胃恶性肿瘤 VTE 高危患者， 推荐使用低分子肝素预防 4 周。建建议议: : 术术前前使使用用 C Ca ap pr ri in ni i 量量表表进进行行 D DV VT T 风风险险评评估估并并采采取取相相应应的的预预防防措措施施; ; 患患者者术术后后应应早早期期下下床床活活动动, ,对对 C Ca ap pr ri in ni i 评评分分低低危危及及以以上上风
26、风险险的的患患者者, , 通通过过术术后后凝凝血血指指标标检检测测综综合合评评估估血血栓栓风风险险, , 个个体体化化应应用用机机械械性性和和/ 或或药药物物性性抗抗凝凝治治疗疗措措施施 ( (证证据据等等级级: : 高高; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。12 术后疼痛及止吐管理术后疼痛管理对患者康复及早期出院至关重要。建议尽量避免使用阿片类药物以减少恶心、 呕吐、 呼中国加速康复外科临床实践指南 （2021) （四)Vol. 12 No. 5 655 吸抑制和肠梗阻等不良反应。 联合应用乙酰氨基酚和非甾体抗炎药 （ nonsteroidal anti-inflamm
27、atory drugs，NSAIDs) 镇痛效果较好。 对于减重手术患者慎用NSAIDs， 其可增加溃疡的风险， 并可致吻合口愈合不良。 此外， 应注意对术后恶心、 呕吐的防治。 有研究表明昂丹司琼联合地塞米松可显著减少术后恶心、呕吐的风险。建建议议: : 采采用用多多模模式式镇镇痛痛, , 联联合合用用药药缓缓解解术术后后恶恶心心、 、 呕呕吐吐 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。13 术后应激性溃疡的预防手术应激状态下胃黏膜局部微循环障碍、 缺血、胆汁反流等可致屏障功能减低， 形成应激性溃疡。 胃手术后患者应定期检测血红蛋白及便隐
28、血， 维持内环境稳定。 早期进食有助于维持胃肠道黏膜完整性， 增强其屏障功能。 预防性应用抑酸药可显著降低应激性溃疡后消化道出血的发生率。 抑酸药主要包括质子泵抑制剂和 H2受体阻滞剂。 质子泵抑制剂更可稳定升高胃内 pH 值， 降低应激性溃疡相关出血风险， 优于H2受体阻滞剂。 对于胃手术后患者 （全胃切除术除外)， 推荐静脉输注标准剂量质子泵抑制剂， 每 12 小时 1 次， 至少连续 3 d。建建议议: : 术术后后定定期期检检测测血血红红蛋蛋白白及及便便隐隐血血, , 早早期期进进食食, , 对对于于胃胃手手术术后后患患者者 ( (全全胃胃切切除除术术除除外外) ), , 静静脉脉输输
29、注注标标准准剂剂量量质质子子泵泵抑抑制制剂剂, , 每每 1 12 2 h h 1 1 次次, , 至至少少连连续续3 3 d d ( (证证据据等等级级: : 高高; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。14 术后腹腔引流管和导尿管的管理全国性的调研显示仍有 68. 5%的胃外科医师常规预防性留置腹腔引流管44。 Meta 分析结果显示，不放置腹腔引流管并未增加手术相关并发症， 且缩短了住院时间45。 因此， 在确保手术质量的前提下，可不常规预防性留置腹腔引流管。行胸段硬膜外镇痛的患者术后第 1 天拔除导尿管能显著降低感染率。 无前列腺增生等排尿困难时， 可术后 12 d
30、 拔除导尿管。建建议议: : 在在确确保保手手术术质质量量的的前前提提下下, , 无无需需常常规规预预防防性性留留置置腹腹腔腔引引流流管管; ; 术术后后 1 1 2 2 d d 拔拔除除导导尿尿管管 ( (证证据据等等级级: : 高高; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。15 出院标准参见总论部分。建建议议: : 制制订订以以保保障障患患者者安安全全为为基基础础的的、 、 可可量量化化的的、 、 具具有有可可操操作作性性的的出出院院标标准准 ( (证证据据等等级级: : 低低; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。开展 ERAS 可减少胃手术患者围术
31、期并发症发生、 缩短住院时间、 降低医疗费用。 但由于胃手术本身的复杂性及患者个体的差异性， 实施 ERAS 过程中不可机械执行， 应结合患者自身实际情况， 在保障安全性的前提下， 综合评价并应用 ERAS 路径， 使ERAS 更为健康、 有序地开展。中国加速康复外科临床实践指南 (2021) (四) 编审委员会名单:总编审: 赵玉沛 (中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科)、 黄宇光 (中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科)审定专家:外科领域: 姜洪池 (哈尔滨医科大学附属第一医院外科)、秦新裕 (复旦大学附属中山医院普通外科)、 窦科峰 (空军军医大学西京医院
32、普通外科)、 张忠涛 (首都医科大学附属北京友谊医院普通外科)、 蔡秀军 (浙江大学医学院附属邵逸夫医院普通外科)、 季加孚 (北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤外科)、 田利国 ( 中国实用外科杂志 编辑部)麻醉领域: 熊利泽 (同济大学附属上海第四人民医院)、邓小明 (海军军医大学第一附属医院 (上海长海医院) 麻醉学部)、 米卫东 (解放军总医院第一医学中心麻醉科)、俞卫锋 (上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科)、 姚尚龙 (华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科)、薛张纲 (复旦大学附属中山医院麻醉科)、 马正良 (南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科)、 郭曲练 (中南大学湘雅医院麻醉科)、
33、彭云水 ( 中华麻醉学杂志 编辑部)执笔: 李子禹 (北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤外科)、 赵刚(上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科)、 曹晖 (上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科)、 刘凤林 (复旦大学附属中山医院普外科)、 臧潞 (上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科)、 陈凛 (中国人民解放军总医院普通外科)、 徐泽宽 (江苏省人民医院普通外科)、 顾小萍 (南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科)、 于泳浩 (天津大学总医院麻醉科)、 王月兰 (山东第一医科大学第一附属医院 (千佛山医院) 麻醉与围术期医学科)执笔统筹: 曹晖、 顾小萍执笔总统筹: 杨尹默 (北京大学第一医院普通外科)
34、、 王天龙 (首都医科大学宣武医院麻醉科)利益冲突: 所有作者均声明不存在利益冲突参 考 文 献1Holderbaum M， Casagrande DS， Sussenbach S， et al.协 和 医 学 杂 志656 September, 2021Effects of very low calorie diets on liver size and weight lossin the preoperative period of bariatric surgery： a systematicreview J. Surg Obe Relat Dis， 2018， 14： 237-244.
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